《國家基層糖尿病防治管理手冊（2019）》要點匯總

1、國家基層糖尿病防治管理手冊（2019）要點      糖尿病篩查一、高危人群定義 具有下列任何一個及以上的糖尿病危險因素者，可視為2型糖尿病高危人群： （1）年齡40歲；（2）有糖尿病前期糖耐量異常（IGT）、空腹血糖受損（IFG）或兩者同時存在史；（3）超重體重指數(shù)（BMI）24kg/m2或肥胖（BMI28kg/m2）和/或向心性肥胖（男性腰圍90cm，女性腰圍85cm）；（4）靜坐生活方式；（5）一級親屬中有2型糖尿病家族史；（6）有妊娠期糖尿病史的婦女；（7）高血壓收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg，或正在接受降壓治療；（8）血

2、脂異常高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） 0.91mmol/L和/或甘油三酯（TG）2.22mmol/L，或正在接受調(diào)脂治療；（9）動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患者；（10）有一過性類固醇糖尿病病史者；（11）多囊卵巢綜合征（PCOS）患者或伴有與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)（如黑棘皮征等）；（12）長期接受抗精神病藥物和/或抗抑郁藥物治療和他汀類藥物治療的患者。其中，糖尿病前期人群及向心性肥胖是2型糖尿病最重要的高危人群。 二、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）三、篩查指導(dǎo)糖尿病診斷一、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前我國糖尿病的診斷采用世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年標(biāo)準(zhǔn)，以靜脈血漿血糖為依

3、據(jù)，毛細(xì)血管血糖值僅作為參考?？崭寡獫{葡萄糖（FPG）或75gOGTT2h血漿葡萄糖（2hPG）值可單獨用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查。理想的調(diào)查是同時檢查FPG及2hPG。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）具有典型糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降）且隨機(jī)靜脈血漿葡萄糖11.1mmol/L或（2）空腹血漿血糖（FPG）7.0mmol/La或（3）口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2h血漿葡萄糖11.1mmol/La二、高血糖狀態(tài)分類（表1）三、分型 我國目前采用WHO（1999年）糖尿病病因?qū)W分型體系，根據(jù)病因?qū)W證據(jù)將糖尿病分4大類， 即1型糖尿?。ǚ置庖呓閷?dǎo)性和特發(fā)性）

4、、 2型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病。 血糖監(jiān)測一、毛細(xì)血管血糖檢測規(guī)范二、糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測三、自我血糖監(jiān)測方案（一）血糖監(jiān)測的頻率和時間點 血糖監(jiān)測的頻率和時間要根據(jù)患者病情的實際需要來決定。監(jiān)測的時間點包括餐前、餐后2h、睡前及夜間（一般為凌晨2：003：00）等。 （二）血糖監(jiān)測的治療原則糖尿病治療糖尿病治療的關(guān)鍵點：  行教育；勤監(jiān)測；管住嘴；邁開腿；藥莫忘?！拔羼{馬車”駕馭好。一、綜合控制目標(biāo)（表4）表4 中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo)（指標(biāo)/目標(biāo)值）血糖a（mmol/L） 空腹 / 4.47.0非空腹 / <10.0糖

5、化血紅蛋白（%）/ <7.0血壓（mmHg） / <130/80總膽固醇（mmol/L） / <4.5高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L） / 男性>1.0 ，女性>1.3 甘油三酯（mmol/L）<1.7低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L） / 未合并動脈粥樣硬化性心血管疾病<2.6， 合并動脈粥樣硬化性心血管疾病<1.8體重指數(shù)b（kg/m2） <24.0糖尿病的治療應(yīng)遵循綜合管理的原則，包括控制高血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖、高凝狀態(tài)等心血管多重危險因素，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行必要的藥物治療，以提高糖

