先天性心臟病

1、先天性心臟病單一心室循環(huán)的先天性心臟病於週術(shù)期的照顧黃書(shū)健 吳恩婷 柯文哲 張重義 臺(tái)大醫(yī)院心臟外科加護(hù)病房前言單一心室循環(huán)的先天性心臟病患者常伴隨心室功能不佳，理由包括：出生的肺循環(huán)和體循環(huán)是平行(parallel)的循環(huán)，造成肺循環(huán)血流量過(guò)大及單一心室容積負(fù)荷過(guò)大，明顯的心房室瓣逆流，心室形狀改變，及舒張功能失調(diào)等，這些皆會(huì)造成長(zhǎng)期的心室功能不佳，造成術(shù)前或術(shù)後的死亡率及合併癥增加。所以我們將討論於階段性手術(shù)的早期心室失調(diào)的病態(tài)生理學(xué)及週術(shù)期照護(hù)的方針。一、 新生兒的初期階段性手術(shù)在新生兒期單一心室的病童通常需要初期階段性手術(shù)，重建主動(dòng)脈以增加全身循環(huán)量，或是接分流管以增加肺部循環(huán)量，後者

2、在術(shù)前即有心室功能失調(diào)的機(jī)率較少。但在左心室發(fā)育不良癥候群的病患，在術(shù)前常伴隨右心室功能失調(diào)，此種狀況常和術(shù)後的死亡率有關(guān)，術(shù)前的右心室功能是預(yù)測(cè)存活到18個(gè)月的最佳指標(biāo)。此外，右心室功能不佳的新生兒，早期死亡的機(jī)會(huì)是心室功能正常的病患的2倍。至於左心室發(fā)育不良癥候群病患，右心室功能不佳的原因，包括：肺循環(huán)過(guò)多血量造成右心室容積負(fù)荷，三尖瓣逆流，冠狀動(dòng)脈血流不足及代謝性酸中毒等。當(dāng)肺血管阻力開(kāi)始下降，到肺部的血流量會(huì)大增，導(dǎo)致體循環(huán)灌流不足和代謝性酸中毒。此時(shí)，舒張期的體循環(huán)血流會(huì)”溢流”(runoff)到肺循環(huán)去，可能會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈灌流壓不足及心肌缺血。接著，此時(shí)不當(dāng)?shù)氖褂脧?qiáng)心劑會(huì)導(dǎo)致心跳加

3、快，心肌加速消耗氧氣，如此更惡化心肌的缺血狀態(tài)。以上的情形在術(shù)前及術(shù)後皆可見(jiàn)到，所以週術(shù)期照顧的重要原則，就是要1. 限制肺血流量，2.降低體循環(huán)阻力以增加全身循環(huán)，3.改善冠狀動(dòng)脈的灌流，4.妥善使用強(qiáng)心劑及使用機(jī)械性支持。(一) 限制肺循環(huán)量肺血管對(duì)酸中毒及缺氧很敏感，以上狀況會(huì)導(dǎo)致肺血管收縮，然後阻力上升。肺血管阻力上升後，血流量會(huì)降低，如此就改善了肺循環(huán)和體循環(huán)的比例。在已插管的病人，允許性的低換氣策略來(lái)達(dá)到二氧化碳分壓40-50 mmHg可以增加肺循環(huán)阻力。至於以低氧濃度的混合氣體(加氮?dú)?來(lái)達(dá)到肺泡缺氧的方法也曾報(bào)告過(guò)，但仍有爭(zhēng)議性。外接的吸入性3%的二氧化碳，以達(dá)到輕度呼吸性酸中

4、毒的方法也有人使用；此方法可減少肺循環(huán)對(duì)體循環(huán)的比值，降低動(dòng)脈血和混合靜脈血的氧氣濃度，並可提升平均動(dòng)脈壓，改善腦部血液含氧量。不過(guò)，最好的原則應(yīng)是在肺循環(huán)量過(guò)多，全身循環(huán)下降及心室功能失調(diào)這些不利因素發(fā)生前，儘早進(jìn)行Norwood型術(shù)式。(二) 增加全身循環(huán)量Hoffman等人發(fā)現(xiàn)體循環(huán)阻力偏高是單一心室循環(huán)，第一階段性術(shù)後心血管衰竭的危險(xiǎn)因子。血液中鹼基缺乏和乳酸上升可幫助判斷無(wú)氧代謝正在進(jìn)行，找出高危險(xiǎn)的病人群，但這些參數(shù)無(wú)法準(zhǔn)確偵測(cè)到全身循環(huán)阻力偏高的情況。此時(shí)，測(cè)量混合靜脈氧氣濃度(mixed venous oxygenation saturation)，可在心臟極度衰竭前偵測(cè)出全身

