路徑實(shí)施方案文檔

1、宜章縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科（中風(fēng)?？疲┡R床路徑工作實(shí)施方案為了進(jìn)一步提高中風(fēng)?？漆t(yī)療、護(hù)理工作的計(jì)劃性和預(yù)見性，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，降低醫(yī)療成本、規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量，合理控制收費(fèi)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度的目的，根據(jù)衛(wèi)生部、湖南省臨床路徑管理工作相關(guān)文件精神，結(jié)合我科實(shí)際和專業(yè)特點(diǎn)，特制訂我科臨床路徑工作實(shí)施方案。第一章 臨床路徑的組織管理第一條建立臨床路徑實(shí)踐小組:組長 :楊曉恒主任醫(yī)師;成員 : 李德良主治醫(yī)師、郭遠(yuǎn)任主治師、胡祝良主治醫(yī)師、黃由健主治醫(yī)師、李婷醫(yī)師、肖華明醫(yī)師、胡桂芳護(hù)士長、宋倩護(hù)士長、鄧艷春主管護(hù)師、姚素琴護(hù)師。第二條實(shí)施小組由實(shí)施臨床路徑的

2、本科室主任任組長，本科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實(shí)施小組履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（二）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；（三）結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；1（四）參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。第三條實(shí)施臨床路徑時(shí)醫(yī)生的職責(zé)：1.決定病人進(jìn)入或退出臨床路徑。2.執(zhí)行臨床路徑表上的治療項(xiàng)目。3.評估進(jìn)度。4.分析變異。第四 條 實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員， 由臨床科室副主任或質(zhì)控員擔(dān)任。個(gè)案管理員履行以下職

3、責(zé)：（一）負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；（二）牽頭臨床路徑文本的起草工作；（三）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。第二章 臨床路徑的開展與制訂第五條科室一般應(yīng)當(dāng)按照以下原則選擇實(shí)施臨床路徑的病種：（一）常見病、多發(fā)?。唬ǘ┲委煼桨赶鄬γ鞔_， 技術(shù)相對成熟， 診療費(fèi)用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；（三）結(jié)合?？茖?shí)際，參照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局已經(jīng)制定的臨床路徑推薦參考文本的病種。第六條臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑

4、類項(xiàng)目。2醫(yī)囑類項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則， 同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。第七條科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)本科室實(shí)際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時(shí)間，包括總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間范圍。 循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用應(yīng)當(dāng)基于實(shí)證依據(jù)， 缺乏實(shí)證依據(jù)時(shí)應(yīng)當(dāng)基于專家（專業(yè)團(tuán)體）共識。第三章臨床路徑的實(shí)施第八條實(shí)施臨床路徑本科室應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（一）具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；（二）臨床路徑文本所列診療項(xiàng)目的可及性、連續(xù)性有保障；（三）相關(guān)科室有

5、良好的流程管理文本和訓(xùn)練；（四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（五）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。第九條臨床路徑實(shí)施前應(yīng)當(dāng)對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：（一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（二）臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評價(jià)制度。第十條 臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以下流程實(shí)施（流程圖見附件4）：（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個(gè)案管理員對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估；3（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目， 向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；（三）相

6、關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；（四）經(jīng)治醫(yī)師會同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；（五）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。第十一條 進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥， 能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。第十二條進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：（一）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；（二）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出

7、院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（四）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。第十三條本科室設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療。4第十四條 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：（一）記錄。責(zé)任醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中， 記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明。（二）分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見， 共同分析變異原因并制訂處理措施。（

8、三）報(bào)告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施， 并與本科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。（四）討論。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異， 應(yīng)當(dāng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。第四章 臨床路徑評價(jià)與改進(jìn)第十五條實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)醫(yī)院指導(dǎo)評價(jià)小組。醫(yī)院指導(dǎo)評價(jià)小組每季度對臨床路徑實(shí)施的過程和效果進(jìn)行評價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)院指導(dǎo)評價(jià)小組。5

9、第十六條醫(yī)院定期開展臨床路徑實(shí)施的過程和效果評價(jià)。第十七條 臨床路徑實(shí)施的過程評價(jià)內(nèi)容包括： 相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、 臨床路徑實(shí)施的記錄、 臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。第十八條 手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。第十九條 非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、 藥品費(fèi)用、 醫(yī)療耗材費(fèi)用、 患者轉(zhuǎn)歸情況、健

