保健食品生產(chǎn)許可證申請書

1、 保健食品生產(chǎn)許可證申請書 申請單位: (公 章)地 址：聯(lián) 系 電 話：申請日期：甘肅省食品藥品監(jiān)督管理局制申請單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)單位地址郵政編碼負(fù) 責(zé) 人法人代表聯(lián)系人聯(lián)系電話職工人數(shù)管理人員數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)車間面積凈化面積凈化級別固定資產(chǎn)（萬元）原許可證號申請許可項目：申報材料及保密要求：編 號 材 料 名 稱 頁 數(shù) 產(chǎn)品名稱、批準(zhǔn)文號及保健功能：公示情況公示時間公示形式公示結(jié)果自 年 月 日至 年 月 日發(fā)證部門審批意見審查意見經(jīng)辦人： 年 月 日審核意見處室負(fù)責(zé)人： 年 月 日審批意見主管局長 ： 年 月 日局長： 年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)核準(zhǔn)許可項目： 發(fā)證機(jī)關(guān)（章） 年 月 日保健食品生產(chǎn)許可

2、證編號：有效期限：至 年 月 日備注：保健食品生產(chǎn)許可證申請書填寫說明1、 本書由申請者填寫后交省食品藥品監(jiān)督管理局。2、本書填寫要求簡練、清楚、不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。3、“申請許可項目”填寫申請生產(chǎn)的范圍和種類。4、呈報申請書時，具有自主生產(chǎn)條件的，須提交下列材料：（1）營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件；新開辦企業(yè)提供法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人資格證明復(fù)印件（董事會決議或任命文件）、身份證復(fù)印件以及工商行政部門出具的預(yù)先核準(zhǔn)證明復(fù)印件 （2）生產(chǎn)場所、場地證明文件（房屋/土地產(chǎn)權(quán)證明，如租賃的并要提供租賃協(xié)議）及生產(chǎn)場所平面圖復(fù)印件 （3）擬生產(chǎn)品種目錄及其保健食品產(chǎn)品注冊

3、證復(fù)印件（含附件）、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)簽說明書樣稿 （4）擬生產(chǎn)劑型及品種的配方、生產(chǎn)工藝流程圖及說明 （5）衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施、主要生產(chǎn)設(shè)備及性能資料 （6）實驗室設(shè)置情況（檢驗儀器清單）及可檢驗項目說明 （7）生產(chǎn)管理、衛(wèi)生管理及質(zhì)量管理制度目錄（8）申請單位保健食品GMP審查合格證明（9）從業(yè)人員名單 （10）原、輔料和包裝材料名稱、產(chǎn)地登記目錄及衛(wèi)生安全證明材料 （11）申報人不是法定代表人或負(fù)責(zé)人本人，應(yīng)當(dāng)提交企業(yè)授權(quán)委托書原件和復(fù)印件各一份 （12）申請人對其申報資料真實性負(fù)責(zé)的聲明，包括對申報資料作出如有虛假承擔(dān)法律責(zé)任的承諾（13）食品藥品監(jiān)督管理部門認(rèn)為有必要提供的其他材料。委托生產(chǎn)的，

4、需提交如下資料：（1）委托方營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（2）申報人不是法定代表人本人，應(yīng)當(dāng)提交法人授權(quán)委托書及申報人身份證復(fù)印件（3）委托方生產(chǎn)經(jīng)營場所的使用證明復(fù)印件（房屋/土地產(chǎn)權(quán)證明或者租賃協(xié)議），委托方與產(chǎn)品經(jīng)營相適應(yīng)的倉儲條件說明（4）委托方組織架構(gòu)圖、人員一覽表、人員培訓(xùn)及體檢合格證明（5）委托方產(chǎn)品生產(chǎn)跟蹤、驗收交接、檢驗、入庫、出庫、銷售、召回、投訴處理等質(zhì)量管理制度（6）擬委托生產(chǎn)保健食品的批準(zhǔn)證明文件（含附件）、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)復(fù)印件及標(biāo)簽說明書樣稿（應(yīng)標(biāo)明委托生產(chǎn)雙方名稱、地址以及保健食品生產(chǎn)或衛(wèi)生許可證號）（7）擬委托生產(chǎn)保健食品的產(chǎn)品配方、生產(chǎn)工藝流程圖及生產(chǎn)工藝說明（8）委托加工合同書（合同條款中須明確委托方為第一質(zhì)量責(zé)任人，并就原輔料的購進(jìn)、驗收、檢驗、貯存、使用以及成品出廠檢驗的責(zé)任做出明確規(guī)定）；（9）受委托方的保健食品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)（衛(wèi)生）許可證、保健食品GMP證書、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 （10）申請人對其申報