6、尿病患者的生存質(zhì)量和延長預(yù)期壽命。根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等確定個體化的控制目標(biāo)。HbA1c分層目標(biāo)值建議見表5。表5 糖化血紅蛋白（HbA1c）分層目標(biāo)值建議 （HbA1c / 適用人群）<6.5% / 病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是無低血糖或其他不良反應(yīng) <7.0% / 大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者 <8.0% / 有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴(yán)重合并癥、糖尿病病程很長，盡管進(jìn)行了糖尿病自我管理教育、適當(dāng)?shù)?/p>

7、血糖監(jiān)測、接受有效劑量的多種降糖藥物包括胰島素治療，仍很難達(dá)到常規(guī)治療目標(biāo)的患者60歲以上患者合理的HbA1c目標(biāo)（%）：  (1)健康（合并較少的慢性疾病，完整的認(rèn)知和功能狀態(tài)）<7.5；  (2)復(fù)雜/中等程度的健康（多種并存的慢性疾病，或2項以上的日?；顒幽芰κ軗p，或輕到中度的認(rèn)知功能障礙）<8.0；  (3)非常復(fù)雜/健康狀況較差（需要長期護(hù)理，慢性疾病終末期，或2項以上的日常活動能力受損，或輕到中度的認(rèn)知功能障礙）<8.5二、治療策略與路徑2型糖尿病的治療應(yīng)根據(jù)病情等綜合因素進(jìn)行個體化處理。生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措

8、施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始單藥治療， 2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二甲雙胍治療者可選擇-糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑。如單獨使用二甲雙胍治療血糖仍未達(dá)標(biāo)，則可進(jìn)行二聯(lián)治療，加用胰島素促泌劑、 -糖苷酶抑制劑、二肽基肽 酶（DPP-4）抑制劑、噻唑烷二酮類（TZDs）、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑、胰島素或胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑等。必要時，上述不同機(jī)制的降糖藥物可以3種藥物聯(lián)合（三聯(lián)治療）使用。如三聯(lián)治療控制血糖仍不達(dá)標(biāo)， 則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素

9、治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時胰島素或每日多次預(yù)混胰島素）。采用多次胰島素治療時應(yīng)停用胰島素促分泌劑。治療路徑見圖1。 三、糖尿病飲食計劃的制定和估算 （一）計算理想體重（二）計算總熱量（三）三大營養(yǎng)素的分配（四）糖尿病飲食估算 1. 飲食略估法一：   （1）主食： 根據(jù)體力活動量來確定，每日至少三餐。休息200250g/d（即每天45兩）、輕體力勞動250300g/d（每天56兩）、中體力勞動300400g/d（每天68兩）、重體力勞動>400g/d（每天8兩以上）。（2）副食：新鮮蔬菜500g（1斤）以上、牛奶250ml、雞蛋1 個、瘦肉1

10、00g（2兩）、豆制品50100g（12兩）、烹調(diào)油23湯匙（1湯匙=10g）、鹽6g。 2. 飲食略估法二：   普通膳食： 適用于體重大致正常，一般狀況較好的患者。休息者每日主食200250g（45兩）， 輕體力活動者250g（5兩），中體力活動者300g（6兩），消瘦或重體力活動者350400g（78兩），動物性蛋白質(zhì)100200g（24兩），油23湯匙（1湯匙=10g），蔬菜11.5kg，鹽6g。 3. 低熱量膳食：  適用于肥胖者。主食及副食按上述減少10%以上，同時加強(qiáng)體育鍛煉。 4. 高蛋白膳食：  

11、適用于兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良、消耗性疾病者，主食總熱卡可比普通膳食增加10%以上。動物性蛋白質(zhì)增加20%以上。四、運(yùn)動治療的適應(yīng)證、禁忌證及注意事項 運(yùn)動鍛煉在2型糖尿病患者的綜合管理中占重要地位。規(guī)律運(yùn)動有助于控制血糖，減少心血管危險因素，減輕體重，提升幸福感，而且對糖尿病高危人群一級預(yù)防效果顯著。 （一）運(yùn)動治療的禁忌證FPG>16.7mmol/L、反復(fù)低血糖或血糖波動較大、有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝并發(fā)癥、合并急性感染、增殖性視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重腎病、嚴(yán)重心腦血管疾?。ú环€(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心律失常、一過性腦缺血發(fā)作）等情況下禁忌運(yùn)動，病情控制穩(wěn)定后方可逐步恢復(fù)運(yùn)動。 （