10、康教育知曉情況、患者滿意度等。第二十條各部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床路徑管理與信息系統(tǒng)的銜接。第五章 工作要求第二十一條 提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。實(shí)施臨床路徑管理是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，是醫(yī)院規(guī)范服務(wù)行為、節(jié)約醫(yī)療資源、降低醫(yī)藥費(fèi)用的有效抓手， 也是今后一段時(shí)間我院醫(yī)療質(zhì)量管理的核心工作。本科室要充分認(rèn)識開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的重要意義，嚴(yán)格按照醫(yī)院工作方案的要求，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化宣傳培訓(xùn)，認(rèn)真組織實(shí)施，做好工作評估，確保各項(xiàng)試點(diǎn)工作順利開展。第二十二條落實(shí)責(zé)任，務(wù)求實(shí)效。本科室要結(jié)合工作實(shí)際，認(rèn)真選擇有代表性的專業(yè)病種， 并按照衛(wèi)生部、 國家中醫(yī)院管理局下發(fā)的各病種臨床路徑、 臨床診療指南、

11、臨床技術(shù)操作規(guī)范和6國家基本藥物目錄等制定詳細(xì)方案，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，并嚴(yán)格落實(shí)本科室醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任， 嚴(yán)格獎懲，做到指標(biāo)到人、責(zé)任到人。加強(qiáng)對本科室工作開展情況和效果的檢查、監(jiān)督和考核，并納入科主任、本科醫(yī)護(hù)績效考核，確保試點(diǎn)工作取得實(shí)效。第二十三條 積極探索，及時(shí)總結(jié)。臨床路徑管理是一項(xiàng)全新的管理模式， 省內(nèi)外可借鑒的成熟經(jīng)驗(yàn)很少。 本科室要在試點(diǎn)工作中認(rèn)真學(xué)習(xí)， 深入研究，加強(qiáng)交流，大膽探索，勇于創(chuàng)新，不斷總結(jié)，及時(shí)研究解決工作中遇到的困難和問題， 為研究建立臨床路徑管理的制度和工作長效機(jī)制積累寶貴經(jīng)驗(yàn)。二一二年四月六日附中風(fēng)專科：缺血中風(fēng)、出血中風(fēng)臨床路徑表單7缺血中風(fēng)（腦

12、梗死）臨床路徑中風(fēng)科 2012 年月姓名性別 年齡住院號時(shí)間 執(zhí)行人入院途徑急診室門診轉(zhuǎn)科 轉(zhuǎn)院時(shí)期入院第 1天目標(biāo)確認(rèn)診斷、評估病情、選擇治療方案1、 詢問病史并做體格檢查。2、 采集中醫(yī)四診信息3、 神經(jīng)功能缺損程度評定、危險(xiǎn)性評估、實(shí)施溶栓應(yīng)用評估等主要診療工作4、 進(jìn)行康復(fù)功能評定：綜合評定表包括（Brunnstrom 分級、改良Ashworsh 、飲水試驗(yàn)、失語癥篩查）、 ADL 能力評定、智能認(rèn)知評定（MMSE 、 GCS ）、心理評定（HRSD 、HRSA ）。5、 閱讀影像學(xué)結(jié)果，確認(rèn)診斷：初步診斷：中醫(yī)診斷：缺血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)中臟腑閉證脫證風(fēng)痰阻絡(luò)痰熱腑實(shí)元?dú)鈹∶摎馓撗鎏禑醿?nèi)

13、閉陰虛風(fēng)動痰蒙清竅痰濁瘀阻口其他：風(fēng)火上擾其他：西醫(yī)診斷：腦梗塞急性期恢復(fù)期后遺癥期大面積腔隙性多發(fā)性 TIA 其他：皮層分區(qū)（頂葉枕葉顳葉額葉）放射冠基底節(jié)區(qū)小腦腦干其他：鑒別診斷：(1)中醫(yī)鑒別診斷：口僻厥證痙證痿證癇證口出血中風(fēng)(2)西醫(yī)鑒別診斷：腦出血腦腫瘤其他：6、向患者及家屬告知病情、需要做的檢查、治療方案、注意事項(xiàng)及預(yù)后情況并簽字。7、書寫首次病程記錄及住院記錄。8、急危重癥患者當(dāng)日上級醫(yī)師見診。長期醫(yī)囑：1、護(hù)理：（1）中風(fēng)病護(hù)理常規(guī)（2）分級護(hù)理：一級護(hù)理二級護(hù)理陪護(hù)（3）視病情：吸氧口腔護(hù)理褥瘡護(hù)理必要時(shí)吸痰留置胃管、鼻飼（胃腸減壓）留置尿管、外接無菌引流袋會陰部護(hù)理翻身拍

