下肢主干血管損傷的顯微外科修復(fù)

1、下肢主干血管損傷的顯微外科修復(fù)         【摘要】  目的：報(bào)道下肢主干血管損傷顯微外科修復(fù)的臨床效果。方法：對(duì)不同的損傷血管類型進(jìn)行不同的顯微外科方法修復(fù)，其中血管直接端端吻合24例，大隱靜脈移植橋接修復(fù)12例，血管撕裂修補(bǔ)6例。 結(jié)果：42例全部成活，術(shù)后隨訪3個(gè)月2 a，所有肢體血供均良好，肢體功能恢復(fù)滿意。結(jié)論：應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復(fù)下肢主干血管損傷，效果良好。 【關(guān)鍵詞】  下肢；血管；損傷；顯微外科手術(shù)   下肢主干血管損傷比較多見，我們自1996年以來，收治

2、下肢主干血管損傷42例，應(yīng)用顯微外科技術(shù)進(jìn)行修復(fù)，效果滿意，報(bào)道如下。1  資料與方法1.1  臨床資料本組男30例，女12例，年齡16歲63歲。損傷原因：車禍傷16例，壓軋10例，鐵器傷10例，玻璃傷6例；損傷部位：股動(dòng)脈24例，腘動(dòng)脈18例。損傷類型：完全離斷26例，挫傷栓塞10例，撕裂傷6例。血管缺損情況：缺損10 cm以上3例，缺損8 cm10 cm的3例，缺損3 cm7 cm的10例，缺損2 cm以下的26例。受傷到手術(shù)時(shí)間4 h以內(nèi)的14例，5 h10 h的16例，11 h24 h的12例。合并傷：骨折21例，神經(jīng)損傷19例，休克20例。1.2  治療

3、方法 在有效抗休克治療下，手術(shù)探查，合并骨折的先行骨折固定，用5070無損傷縫線，針對(duì)不同的損傷類型進(jìn)行不同的方法修復(fù)。血管直接端端吻合24例，大隱靜脈移植橋接12例，其中移植橋接最長(zhǎng)12 cm，最短3 cm;撕裂修補(bǔ)6例，合并神經(jīng)損傷的同時(shí)行顯微外科修復(fù)。2  結(jié)果   本組42例全部存活，除3例傷口延期愈合外，其余均期愈合，術(shù)后隨訪3個(gè)月2 a，四肢血供良好，痛、溫、觸覺與健側(cè)相比基本正常，彩色多普勒血流檢測(cè)無明顯差異，肢體功能恢復(fù)滿意。3  討論3.1  下肢主要血管損傷診斷的特點(diǎn)及應(yīng)注意問題 肢體主要血管損傷后的“5

4、P”體征是肢體缺血的典型體征，是診斷下肢血管損傷的主要依據(jù)1。對(duì)開放性血管損傷往往有噴射狀大出血合并失血性休克，診斷并不困難。對(duì)不典型患者要注意以下幾點(diǎn)：結(jié)核病史，對(duì)血管損傷的可能性應(yīng)有足夠的認(rèn)識(shí)；在懷疑患者有血管損傷時(shí)要采取積極策略，不要僥幸或消極等待，應(yīng)手術(shù)探查。對(duì)閉合性損傷，如膝關(guān)節(jié)一過性脫位，股骨干下段及脛腓骨上端骨折，需要特別認(rèn)真檢查，密切觀察受傷部位及肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)改變，綜合分析作出判斷。3.2  關(guān)于下肢血管損傷重建時(shí)限的把握 下肢肌肉組織豐富，其缺血后肌肉組織實(shí)施放出的鉀離子、肌紅蛋白和肽類等有毒物質(zhì)積聚在組織液中。血管再通后，有毒物質(zhì)進(jìn)入全身可引起嚴(yán)重的

