第I部分家庭信息

1、第I部分：家庭信息 1. 家長(zhǎng)/監(jiān)護(hù)人姓名：_2. 地址：_3. 電話：_4. 社會(huì)安全號(hào)：_第II部分：自雇家庭成員信息（如果此人與上面所列并非同一人）1. 自雇家庭成員姓名：_ 2. 地址：_3. 電話：_4. 社會(huì)安全號(hào)：_第III部分：企業(yè)信息1. 企業(yè)名稱：_2. 企業(yè)地址：_3. 企業(yè)辦公電話：_4. Employer Identification Number (EIN) 也稱為聯(lián)邦識(shí)別代號(hào)（Federal Identification Number）：_5. 業(yè)務(wù)性質(zhì)：_6. Corporate Status of Business（請(qǐng)?jiān)谙旅孢x擇一項(xiàng)）： _Sole Propr

2、ietorship_Partnership _Corporation_S-Corporation7. 每周工作小時(shí)數(shù)：_（例如：30小時(shí)）如果您的工作時(shí)間并不固定，則請(qǐng)?zhí)顚懩恐茏钌俸妥疃喙ぷ鞫嗌賯€(gè)小時(shí)。例如，每周二十（20）到二十五（25）個(gè)小時(shí)。8. 每周工作的日子和時(shí)間：_ （例如：周一、周三和周五，上午9點(diǎn)至下午3點(diǎn)）如果您的工作時(shí)間并不固定，則請(qǐng)?zhí)顚懩赡茉谀男┤兆庸ぷ饕约懊刻炜赡艿墓ぷ鲿r(shí)間。9. 規(guī)定的企業(yè)文件（請(qǐng)從下面選擇一份文件，并附呈該文件的一份拷貝）：ð Doing Business As (DBA) Certificate（企業(yè)經(jīng)營(yíng)名稱（DBS）證書）ð

3、; Articles of Incorporation on file with the Secretary of the Commonwealth（在州務(wù)卿處備案的企業(yè)組織章程）ð Certificate of Registration issued by the Secretary of the Commonwealth（州務(wù)卿發(fā)給的注冊(cè)證書）ð Professional License（專業(yè)執(zhí)照）ð 其他企業(yè)成立證明文件（請(qǐng)說明）：第IV部分：每月自雇收入及支出請(qǐng)使用隨附的每月自雇收入明細(xì)表，申報(bào)您在過去三（3）個(gè)月中每個(gè)月的自雇收入及支出。請(qǐng)注意，有些業(yè)務(wù)

4、支出是可以從自雇收入中扣除的，有些是不可以的。在認(rèn)定您是否有資格領(lǐng)取補(bǔ)助時(shí)，某些業(yè)務(wù)支出，例如折舊、餐食和招待費(fèi)用，是不允許扣除的。允許扣除的業(yè)務(wù)支出舉例如下：§ 用于購(gòu)置業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)所需任何物品的款項(xiàng)，例如原料和用品、廣告費(fèi)用、維修、法律及專業(yè)服務(wù)；§ 在雇員薪資、雇員薪資稅以及任何雇員福利計(jì)劃（即員工的健康保險(xiǎn)或退休計(jì)劃）項(xiàng)下支付的款項(xiàng)；§ 用于購(gòu)置設(shè)備、機(jī)械和其他固定資產(chǎn)及耐用品（即業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)中使用的，預(yù)計(jì)將長(zhǎng)時(shí)間使用的物品，例如廂式送貨車、辦公樓等）的款項(xiàng)；§ 為擁有或租用商用地產(chǎn)而支付的款項(xiàng)（例如：辦公樓、辦公場(chǎng)所、車間或其他經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的每月貸款還款或

5、租金）；§ 為業(yè)務(wù)保險(xiǎn)而支付的款項(xiàng)（如果使用自己的住宅作為經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所，僅可扣除為商用地產(chǎn)保險(xiǎn)支付的款項(xiàng)，不可扣除為房主保險(xiǎn)或房客保險(xiǎn)支付的款項(xiàng)）； § 如果使用住宅作為經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所，僅可扣除住宅費(fèi)用與業(yè)務(wù)有關(guān)的部分（例如：專門的業(yè)務(wù)電話線路費(fèi)用和任何其他可歸入業(yè)務(wù)項(xiàng)下的公用事業(yè)服務(wù)費(fèi)用增加部分）；§ 如果將個(gè)人的轎車或卡車用于經(jīng)營(yíng)用途，僅可扣除車輛費(fèi)用中與業(yè)務(wù)有關(guān)的部分；以及 § 業(yè)務(wù)開展地點(diǎn)之間的公里費(fèi)，但不包括從家中前往第一個(gè)業(yè)務(wù)開展地點(diǎn)以及從最后一個(gè)業(yè)務(wù)開展地點(diǎn)至家中的公里費(fèi)。不允許列入扣除范圍的業(yè)務(wù)開支舉例如下： § 個(gè)人開支，例如健康保費(fèi)、