14、背良姿位擺放動靜脈置管護(hù)理2、病重或病危通知醫(yī)囑3、飲食：（1）形態(tài)方式：普食半流全流鼻飼禁食（2）營養(yǎng)：普食低鹽低脂糖尿病飲食管飼飲食其他：4、監(jiān)測：病情較重者可重癥監(jiān)護(hù)8視病情監(jiān)測：T、P 、R、BP 、 SPO 2、神志、瞳孔、出入量記錄。5、中醫(yī)辨證：風(fēng)痰阻絡(luò)；氣虛血瘀；陰虛風(fēng)動；痰濁瘀阻；風(fēng)火上擾；痰熱腑實(shí)；痰熱內(nèi)閉；痰蒙清竅；元?dú)鈹∶?；口其他?、口服中藥湯劑風(fēng)痰阻絡(luò) - 口真方白丸子/ 口化痰通絡(luò)方加減/口解語丹加減/口半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加羊減；氣虛血瘀- 補(bǔ)陽還五湯；陰虛動風(fēng)- 口鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減/ 口育陰通絡(luò)湯加減 /口左歸丸合地黃飲子加減；痰濁瘀阻- 半夏白術(shù)天麻湯加

15、減；風(fēng)火上擾- 天麻鉤藤飲加減 / 口羚角鉤藤湯加減；痰熱腑實(shí) -口桃仁承氣湯加減 / 口星蔞承氣湯加減 / 口大承氣湯加減； 痰熱內(nèi)閉 - 口羚角鉤藤湯加減 / 口羚羊角湯加減配合灌服或鼻飼安宮牛黃丸；痰蒙清竅-口滌痰湯加減/口滌痰湯配合灌服或鼻飼蘇合香丸加減；元?dú)鈹∶?參附湯 /合生脈散加減。囗痰瘀互阻- 丹芎中風(fēng)湯囗其他：7、靜滴中藥制劑血塞通針丹參針疏血通針天麻素針川芎嗪針醒腦針燈盞花血栓通紅花針其他：8、口服中成藥（1）醒腦再造丸腦得生步長腦心通大活絡(luò)膠囊安宮牛黃丸（2）自制?？铺厣盟帲旱ぼ褐酗L(fēng)丸丹芎中風(fēng)顆粒囗其他：9、西醫(yī)藥物治療（包括基礎(chǔ)病治療）：（1）抗腦水腫、降顱壓治療（顱

16、內(nèi)高壓者選用1-2 種）：甘露醇甘油果糖速尿糖皮質(zhì)激素（2）抗血小板聚集治療（選用1 種）：阿司匹林奧扎格雷醫(yī)囑（3）神經(jīng)營養(yǎng)治療（選用1 2 種）： 甲鈷胺VitB1 其他：（4）腦保護(hù)治療（視病情可選用1 種）：神經(jīng)節(jié)苷脂甲氯芬酯吡拉西坦乙酰谷酰胺胞二磷膽堿依達(dá)拉奉（5）改善循環(huán)治療（選用1 種）：長春西丁丁咯地爾（6）抗凝藥物：低分子肝素法華林肝素（7）溶栓治療：尿激酶鏈激酶（8）調(diào)節(jié)血壓：依那普利氨氯地平硝苯地平緩釋片倍他樂克代文其他：（9）調(diào)節(jié)血脂：辛伐他丁血脂康阿托伐他丁其他口：（10 ）預(yù)防并發(fā)癥：預(yù)防感染（視病情選用1 種抗生素并遵循抗生素用藥原則）：氨芐西林頭孢類阿奇霉素哌拉

17、西林舒巴坦其他：防治應(yīng)激性潰瘍（視病情選用1 2 種護(hù)胃藥）：奧美拉唑法莫替丁其他：（11 ）鎮(zhèn)靜（視病情可選用1 種）：魯米那安定阿普唑侖棗仁安神膠囊其他：（ 12） 降肌張力（視病情可選用 1 種）：鹽酸乙哌立松 巴氯芬 其他：（13 ）抗癲癇：卡馬西平安定丙戊酸鈉其他：（14 ）病情平穩(wěn)者早期康復(fù)9臨時(shí)醫(yī)囑：1、血常規(guī) +血型、凝血功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、肝腎功能、2、尿常規(guī) +沉渣、大便常規(guī)+隱血3、頭顱 CT/MRI4、 TCD5、胸片6、血管功能評價(jià)（頸動脈B 超）7、 ECG8、選查：骨密度 CSF 檢查血鈣血酮心酶譜9、康復(fù)功能評定10、 ADL 能力評定醫(yī)囑11、選評：智能

