雇主責(zé)任險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上雇主責(zé)任險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表一、 投保人及被保險(xiǎn)人基本資料1. 投保人名稱及地址：2. 被保險(xiǎn)人名稱及地址：3. 被保險(xiǎn)人所屬行業(yè)類別：（請(qǐng)打勾選擇；若為“其他”，請(qǐng)注明具體營業(yè)性質(zhì)）金融保險(xiǎn)業(yè) 郵政電信業(yè) 商務(wù)服務(wù)業(yè) 電子服務(wù)業(yè) 運(yùn)輸服務(wù)業(yè) 建筑、安裝及相關(guān)行業(yè)影音服務(wù)業(yè) 其他服務(wù)業(yè) 公共服務(wù)業(yè) 食品加工業(yè) 機(jī)械制造業(yè) 金屬及非金屬制造業(yè)普通制造業(yè) 農(nóng)林牧漁業(yè) 化工制造業(yè) 資源生產(chǎn)供應(yīng)業(yè) 石油化工加工業(yè)金屬冶煉及加工業(yè) 石油、天然氣及礦山開采業(yè) 公共服務(wù)業(yè) 其他： 4.雇員信息：（可另附表格補(bǔ)充信息）雇員工種分類工種名稱雇員人數(shù)預(yù)估工資員工中最高收入額ABC二、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估信息

2、1. 請(qǐng)說明和描述被保險(xiǎn)人的營業(yè)性質(zhì)、經(jīng)營范圍：（特別注明是否存在影響雇員安全生產(chǎn)或健康的特別危險(xiǎn)，如在工作程序中使用有公害的材料等）2. 是否與雇員簽訂了正式勞工合同？是/否 3. 是否在國內(nèi)其他地區(qū)或其他國家設(shè)有分支機(jī)構(gòu)、有業(yè)務(wù)工作？是/否如有，請(qǐng)具體說明：4. 雇員是否要經(jīng)常到外地出差？是/無如是，請(qǐng)?zhí)峁┻@些城市的名稱：5. 如在生產(chǎn)、經(jīng)營過程中存在可能造成雇員傷害的有害材料、污染等，是否已經(jīng)采用了相關(guān)保護(hù)措施，如防護(hù)服、防護(hù)設(shè)備？6. 是否在工序中使用可能造成切、夾、壓傷害的機(jī)器？有 /無如是，請(qǐng)說明對(duì)機(jī)器是否定期維護(hù)？是否有防護(hù)措施，如制定安全使用手冊(cè)、員工上崗培訓(xùn)等？7. 在生產(chǎn)、

3、經(jīng)營場所的應(yīng)急搶救措施，如有無醫(yī)務(wù)室？8. 生產(chǎn)、經(jīng)營場所附近有無醫(yī)療機(jī)構(gòu)、消防機(jī)構(gòu)？距離消防機(jī)構(gòu) 米；距離醫(yī)療機(jī)構(gòu) 米，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)是幾級(jí)？ 級(jí)9. 有無專門的安全管理機(jī)構(gòu)（或人員）？有/無（如有請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明機(jī)構(gòu)或人員的職責(zé)等）10. 是否曾經(jīng)買過此類保險(xiǎn)？如有，請(qǐng)告知： 保險(xiǎn)公司名稱 保險(xiǎn)期間（1） 年 月 日- 年 月 日（2） 年 月 日- 年 月 日（3） 年 月 日- 年 月 日是否向保險(xiǎn)人要求擴(kuò)展保險(xiǎn)責(zé)任？ 是/否如是，請(qǐng)說明擴(kuò)展保險(xiǎn)責(zé)任的條款名稱和保障內(nèi)容。11. 近三年來工傷事故發(fā)生情況：年度出險(xiǎn)次數(shù)主要出險(xiǎn)原因賠付金額個(gè)案最高金額個(gè)案最低金額年年年12.參加社會(huì)（醫(yī)療、工傷

4、）保險(xiǎn)情況：三、 投保需求1.保險(xiǎn)期間：自 年 月 日 時(shí)起至 年 月 日 時(shí)止2.賠償限額：2.1 保單賠償限額：項(xiàng)目幣種累計(jì)賠償限額（萬元）每次事故賠償限額（萬元）保單賠償限額2.2 每人賠償限額： 按工資投保（單位：月數(shù)/元）工種死亡傷殘誤工費(fèi)用意外醫(yī)療費(fèi)用工種A 個(gè)月工資 個(gè)月工資工種B 個(gè)月工資 個(gè)月工資工種C 個(gè)月工資 個(gè)月工資 按限額投保（單位：元） 工種幣種死亡傷殘誤工費(fèi)用意外醫(yī)療費(fèi)用工種A工種B工種C3.免賠額：每人每次事故免賠額 元或?qū)嶋H發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的 ，二者以高者為準(zhǔn)。4.費(fèi)率及保險(xiǎn)費(fèi)：按工資投保：工種費(fèi)率（）幣種保費(fèi)（元）工種A工種B工種C保費(fèi)合計(jì) 按限額投保：工種責(zé)任

5、費(fèi)率（）幣種保費(fèi)（元）工種A死亡/傷殘誤工/醫(yī)療工種B死亡/傷殘誤工/醫(yī)療工種C死亡/傷殘誤工/醫(yī)療保費(fèi)合計(jì) .5.若擴(kuò)展投保附加疾病醫(yī)藥保險(xiǎn)，請(qǐng)?zhí)顚懸韵滦畔ⅲ?.1 保單賠償限額：項(xiàng)目幣種累計(jì)賠償限額（萬元）每次事故賠償限額（萬元）保單賠償限額5.2指定醫(yī)院： 5.3 每人賠償限額、費(fèi)率、保險(xiǎn)費(fèi)及免賠額：工種責(zé)任類型幣種賠償限額（元/次）費(fèi)率（）保費(fèi)（元）免賠額工種A疾病醫(yī)藥費(fèi)其中:門診其中:住院門診次數(shù)工種B疾病醫(yī)藥費(fèi)其中:門診其中:住院門診次數(shù)工種C疾病醫(yī)藥費(fèi)其中:門診其中:住院門診次數(shù)保費(fèi)合計(jì)6. 保單保費(fèi)總計(jì)：大寫： （小寫： ）7.附加條款：8.備注：9.付費(fèi)日期： 投保人應(yīng)于 年 月 日（含）前支付全額保費(fèi)。10.爭議處理方式：訴訟仲裁 仲裁地：四、雇員清單投保本險(xiǎn)種時(shí)請(qǐng)務(wù)必提供員工清單，格式如下（請(qǐng)另附電子文檔清單）：姓名證件類型證件號(hào)碼工種保險(xiǎn)責(zé)任（主險(xiǎn)、附加險(xiǎn)）幣種限額/月數(shù)月工