先天性心臟病術(shù)后對妊娠結(jié)局的影響

1、先天性心臟病術(shù)后對妊娠結(jié)局的影響     【關(guān)鍵詞】 妊娠并發(fā)癥，心血管，心臟缺損，先天性;妊娠結(jié)局，心臟外科手術(shù)【摘要】 目的 探討妊娠合并先天性心臟病手術(shù)后對妊娠結(jié)局的影響。 方法 回顧性分析48例妊娠合并先天性心臟病患者的臨床資料。 結(jié)果 (1)妊娠合并心臟病患者以先天性心臟病居多(55.8%)，類型以房間隔缺損和室間隔缺損為主(45.8%)。(2)手術(shù)組與未手術(shù)組比較，心功能級與肺動脈高壓的發(fā)生率降低(p<0.05);3例心衰均發(fā)生在未手術(shù)組，死亡1例;手術(shù)組無早產(chǎn)與圍產(chǎn)兒死亡，而未手術(shù)組早產(chǎn)4例(26.7%)，1例死亡。(3)妊

2、娠合并先天性心臟病分娩方式以剖宮產(chǎn)為主(79.2%)，手術(shù)組與未手術(shù)組比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 妊娠合并先天性心臟病確診后宜盡早手術(shù)治療，術(shù)后再妊娠可降低母兒的發(fā)病率及死亡率;剖宮產(chǎn)終止妊娠是比較安全的分娩方式。 3 討論妊娠合并心臟病是高危妊娠之一，隨著風(fēng)濕性心臟病的減少及心臟外科手術(shù)的迅速發(fā)展，妊娠合并先天性心臟病已躍居妊娠合并心臟病的首位。筆者醫(yī)院的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，1997-2004年妊娠合并心臟病以風(fēng)濕性心臟病居多(42.4%)，其次為先天性心臟病(21.2%)2。而本組資料統(tǒng)計顯示，2002-2009年，妊娠合并先天性心臟病已占55.8%(48/86)。3.3 先天性心臟

3、病手術(shù)后對分娩方式的影響剖宮產(chǎn)可消除宮縮引起的疼痛，且剖宮產(chǎn)多選用連續(xù)硬膜外麻醉，可降低周圍血管阻力，減輕心臟負(fù)擔(dān)。本組資料顯示，手術(shù)組與未手術(shù)組均有較高的剖宮產(chǎn)率，剖宮產(chǎn)指征中先天性心臟病因素占39.5%。剖宮產(chǎn)率升高可能與以下因素有關(guān)：(1)社會因素的影響。雖然部分孕婦在孕前經(jīng)過手術(shù)糾治后，心功能與常人無異，但仍擔(dān)心無法耐受分娩，要求剖宮產(chǎn)。(2)隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)提高，在一定程度上剖宮產(chǎn)比陰道分娩更加安全，部分心功能級患者也放寬了剖宮產(chǎn)指征。先天性心臟病手術(shù)后，心功能級婦女，妊娠后監(jiān)測心功能仍然良好，可陰道試產(chǎn)，但復(fù)雜心臟矯正手術(shù)后或孕期檢查提示肺動脈高壓，應(yīng)以剖宮產(chǎn)為宜。所有先天性心臟病婦

4、女產(chǎn)后2448 h應(yīng)持續(xù)監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)和心電圖，防止由于產(chǎn)后靜脈回心血量增多造成的風(fēng)險。3.1 先天性心臟病手術(shù)后對妊娠的影響當(dāng)孕婦合并心臟病時，不斷增加的循環(huán)負(fù)荷可能導(dǎo)致血流動力學(xué)出現(xiàn)紊亂，使心臟病病情惡化或促使孕前無癥狀的心臟疾病發(fā)作，嚴(yán)重影響母兒的安危。先天性心臟病的孕婦能否順利妊娠分娩關(guān)鍵在于心功能狀況。一般來說，心功能級以及大部分心功能級的孕婦在妊娠過程中不發(fā)病，罕見死亡3。本組中，32例孕前實施了心臟手術(shù)，其中心功能達級的31例，占手術(shù)組的93.9%;有6例屬較嚴(yán)重由右向左分流型先心，但4例法洛四聯(lián)癥患者孕前手術(shù)后心功能恢復(fù)至級，順利渡過妊娠及分娩。本組資料表明，心臟手術(shù)能夠明