6、壽險(xiǎn)保費(fèi)或退休福利金；§ 為凈收入繳納的稅項(xiàng)，例如社會(huì)安全稅、聯(lián)邦及州稅；§ 住宅每月的貸款還款或租金；§ 折舊；以及 § 以往月份/年份的業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)虧損。8Simplified Chinese - 5/22/14每月自雇收入明細(xì)表家長(zhǎng)/監(jiān)護(hù)人姓名：收入列入本明細(xì)表的自雇家庭成員姓名（如果與上面所列并非同一人）： 月份和年份：_ （例如， 2007年1月）A. 每月收款或銷售毛額（包括所有小費(fèi)）美元_每月業(yè)務(wù)支出1. Cost of goods sold$8. Interest paid on mortgage owed banks$2. Advertis

7、ing$9. Other interest payment(specify)$3. Automobile Expenses:$10. Legal and Professional Services $3a. Gas$11. Office Expenses $3b. Insurance$12. Pension or Profit-Sharing Plan$3c. Maintenance$13. Rent for Leased Vehicles, Machinery, or Equipment $3d. Registration$ 14. Rent for Other Business Prope

8、rty (e.g. office space)$4. Commissions and Fees$16. Supplies$5. Contract Labor$17. Taxes and Licenses$6. Employee Benefit Programs (e.g., health, accident, life insurance and dependent care assistance program)$18. Utilities$19. Employee Wages and Salaries$7. Insurance (e.g. commercial liability, fir

9、e insurance, etc.)$ Monthly Business Expenses 1. 售出貨物成本美元8. 銀行房貸利息支出美元2. 廣告美元9. 其他利息支出（請(qǐng)說明）美元3. 汽車費(fèi)用：美元10. 法律及專業(yè)服務(wù)美元3a. 汽油美元11. 辦公費(fèi)用美元3b. 保險(xiǎn)美元12. 養(yǎng)老金或利潤(rùn)分享計(jì)劃美元3c. 保養(yǎng)美元13. 車輛、機(jī)械或設(shè)備的租賃租金美元3d. 登記美元 14. 其他業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)用途地產(chǎn)的租金（例如辦公場(chǎng)所）美元4. 傭金和服務(wù)費(fèi)美元16. 用品美元5. 合同工美元17. 稅項(xiàng)及許可費(fèi)美元6. 雇員福利計(jì)劃（例如：健康保險(xiǎn)、意外保險(xiǎn)、壽險(xiǎn)和被撫養(yǎng)人托護(hù)計(jì)劃）美元18.

10、 公用事業(yè)服務(wù)美元19. 雇員薪資美元7. 保險(xiǎn)（例如：商業(yè)責(zé)任險(xiǎn)、火災(zāi)險(xiǎn)等）美元B. 每月業(yè)務(wù)支出合計(jì)B. Total Monthly Business Expenses （第1項(xiàng)至第19項(xiàng)之和）美元_C. 每月凈業(yè)務(wù)收入C. Net Monthly Business Income （B項(xiàng)減A項(xiàng)之差） 美元_家長(zhǎng)/監(jiān)護(hù)人姓名：收入列入本明細(xì)表的自雇家庭成員姓名（如果與上面所列并非同一人）： 月份和年份：_ （例如， 2007年1月）A. 每月收款或銷售毛額（包括所有小費(fèi)）美元_每月業(yè)務(wù)支出1. Cost of goods sold$8. Interest paid on mortgage o

11、wed banks$2. Advertising$9. Other interest payment(specify)$3. Automobile Expenses:$10. Legal and Professional Services $3a. Gas$11. Office Expenses $3b. Insurance$12. Pension or Profit-Sharing Plan$3c. Maintenance$13. Rent for Leased Vehicles, Machinery, or Equipment $3d. Registration$ 14. Rent for

12、 Other Business Property (e.g. office space)$4. Commissions and Fees$16. Supplies$5. Contract Labor$17. Taxes and Licenses$6. Employee Benefit Programs (e.g., health, accident, life insurance and dependent care assistance program)$18. Utilities$19. Employee Wages and Salaries$7. Insurance (e.g. comm