5、循環(huán)阻力增加及低心輸出量。持續(xù)監(jiān)測(cè)混合靜脈血氧濃度，使用phenoxybenzamine(一種接受器的阻斷劑)，可在Norwood術(shù)式後的病人降低突然休克的機(jī)率及提升存活率。另外很重要的一點(diǎn)，必須排除術(shù)後是否仍有殘留的構(gòu)造缺陷，尤其是Norwood術(shù)後新主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓是否阻塞，所以要先做心臟超音波或是心導(dǎo)管，以排除此疑慮。倘若沒(méi)有此方面的問(wèn)題而病人的低輸出量狀態(tài)仍持續(xù)的話，此時(shí)就必須考慮使用藥物來(lái)支持心臟。Milrinone 是一種 phosphodiesterase 的抑制劑，有強(qiáng)心、改善舒張 (lusitrophy)、及血管擴(kuò)張的功能。術(shù)後使用 milrinone 可以降低肺部及體循環(huán)阻

6、力，增加心輸出量，並降低心室填充壓。大型隨機(jī)的臨床試驗(yàn)，證實(shí)milrinone可減少術(shù)後的低輸出量癥候群。但是，對(duì)於單一心室病患在週術(shù)期的心室功能失調(diào)，並沒(méi)有系統(tǒng)性的臨床試驗(yàn)，證實(shí)milrinone的效果。(三) 改善冠狀動(dòng)脈灌流單心室循環(huán)的新生兒受全身到肺部分流術(shù)(如BT分流術(shù)，中央分流術(shù))後可能會(huì)有舒張期血液溢流到肺動(dòng)脈，導(dǎo)致冠狀動(dòng)派灌流壓降低，以致心肌缺血，心室功能失調(diào)及休克。接受Norwood術(shù)式，術(shù)後有¼ 的病人是因?yàn)檫@樣的原因而死亡。維持冠狀動(dòng)脈灌流的策略，包括維持足夠的血色素，及使用強(qiáng)心劑來(lái)維持舒張壓高過(guò) 25mmHg。另一個(gè)方法是將體動(dòng)脈到肺循環(huán)的分流血管改成由右心室

7、放置人工血管接到肺動(dòng)脈(RV-PA conduit)，如此術(shù)後舒張期的血壓較高，肺循環(huán)和體循環(huán)比值降低，所以術(shù)後的最初期病程較穩(wěn)定。此外，和傳統(tǒng)Norwood術(shù)式(B-T shunt)比較起來(lái)，接受RV-PA conduit的病人的階段間 (interstage)的死亡率似乎較低，然而，長(zhǎng)期而言，新生兒期即接受右心室切開(kāi)，放置人工血管，是否對(duì)心室功能有影響或是造成心律不整，則是未解的問(wèn)題。(四) 使用藥物治療心衰竭於單一心室循環(huán)病人使用強(qiáng)心劑，考量上和雙心室循環(huán)不同，理想的強(qiáng)心劑除了要增加心輸出量，還要避免造成肺循環(huán)量增加，避免心跳過(guò)度加快，並改善氧氣輸出量。Riordan等人以左心室發(fā)育不良

8、癥候群的豬進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，使用epinephrine，dopamine及dobutamine持續(xù)靜注，並測(cè)量肺血流量及體循環(huán)血流量，及氧氣輸送量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有0.1mcg/kg/min的epinephrine可減少肺循環(huán)/體循環(huán)比值，並改進(jìn)氧氣輸送量。Reddy等人則是評(píng)估體外心肺循環(huán)前後，使用Epinephrine，Sodium Bicarbonate及Calcium Carbonate的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些都會(huì)增加全身循環(huán)且會(huì)降低肺循環(huán)/體循環(huán)比值，此外也發(fā)現(xiàn)，持續(xù)靜注低劑量epinephrine是有幫助的，但是，單一的大劑量注射可能是有害的。所以，左心室發(fā)育不良癥後群的新生兒，週術(shù)期若會(huì)併發(fā)心室

9、功能失調(diào)時(shí)，使用低劑量epinephrine及中低劑量的milrinone是合理的，但是，仍需依個(gè)別病況來(lái)做劑量的調(diào)整。Shore等人發(fā)現(xiàn)在一群開(kāi)心手術(shù)術(shù)後需要高強(qiáng)心劑的病嬰，使用類(lèi)固醇後，可以降低epinephrine的需求量，降低強(qiáng)心劑使用量及心搏數(shù)，而且平均動(dòng)脈血壓會(huì)上升。不過(guò)目前尚未有前瞻性的臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)類(lèi)固醇的效用。(五) 使用機(jī)械性支持在藥物支持療法效果不彰時(shí)，必須考慮使用機(jī)械性支持。機(jī)械性支持可用於術(shù)前及術(shù)後；早期的報(bào)告認(rèn)為單一心室循環(huán)是使用機(jī)械性支持的死亡危險(xiǎn)因子，但最近則發(fā)現(xiàn)此種狀況的存活率已改善，即使是左心室發(fā)育不良癥候群，不管術(shù)前、術(shù)中、術(shù)後的低心輸出量癥候群或心臟停止