5、顯改善產(chǎn)婦的心功能狀況，使產(chǎn)婦安全渡過妊娠分娩期，同時提示，嚴(yán)重先天性心臟病婦女應(yīng)于手術(shù)后妊娠更安全。孕期實施心臟手術(shù)風(fēng)險較大，因為妊娠期血流動力學(xué)的改變使心臟儲備能力下降，影響心臟手術(shù)后的恢復(fù)，加之術(shù)中用藥及體外循環(huán)會影響胎兒。有統(tǒng)計稱，妊娠期行開放式心臟手術(shù)可增加5%孕婦死亡率及33%圍生期死亡率4，建議盡量在孕前實施心臟手術(shù)。3.2 先天性心臟病手術(shù)后對圍產(chǎn)兒影響妊娠合并心臟病為高危妊娠，心功能狀態(tài)與圍生兒的生存質(zhì)量密切相關(guān)。如心功能不佳，可導(dǎo)致血循環(huán)處于低氧狀態(tài)，胎盤灌注不足，影響胎兒生長發(fā)育。國外的研究資料中，早產(chǎn)及小于胎齡兒為妊娠合并心臟病最為常見的圍生期合并癥。本組資料中早產(chǎn)與圍

6、產(chǎn)兒死亡均發(fā)生在未手術(shù)組，雖然手術(shù)組與未手術(shù)組sag的發(fā)生率無明顯差異，但手術(shù)組圍產(chǎn)兒的平均體質(zhì)量及胎齡與未手術(shù)組比較均增加。另有文獻報道，患有先天性心臟病的孕婦其胎兒先天性心臟病的發(fā)病率比正常孕婦高36倍，子代再現(xiàn)率2%，而孕前行心臟矯正術(shù)，其子代先心病發(fā)病率可以減少50%5。王虹報道，72例先天性心臟病母親體檢發(fā)現(xiàn)其幼兒先天性心臟病2例，子代再現(xiàn)率2.7%，故對有先天性心臟病的婦女應(yīng)建議其盡早手術(shù)6。筆者醫(yī)院尚未開展子代的監(jiān)測，故未能比較，今后需加強孕期胎兒超聲心動檢查或產(chǎn)后早期嬰幼兒超聲心動檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)先天性心臟病，早期治療。3.4 加強孕前咨詢及孕期保健妊娠合并心臟病在孕產(chǎn)婦間接

7、死因中占首要位置7，因此加強遺傳咨詢和產(chǎn)前檢查有重要的臨床意義。一般來說，單純的、無明顯血流動力影響(如房間隔缺損之類)的先天性心臟病遺傳性低，反之則高，如馬凡綜合征遺傳率高達50%，艾森曼格綜合征遺傳率達27.7%89。對于這類患者應(yīng)建議盡量避免妊娠或進行產(chǎn)前遺傳診斷。國內(nèi)外報道，有3種先天性心臟病患者不宜妊娠：左向右分流組中重度肺動脈高壓至艾森曼格綜合征者、未經(jīng)手術(shù)的法洛四聯(lián)癥患者、重度肺動脈狹窄和主動脈狹窄者。先天性心臟病婦女手術(shù)后2年，心功能良好者可以妊娠，并可獲得較好的圍產(chǎn)結(jié)局。在臨床工作中，也遇到一些患者未經(jīng)醫(yī)生同意擅自妊娠，往往待心功能不良來院時已是妊娠中晚期，這時就需要多科室聯(lián)

8、合治療，嚴(yán)密監(jiān)護，盡最大努力減少孕產(chǎn)婦死亡。1 資料與方法1.1 一般資料2002年1月-2009年12月分娩的妊娠合并先天性心臟病產(chǎn)婦48例，年齡(25.6±4.3)歲(1938歲)，確診孕周26+141+6周，初產(chǎn)婦41例，經(jīng)產(chǎn)婦7例。未行心臟手術(shù)者15例(31.3%)，經(jīng)手術(shù)后妊娠者32例(66.7%)，另1例于孕期施行手術(shù)(2.1%)。心臟手術(shù)時間距本次妊娠121年。1.2 心臟病診斷方法及分級患者均經(jīng)心外科及產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)病史、體征、心電圖、心臟多普勒超聲、心肌酶學(xué)、必要時行胸片、24小時動態(tài)心電圖檢查而確診。入院時心功能根據(jù)紐約心臟協(xié)會制定的分級系統(tǒng)分級1。1.3 統(tǒng)計學(xué)處