13、ercial liability, fire insurance, etc.)$ Monthly Business Expenses 1. 售出貨物成本美元8. 銀行房貸利息支出美元2. 廣告美元9. 其他利息支出（請(qǐng)說明）美元3. 汽車費(fèi)用：美元10. 法律及專業(yè)服務(wù)美元3a. 汽油美元11. 辦公費(fèi)用美元3b. 保險(xiǎn)美元12. 養(yǎng)老金或利潤(rùn)分享計(jì)劃美元3c. 保養(yǎng)美元13. 車輛、機(jī)械或設(shè)備的租賃租金美元3d. 登記美元 14. 其他業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)用途地產(chǎn)的租金（例如辦公場(chǎng)所）美元4. 傭金和服務(wù)費(fèi)美元16. 用品美元5. 合同工美元17. 稅項(xiàng)及許可費(fèi)美元6. 雇員福利計(jì)劃（例如：健康保險(xiǎn)、意

14、外保險(xiǎn)、壽險(xiǎn)和被撫養(yǎng)人托護(hù)計(jì)劃）美元18. 公用事業(yè)服務(wù)美元19. 雇員薪資美元7. 保險(xiǎn)（例如：商業(yè)責(zé)任險(xiǎn)、火災(zāi)險(xiǎn)等）美元B. 每月業(yè)務(wù)支出合計(jì)B. Total Monthly Business Expenses （第1項(xiàng)至第19項(xiàng)之和）美元_C. 每月凈業(yè)務(wù)收入C. Net Monthly Business Income （B項(xiàng)減A項(xiàng)之差） 美元_家長(zhǎng)/監(jiān)護(hù)人姓名：收入列入本明細(xì)表的自雇家庭成員姓名（如果與上面所列并非同一人）： 月份和年份：_ （例如， 2007年1月）A. 每月收款或銷售毛額（包括所有小費(fèi)）美元_每月業(yè)務(wù)支出1. Cost of goods sold$8. Intere

15、st paid on mortgage owed banks$2. Advertising$9. Other interest payment(specify)$3. Automobile Expenses:$10. Legal and Professional Services $3a. Gas$11. Office Expenses $3b. Insurance$12. Pension or Profit-Sharing Plan$3c. Maintenance$13. Rent for Leased Vehicles, Machinery, or Equipment $3d. Regis

16、tration$ 14. Rent for Other Business Property (e.g. office space)$4. Commissions and Fees$16. Supplies$5. Contract Labor$17. Taxes and Licenses$6. Employee Benefit Programs (e.g., health, accident, life insurance and dependent care assistance program)$18. Utilities$19. Employee Wages and Salaries$7.

17、 Insurance (e.g. commercial liability, fire insurance, etc.)$ Monthly Business Expenses 1. 售出貨物成本美元8. 銀行房貸利息支出美元2. 廣告美元9. 其他利息支出（請(qǐng)說明）美元3. 汽車費(fèi)用：美元10. 法律及專業(yè)服務(wù)美元3a. 汽油美元11. 辦公費(fèi)用美元3b. 保險(xiǎn)美元12. 養(yǎng)老金或利潤(rùn)分享計(jì)劃美元3c. 保養(yǎng)美元13. 車輛、機(jī)械或設(shè)備的租賃租金美元3d. 登記美元 14. 其他業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)用途地產(chǎn)的租金（例如辦公場(chǎng)所）美元4. 傭金和服務(wù)費(fèi)美元16. 用品美元5. 合同工美元17. 稅項(xiàng)及許可費(fèi)

18、美元6. 雇員福利計(jì)劃（例如：健康保險(xiǎn)、意外保險(xiǎn)、壽險(xiǎn)和被撫養(yǎng)人托護(hù)計(jì)劃）美元18. 公用事業(yè)服務(wù)美元19. 雇員薪資美元7. 保險(xiǎn)（例如：商業(yè)責(zé)任險(xiǎn)、火災(zāi)險(xiǎn)等）美元B. 每月業(yè)務(wù)支出合計(jì)B. Total Monthly Business Expenses （第1項(xiàng)至第19項(xiàng)之和）美元_C. 每月凈業(yè)務(wù)收入C. Net Monthly Business Income （B項(xiàng)減A項(xiàng)之差） 美元_第V部分：保證本人保證，本人有本表格內(nèi)所申報(bào)全部收入和支出的收據(jù)或其他憑證。本人同意在接到要求后，向EEC、Child Care Resource and Referral Agency（托兒資源匯集與介紹機(jī)構(gòu)，簡(jiǎn)稱CCR&R）或簽約的兒童托護(hù)服務(wù)提供機(jī)構(gòu)提供前述收據(jù)或其他文件的拷貝。 本人保證就本人所知及所信，在本表格內(nèi)所填寫的信息是真實(shí)和準(zhǔn)確的。本人理解，如果本人在申請(qǐng)EEC補(bǔ)助時(shí)提供虛假