10、均可使用ECMO來(lái)渡過(guò)難關(guān)。Ungerleider等人則是在Norwood手術(shù)後例行裝置心室循環(huán)輔助器(VAD)，這些病人的血行動(dòng)力學(xué)都很穩(wěn)定，且神經(jīng)學(xué)後遺癥甚低。二、雙方向性上腔靜脈肺動(dòng)脈吻合術(shù)(Bidiretional cavopulmonary anastomosis, bidirectional Glenn shunt, BDG)經(jīng)過(guò)第一階段手術(shù)後，這些單一心室循環(huán)的病人常有進(jìn)行性的心衰竭。這些病人的心室容積負(fù)荷太大，逐漸擴(kuò)張導(dǎo)致房室瓣逆流，此外，擴(kuò)大的心房心室，會(huì)引發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌的一連串不良效應(yīng)。在完全的Fontan循環(huán)前，先施行Glenn術(shù)式，可幫助保存心室功能，降低心室大小，並增加

11、心室重量對(duì)容積的比值，此種效果在年紀(jì)小的嬰幼兒較明顯，在超過(guò)3歲的病童，則效果有限。此外，BDG的”減容”效果不一定會(huì)持續(xù)，有人報(bào)告開(kāi)完刀6-9個(gè)月後，舒張末期的容積，重量及心室輸出量，向心移動(dòng)量(centroid motion )，並沒(méi)有改變。如果比較直接進(jìn)行全靜脈肺動(dòng)脈吻合術(shù)(TCPC)和先進(jìn)行BDG再進(jìn)行到Fontan循環(huán)的病人，則發(fā)現(xiàn)階段性手術(shù)的病人心室收縮力及效能都比較好。有關(guān)週術(shù)期照顧的臨床資料並不多，最近有人報(bào)告術(shù)後二氧化碳分壓45-55mmHg造成的輕度呼吸性酸中毒可導(dǎo)致心輸出量增加，心肌耗氧減少及血氧濃度改善。此時(shí)的心輸出量增加是因?yàn)槿硌茏枇档退斐?，而非因?yàn)檫x擇性的腦

12、血管擴(kuò)張的效果。在BDG後心衰竭，用藥物治療的報(bào)告並不多。許多強(qiáng)心劑，例如Catecholamine類(lèi)，會(huì)刺激肺部的-adrenergic接受器，增加肺血管阻力，這可能會(huì)造成肺壓力上升，和術(shù)後的合併癥及死亡率有關(guān)。Milrinone有血管舒張、增加收縮力及改善舒張(lusitropy)的效果，可能對(duì)BDG循環(huán)有益，然而對(duì)存活率是否有幫助則未知。機(jī)械性輔助也用於BDG後極度心衰竭，但存活率比其他先天性心臟病差。三、Fontan循環(huán)單一心室循環(huán)的病患最終將進(jìn)行到完成Fontan循環(huán)。這些病人有很高的機(jī)率合併心肌功能失調(diào)，原因包括長(zhǎng)年的容積及壓力負(fù)荷過(guò)大、慢性缺氧、心壁壓力(wall stress)

13、增加及肥厚，及心肌細(xì)胞排列紊亂、膠質(zhì)增加等。在BDG術(shù)後，心室重量和容積比值 (ventricular mass and volume)增加，會(huì)導(dǎo)致心室變硬及舒張功能失調(diào)。在Fontan術(shù)後，心室放鬆時(shí)間減少可用來(lái)預(yù)測(cè)術(shù)後住院時(shí)間的長(zhǎng)短。此外，若此單一心室是左心室，則它的形狀會(huì)隨著時(shí)間由橢圓球形變成球形，另外Fontan 術(shù)後，通常病人心臟的後負(fù)荷增加，前負(fù)荷減少，接著功能就愈來(lái)愈差。在雙心室循環(huán)的正常心臟，左右心室在有共同的表層心肌包覆，如此兩心室間有交互作用，可加強(qiáng)心臟的功能，此時(shí)，右心室的功大部分是由左心室收縮產(chǎn)生的，但在單一心室的狀況，就沒(méi)有此種加強(qiáng)效果了。在左心室發(fā)育不良的病人，不正