9、理計量資料采用x±s表示，采用spss 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。采用t檢驗和2檢驗。以p<0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 先天性心臟病的類型48例中，22例(45.8%)為房間隔缺損和室間隔缺損為主。妊娠前手術(shù)32例，未手術(shù)15例，另1例在孕26+1周確診為“先天性心臟病，房間隔缺損，二尖瓣關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全，重度肺動脈高壓，心功能級”，孕期在心臟彩超指引下行“房間隔缺損封堵術(shù)”，術(shù)后于孕37+1周剖宮產(chǎn)分娩。先天性心臟病手術(shù)主要為房間隔或室間隔缺損修補術(shù)、法洛氏四聯(lián)癥矯正術(shù)、瓣膜置換術(shù)(表1)。表1 妊娠合并先天性心臟病的類型(略)，tab 1 th

10、e types of pregnant women complicated with congenital heart disease(略)。2.2 心臟手術(shù)后對孕產(chǎn)婦心功能影響及結(jié)局與未手術(shù)組比較，手術(shù)組心功能級的發(fā)生率與繼發(fā)肺動脈高壓的發(fā)生率均降低，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(p<0.05)。發(fā)生心衰的3例患者均為未手術(shù)組患者，發(fā)生率為6.3%(3/48)。其中1例于產(chǎn)前發(fā)生心衰，系室間隔缺損伴重度肺動脈高壓導(dǎo)致由右向左分流的艾森曼格綜合征，孕28+5周就診于本院，經(jīng)搶救后于孕29+5周行剖宮產(chǎn)終止妊娠，并轉(zhuǎn)入icu，好轉(zhuǎn)出院;2例于產(chǎn)后發(fā)生心衰，其中1例為動脈導(dǎo)管未閉，重度肺動脈高壓，剖宮產(chǎn)

11、后發(fā)生急性左心衰，肺水腫，術(shù)后持續(xù)低氧血癥，搶救無效死亡。手術(shù)組無死亡病例(表2)。表2 心臟手術(shù)后對孕產(chǎn)婦心功能影響及結(jié)局(略)，tab 2 the influence and outcome of heart function after cardiac operation(略)。2.3 分娩方式及心臟手術(shù)后對圍產(chǎn)兒的影響48例中行剖宮產(chǎn)分娩38例(79.2%)，手術(shù)組與未手術(shù)組均有較高的剖宮產(chǎn)率，兩者比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05)。剖宮產(chǎn)指征：先天性心臟病因素15例(39.5%)，產(chǎn)科因素11例(28.9%)，社會因素12例(31.6%)。手術(shù)組新生兒出生體質(zhì)量(3 158.

12、8±487.9)g，胎齡(275.6±8.3)d;未手術(shù)組新生兒出生體質(zhì)量(2 776.7±734.3)g，胎齡(263.5±17.7)d，兩者比較差別有統(tǒng)計學(xué)意義(p<0.05)。手術(shù)組無早產(chǎn)與圍產(chǎn)兒死亡;未手術(shù)組早產(chǎn)4例，占該組的26.7%，1例死亡，出生時體質(zhì)量僅860 g，其母為艾森曼格綜合征，心功能級。手術(shù)組與未手術(shù)組小于胎齡兒(sag)發(fā)生率無明顯差別(p>0.05，表3)。表3 心臟手術(shù)后對分娩方式及圍產(chǎn)兒影響(略)，tab 3 the influence of delivery and prenatal prenatal infant after cardiac operation(略)。妊娠合并心臟病是高危妊娠，在我國是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。隨著廣譜抗菌素的應(yīng)用，心血管診療技術(shù)的提高，器質(zhì)性心臟病的構(gòu)成比例發(fā)生改變，風(fēng)濕性心臟病的發(fā)病率逐年下降，而先天性心臟病女性患者手術(shù)后得以存活并能夠妊娠。筆者回顧性分析48例妊娠合并先天性心臟病患者的臨床資料，旨在探討心臟手術(shù)對母兒的影響。【參考文獻】1 曹澤毅. 中華婦產(chǎn)科學(xué)m. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 1999:452.2 潘劍榕,陳宇涵,陳志輝. 妊娠合并心臟病66例