《免疫檢查點抑制劑相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的臨床診治建議》（2019）要點匯總

1、免疫檢查點抑制劑相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的臨床診治建議（2019）要點 免疫檢查點抑制劑（ICIs）是針對程序性死亡受體1（PD-1）抗體和細胞毒性T 淋巴細胞相關(guān)抗原4（CTLA-4） 抗體，針對免疫T細胞激活過程中的兩個關(guān)鍵通路：CTLA-4/B7-1/2和PD-1/對程序性死亡受體配體1（PD-L1），使腫瘤相關(guān)抗原無法啟動活化信號通路而對多種腫瘤有抑制作用。隨著此類藥物上市后應(yīng)用的擴展，藥物相關(guān)性不良反應(yīng)也見諸多報道。ICIs帶來的免疫治療特有的免疫相關(guān)不良反應(yīng)，稱為免疫相關(guān)的不良事件（irAEs）。1 神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生率關(guān)于ICIs的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率的報道相對較少。神經(jīng)系統(tǒng)的

2、irAEs多發(fā)生于患者ICIs治療的誘導(dǎo)階段，建議重點監(jiān)測前4個月內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)irAEs的發(fā)生?；谝陨涎芯拷Y(jié)果，神經(jīng)系統(tǒng)irAEs為ICIs常見（1%）的不良反應(yīng)，應(yīng)予以重視。2 ICIs的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)接受ICIs治療的患者科出現(xiàn)非特異的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括頭暈、頭痛、嗜睡、虛弱、精神萎靡、遲鈍等反應(yīng)，無局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征。2.1 垂體炎 垂體炎的臨床表現(xiàn)可引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，特別是頭痛、疲勞和虛弱。2.2 免疫介導(dǎo)腦炎ICIs所致的免疫介導(dǎo)腦炎具有癥狀的多樣性和非典型性，診斷較困難，目前已有報道多為病例報道。2.3 無菌性腦膜炎無菌性腦膜炎是一種罕見的副作用，在易普利姆單抗的應(yīng)用在曾有報道

3、，它通常在ICIs應(yīng)用后的第1周-第7周間發(fā)生。2.4 其他多發(fā)性硬化等炎性脫髓鞘疾病。3 ICIs的周圍神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)3.1 周圍神經(jīng)病 ICIs誘導(dǎo)的周圍神經(jīng)病發(fā)生在1%的患者當中，是一種罕見的并發(fā)癥。80%患者在第3個治療周期 出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)，主要包括感覺喪失、輕癱、虛弱、 感覺異常、麻木、吞咽困難等。3.2 重癥肌無力 目前普遍認為，ICIs可導(dǎo)致潛在的自身免疫系統(tǒng)紊亂，目前認為，易普利姆單抗可通過誘導(dǎo)T 細胞，介導(dǎo)產(chǎn)生乙酰膽堿受體抗體，以致重癥肌無力的發(fā)生或惡化。3.3 炎性肌病肌病似乎是抗PD-1/PD-L1最常見的神經(jīng)系統(tǒng)irAEs，而抗CTLA-4的發(fā)病率較低。4 ICIs

4、的神經(jīng)系統(tǒng)irAEs診斷及相應(yīng)處理ICIs的神經(jīng)系統(tǒng)irAEs的診斷流程見圖1。對于接受 ICIs治療后出現(xiàn)新發(fā)的中度至重度神經(jīng)系統(tǒng)體征或癥狀的患者，根據(jù)臨床表現(xiàn)，可完善頭MRI、腰穿腦脊液檢查、肌電圖檢查等，重點需排除其他原因，如血管病、進行性腫瘤疾?。X轉(zhuǎn)移、瘦素瘤病或脊髓壓迫）、感染、副腫瘤綜合征和毒性/代謝物因素的干擾后方可診斷ICIs的神經(jīng)系統(tǒng)irAEs。快速診斷和治療是至關(guān)重要的，因為神經(jīng)系統(tǒng)irAEs均可導(dǎo)致嚴重的后遺癥或死亡。4.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)ICIs的irAEs的診療流程4.1.1 腦炎4.1.2 腦膜炎4.1.3 橫貫性脊髓炎4.2 周圍神經(jīng)系統(tǒng)ICIs的irAEs的診療流程4.2.1 多發(fā)單神經(jīng)病4.2.2 格林巴利綜合征4.2.3 重癥肌無力4.2.4 肌炎5 ICIs的神經(jīng)系統(tǒng)irAEs的預(yù)后ICIs治療后，神經(jīng)系統(tǒng)irAEs一旦出現(xiàn)，如果治療不當，可能危及患者生命，早期識別、早期治療至關(guān)重要。ICIs的神經(jīng)