14、常的左心室構(gòu)造會(huì)導(dǎo)致右心室局部收縮 (regional wall motion and strain)的異常，此外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明Fontan術(shù)後，心肌收縮末期彈性( end-systolic elastance )變差，但動(dòng)脈的彈性卻增加，如此心室血管配合度 (ventriculoarterial coupling) 是變差的。此外，收縮時(shí)耗能不變的狀況下所做的射出功 (stroke work) 減少所以效能變差。這應(yīng)該是 Fontan 術(shù)後心臟功能不如預(yù)期的原因。除了收縮的功率變差，其實(shí)舒張功能也會(huì)變差，這些都造成了術(shù)後長(zhǎng)期的心室順從性變差及心肌放鬆異常。目前Fontan手術(shù)的死亡率並不高，C

15、hildrens hospital of Philadelphia報(bào)告於1994年到1999年開(kāi)的Fontan手術(shù)，只有2個(gè)死亡。手術(shù)及周術(shù)期照顧策略改善了手術(shù)的成績(jī)，例如留下通孔(fenestration )及使用modified ultrafiltration，皆可減少死亡率。於Fontan循環(huán)後的心室功能不佳，要給予哪一種強(qiáng)心劑，目前並沒(méi)有定論。此時(shí)肺循環(huán)和體循環(huán)是”串聯(lián)”的狀態(tài)，增加肺阻力的藥物，可能對(duì)心輸出及氧氣輸送有不利的影響。Dopamine和Nitroprusside，分開(kāi)或合併使用，可增加心輸出量及降低肺血量阻力。於Fontan循環(huán)術(shù)後的心室失調(diào)，單獨(dú)使用Dopamine或或

16、合併milrinone，可能是不錯(cuò)的選擇，不過(guò)，這些藥物的選擇及合適的劑量必須依個(gè)別狀況而定。機(jī)械性支持也可用於Fontan循環(huán)失利的病人。此時(shí)使用ECMO的存活率於Fontan循環(huán)比BDG術(shù)後高。不過(guò)，照顧Fontan循環(huán)術(shù)後的心室失調(diào)，不是只有渡過(guò)週術(shù)期而已，還有長(zhǎng)期照顧的考量。成人心臟衰竭常用的-blocker及angiotensin converting enzyme(ACEI) 的抑制劑，也曾用於Fontan循環(huán)失利的病人。但有些報(bào)告則認(rèn)為於Fontan循環(huán)的病人使用ACEI對(duì)心輸出指數(shù)、舒張功能、運(yùn)動(dòng)能力或是自律神經(jīng)能力並無(wú)影響。此外，接受心房肺動(dòng)脈直接吻合(atriopulmon

17、ary Fontan) 後合併心衰竭的病人，改開(kāi)成lateral tunnel或是心外型Fontan後，有些心臟功能會(huì)改善，但有些病人仍需要心臟移植。四、新的治療策略隨著內(nèi)科及外科治療的進(jìn)步，這些單一心室的病人，漸漸可存活到青少年或成年，但他們也有很高的機(jī)率合併心衰竭。此時(shí)急性心衰竭是主要的死因。傳統(tǒng)的療法使用強(qiáng)心劑如dobutamine及milrinone，在成人心衰竭會(huì)增加死亡率。新型的藥物可能對(duì)單一心室的心衰竭有幫助。理想的療法應(yīng)該促進(jìn)靜脈、動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張，但不增加心跳、不引發(fā)心律不整、不增加心肌氧氣消耗量、提供神經(jīng)內(nèi)分泌的抑制效果、促進(jìn)利尿、利鈉，而幾乎沒(méi)有副作用。(一) Nes

18、iritide這是合成的人類(lèi)-type natriuretic peptide，它有改善舒張效果，促進(jìn)血管擴(kuò)張，改善利鈉作用，且抑制renin及angiotensin，在成人的急性心衰竭，它可快速改善癥狀，提升存活率，於小孩使用的經(jīng)驗(yàn)則很有限。(二) Levosimendan 此為一新的calcium sensitizer。在衰竭的心臟，鈣離子的調(diào)控是異常的，此時(shí)的胞內(nèi)鈣離子存留過(guò)渡期延長(zhǎng)，舒張無(wú)法回復(fù)低鈣離子濃度。而且心肌內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的鈣離子通道變少，心肌的收縮及放鬆則主要依靠鈣離子在胞質(zhì)和胞外液的流動(dòng)。傳統(tǒng)的強(qiáng)心劑會(huì)增加鈣離子濃度，但也會(huì)增加氧氣消耗，造成心肌舒張失調(diào)及心律不整。Levosimendan則是在不增加鈣離子濃度或氧消耗量下，增加收縮力及達(dá)到血管舒張的效果。此藥物在成人使用還算安全有效，而在一些擴(kuò)張性心肌病變合併重度心衰竭的病童有不錯(cuò)的效果。(三) 機(jī)械性支持於小病童，目前機(jī)械性支持被視為過(guò)渡到心肌功能恢復(fù)或是心臟移植的橋樑。於成人，此裝置已可做為心衰竭的最終治療，其效果優(yōu)於內(nèi)科療法，可改善癥狀及存活率。但於單