5、全身毒性反應(yīng)。血循環(huán)重建的時(shí)限，一般6 h8 h以內(nèi)屬安全期（隨季節(jié)等具體情況而異），隨著時(shí)間的延長(zhǎng)手術(shù)的成功率明顯下降，合并癥將明顯增加。         3.3  骨性支架的建立 重建骨架是整個(gè)手術(shù)中的重要環(huán)節(jié)之一，應(yīng)根據(jù)具體情況盡量采取創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、快捷骨折穩(wěn)定的方式來固定骨折。如傷情復(fù)雜、病情危重、骨質(zhì)缺損較多的情況下，也可暫時(shí)不固定，術(shù)后行骨骼牽引，待病情穩(wěn)定后再行期手術(shù)。3.4  正確掌握血管在低張力下吻合的原則  血管損傷的修復(fù)原則是保證血管在低張力下吻合。

6、鏡下清創(chuàng)后血管缺損在2 cm以內(nèi)可行端端吻合；缺損超過3 cm者，要取自體靜脈游離移植；銳器傷血管破口小于周徑1/2者應(yīng)作修補(bǔ)，大于周徑1/2者或缺如超過3 cm者作血管移植修復(fù)；缺損在2 cm3 cm者根據(jù)術(shù)中吻合口張力情況而定。血管缺損較大而被迫行靜脈移植時(shí)，大隱靜脈是非常理想的切取材料2。移植的靜脈不論管腔內(nèi)有無靜脈瓣，均應(yīng)將血管倒置吻合。移植靜脈的長(zhǎng)度應(yīng)較動(dòng)脈缺損長(zhǎng)度略有增加，實(shí)踐證明，一般移植靜脈的長(zhǎng)度較缺損的動(dòng)脈長(zhǎng)度增加20%左右較為適宜。3.5  靜脈修復(fù)   在血管修補(bǔ)中臨床醫(yī)師常常認(rèn)為有淺靜脈回流，重視動(dòng)脈修復(fù)而忽略深靜脈的修補(bǔ)。早在1973年W

7、right就研究表明犬股靜脈結(jié)扎后，犬股動(dòng)脈的血流減少50%70%。Zamir等3發(fā)現(xiàn)髂靜脈等大靜脈修補(bǔ)與肢體功能的恢復(fù)呈正相關(guān)性。本組24例修補(bǔ)動(dòng)脈的同時(shí)修復(fù)了靜脈，避免了肢體血液回流不暢和血液淤積造成的供血下降、肌肉纖維化和易感染的問題，術(shù)后肢體沒有出現(xiàn)明顯腫脹，患者恢復(fù)較滿意。3.6  術(shù)后并發(fā)癥的防治及血循環(huán)的監(jiān)測(cè) 下肢血管損傷后往往因血容量不足引起休克，還可能出現(xiàn)因心、腎、腦等器官的缺血損傷引發(fā)的并發(fā)癥，應(yīng)積極對(duì)癥處理。骨筋膜室綜合征是另一種重要的并發(fā)癥，其發(fā)生原因主要是肢體缺血時(shí)間較長(zhǎng)而使肌肉腫脹，從而導(dǎo)致骨筋膜室綜合征。Luba4主張重建血循環(huán)超過6 h者，應(yīng)

8、同時(shí)作預(yù)防性筋膜切開減壓。超過24 h者應(yīng)根據(jù)情況清除部分或大部分小腿變性肌肉，以減少毒性產(chǎn)物的吸收。肢體缺血時(shí)間長(zhǎng)，一旦恢復(fù)血運(yùn)，常常發(fā)生再灌注損傷，導(dǎo)致大量酸性代謝產(chǎn)物進(jìn)入血循環(huán)，并發(fā)腎功能衰竭。故術(shù)中及術(shù)后可給予碳酸氫鈉中和酸性代謝產(chǎn)物，術(shù)中應(yīng)用甘露醇、地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍，可減輕肢體腫脹，利尿保腎，同時(shí)可有效防止再灌注損傷5?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1劉建寅，程緒西，高雁卿，等.四肢血管損傷13例治療分析J.中華顯微外科雜志，1996，19（1）：52.2張信英，邵振恒，于仲毓，等.血管移植治療四肢動(dòng)脈損傷J.中華顯微外科雜志，1991，14：104.3Zamir G, Berlatzky Y,Rivkind A,et al. Results of reconstruction in major pelvic and extremity venous injuriesJ.J Vasc Surg,1998,28(5):901.4Luba RM,Costello BG.The severely traumatized lo