12、二）運(yùn)動中的注意事項（三）運(yùn)動時應(yīng)遵循的原則五、常用降糖藥物 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者的具體病情制定治療方案， 并指導(dǎo)患者使用藥物。胰島素以外的常用降糖藥物見表7。 藥物治療的注意事項： 1. 在藥物治療前應(yīng)根據(jù)藥品說明書進(jìn)行禁忌證審查。 2. 不同類型的藥物可2種或3種聯(lián)用。同一類藥物應(yīng)避免同時使用。 3. 在使用降糖藥物時，應(yīng)開展低血糖警示教育，特別是對使用胰島素促泌劑及胰島素的患者。 4. 降糖藥物應(yīng)用中應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測，尤其是接受胰島素治療的患者。 5. 藥物選擇時應(yīng)考慮患者經(jīng)濟(jì)能力。 六、胰島素使用1. 常用胰島素作用特點： 2型糖尿病患者經(jīng)過生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療3個月

13、，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)， 應(yīng)及時起始胰島素治療。2型糖尿病患者的胰島素起始治療可以采用每日12次胰島素，每日1次胰島素治療者往往需要聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥物。對于HbA1c9.0%或空腹血 糖11.1mmol/L同時伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿 病患者可考慮實施短期（2周至3個月）胰島素強(qiáng)化治療。 常用胰島素及作用特點見表8。 2. 胰島素的起始治療：根據(jù)患者具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。 （1）胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用：基礎(chǔ)胰島素包括中效人胰島素和長效胰島素類似物。使用方法：如3個月后空腹血糖控制理想但 HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。 （2）

14、預(yù)混胰島素的使用：預(yù)混胰島素包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物。根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日12次的注射方案。每日1次預(yù)混胰島素：每日2次預(yù)混胰島素：3. 胰島素注射規(guī)范：（1）規(guī)范胰島素注射九步驟：（2）胰島素注射器的使用步驟：（3）胰島素筆的使用：七、降壓治療及常用降壓藥物（表9）高血壓是糖尿病的常見并發(fā)癥或伴發(fā)病之一。根據(jù)中國高血壓防治指南2010以及高血壓的優(yōu)化治療試驗（HOT）的亞組結(jié)果，一般糖尿病合并高血壓者降壓目標(biāo)應(yīng)<130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者，考慮到血壓過低會對患者產(chǎn)生不利影響，可采取相對寬松的降壓目標(biāo)值，血壓控制目標(biāo)可放寬至<140/9

15、0mmHg。 生活方式干預(yù)是控制高血壓的重要手段，主要包括健康教育、合理飲食、規(guī)律運(yùn)動、戒煙限鹽、控制體重、限制飲酒、心理平衡等。糖尿病患者的血壓水平如果超過120/80mmHg即應(yīng)開始生活方式干預(yù)以預(yù)防高血壓的發(fā)生。血壓140/90mmHg者可考慮開始藥物降壓治療。糖尿病患者血壓160/100mmHg或高于目標(biāo)值20/10mmHg 時應(yīng)立即開始降壓藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療方案。降壓藥物選擇時應(yīng)綜合考慮降壓療效、心腦腎的保護(hù)作用、安全性和依從性以及對代謝的影響等因素。五類降壓藥物血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿劑、鈣拮抗劑、受體阻滯劑均可用于糖尿病患

16、者，其中ACEI或ARB為首選藥物。為達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。八、調(diào)脂治療及常用調(diào)脂藥物（表10） 臨床首選他汀類調(diào)脂藥物。起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用（如依折麥布），可獲得安全有效的調(diào)脂效果。LDL-C達(dá)標(biāo)后，若甘油三酯（TG）水平仍較高（2.35.6mmol/L），可在他汀類治療基礎(chǔ)上加用降低TG藥物如貝特類（以非諾貝特首選）或高純度魚油制劑，并使非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）達(dá)到目標(biāo)值。如果空腹TG5.7mmol/L，為了預(yù)防急性胰腺炎，首先使用降低TG的藥物。 九、老年糖尿病的治療

17、綜合評估老年糖尿病患者的健康狀況是確定個體化血糖控制目標(biāo)和治療策略的基礎(chǔ)。對相對健康的老年糖尿病患者，如果僅使用低血糖風(fēng)險低的口服降糖藥物治療，可以考慮將HbA1c控制到接近正常水平；對健康中度受損或健康狀態(tài)差的老年糖尿病患者，可以酌情放寬血糖的控制目標(biāo)，但應(yīng)避免高血糖引發(fā)的癥狀及可能出現(xiàn)的急性并發(fā)癥。糖尿病急性并發(fā)癥的識別和處理一、低血糖的診治流程 如糖尿病患者出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗等）或中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷）時應(yīng)考慮低血糖的可能，及時監(jiān)測血糖。糖尿病患者只要血糖水平3.9mmol/L就屬低血糖范疇。低血糖診治流程見圖3。 二、高血糖危象高血

18、糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高血糖高滲狀態(tài)（HHS），臨床上糖尿病患者如出現(xiàn)原因不明的惡心嘔吐、腹痛、酸中毒、脫水、休克、神志改變、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（爛蘋果味）、血壓低而尿量多者，且血糖16.7mmol/L，應(yīng)考慮高血糖危象，盡快進(jìn)行轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診前應(yīng)建立靜脈通道，給予靜脈滴注生理鹽水補(bǔ)液治療。1.  DKA：DKA是由于胰島素嚴(yán)重缺乏和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血清酮體和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。（1）臨床表現(xiàn)：（2）化驗檢查：（3）診斷：（4）治療：2. HHS：（1）臨床表現(xiàn)：（2）診斷：（3）治療：糖尿

19、病慢性并發(fā)癥管理一、糖尿病腎臟病變 （一）定義 慢性腎臟?。–KD）包括各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙。糖尿病腎病是指由糖尿病所致的CKD。 （二）篩查（三）診斷與分期 糖尿病腎病通常是根據(jù)UACR增高或eGFR下降，同時排除其他CKD而做出的臨床診斷。推薦每年檢測血肌酐（SCr）水平，并采用慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作組（CKD-EPI）公式計算eGFR。慢性腎臟病分期見表13。（四）治療 1. 改變不良生活方式：   如合理控制體重、糖尿病飲食、戒煙及適當(dāng)運(yùn)動等。 2. 營養(yǎng)：   推薦蛋白攝入量約0

20、.8g·kg-1·d-1。蛋白質(zhì)來源應(yīng)以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主，必要時可補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑。 3. 控制血糖：   可優(yōu)選從腎臟排泄較少的降糖藥，嚴(yán)重腎功能不全患者宜采用胰島素治療。 4. 控制血壓：  推薦>18歲的非妊娠糖尿病患者血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下。對伴有白蛋白尿的患者，血壓控制在130/80mmHg以下可能獲益更多。舒張壓不宜低于70mmHg，老年患者舒張壓不宜低于60mmHg。對糖尿病伴高血壓且UACR>300mg/g或eGFR<60ml·min-1·1.73m-2 的患者，強(qiáng)烈推薦ACEI或ARB類藥物治療。對伴高血壓且UACR30300mg/g的糖尿病患者，推薦首選ACEI或ARB 類藥物治療。對不伴高血壓但UACR30mg/g的糖尿病患者，使用ACEI或ARB類藥物可延緩蛋白尿進(jìn)展。 5. 透析治療和移植：   當(dāng)eGFR<60ml·min-1·1.73m-2時， 應(yīng)評估并治療潛在的CKD并發(fā)癥； <30ml·min-1