18、認(rèn)知評定（MMSE 、 GCS ）心理評定（ HRSD 、 HRSA ）12、中醫(yī)康復(fù)治療（視病情決定項(xiàng)目、穴位數(shù)、部位、頻次×時(shí)間）石氏中風(fēng)單元療法醒腦開竅針法囗柔筋通痹散外敷 + 醋療中藥熏蒸（洗）普通針灸（穴位數(shù)：_ 穴） _(5) 溫針（穴位數(shù)： _ 穴） _(6) 電針（穴位數(shù)： _ 穴） _(7) 頭針（部位數(shù)：_ ） _（8）穴位注射（穴位數(shù)：_ 穴） _(9) 推拿按摩療法（部位：_） _（10 ）中藥貼敷_(11) 其他： _ _胰島素功能CRP：13、頸動脈灌注治療14、高壓氧治療藥氧療法15、物理治療（視病情決定項(xiàng)目、頻次×時(shí)間）：偏癱肢體綜合訓(xùn)練_關(guān)

19、節(jié)松動訓(xùn)練_減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練_(4) 平衡功能訓(xùn)練_(5)電動起立訓(xùn)練_(6)全身肌力訓(xùn)練運(yùn)動療法_(7) 器械訓(xùn)練運(yùn)動療法 _(8) 低頻治療（神經(jīng)肌肉電刺激、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、功能性電刺激等） _(9)中頻治療（干擾電療法、正弦調(diào)制中頻治療等）_(10) 小腦電刺激術(shù) _(11) 其他： _ _16、作業(yè)治療（視病情決定項(xiàng)目、頻次×時(shí)間）：功能性作業(yè)療法 _日常生活能力訓(xùn)練_自助具的配置和使用_夾板的配置和使用_感知覺和認(rèn)知療法_職業(yè)評測與訓(xùn)練_其他： _ _17、言語治療（視病情決定項(xiàng)目、頻次×時(shí)間）：呼吸訓(xùn)練 _構(gòu)音改善訓(xùn)練 _糾正異常發(fā)音訓(xùn)練_語音訓(xùn)練 _10音量訓(xùn)

20、練_交流訓(xùn)練_交流輔助工具的應(yīng)用_指導(dǎo)閱讀訓(xùn)練_ Schuell 刺激法 _其他： _ _18、吞咽障礙治療：呑咽功能障礙訓(xùn)練19、義肢矯形（視病情決定項(xiàng)目）：手托肩托AFO KFO 其他：20、心理治療（視病情決定項(xiàng)目）：音樂療法精神支持療法行為療法其他： _ _1、監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，。2、評估皮膚的異常，評估二便情況，保持大便通暢。3、注意并發(fā)征護(hù)理。護(hù)理4、加強(qiáng)營養(yǎng)及飲食護(hù)理。5、注意安全護(hù)理，防止誤吸、磕碰、摔倒等。6、注意患者姿勢、體位指導(dǎo)。7、進(jìn)行康復(fù)預(yù)防意識教育。8、注意多同患者溝通，了解患者心理情況，滿足其生理需求。9、對于癱瘓患者，教會患者家屬如何翻身，以使患者更

21、舒服。10、對于有吞咽障礙的患者，教會正確的喂食/進(jìn)食的方法。健康教育對象：病人家屬內(nèi)容：疾病進(jìn)展教育診斷檢查教育治療教育預(yù)防教育變異無有原因：1、2、3、4、5、6、監(jiān)察責(zé)任護(hù)士簽名：醫(yī)師簽名：11缺血中風(fēng)（腦梗死）臨床路徑時(shí)期入院第2-3天目標(biāo)神經(jīng)功能狀態(tài)評估，避免并發(fā)癥，記錄并告知患者檢查結(jié)果，積極康復(fù)治療1、病情為重者繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)2、采集中醫(yī)四診資料3、上級醫(yī)師查房4、繼續(xù)評估功能及病情：病情轉(zhuǎn)歸：平穩(wěn)好轉(zhuǎn)加重5、 進(jìn)一步明確診斷：中醫(yī)診斷：缺血性中風(fēng)主要中經(jīng)絡(luò)中臟腑診療閉證脫證工作風(fēng)痰阻絡(luò)痰熱腑實(shí)元?dú)鈹∶摎馓撗鎏禑醿?nèi)閉陰虛風(fēng)動痰蒙清竅痰濁瘀阻風(fēng)火上擾口其他：西醫(yī)診斷：腦梗塞急性期恢

22、復(fù)期后遺癥期大面積腔隙性多發(fā)性 TIA 其他：皮層分區(qū)（頂葉枕葉顳葉額葉）放射冠基底節(jié)區(qū)小腦腦干其他：鑒別診斷：(1)中醫(yī)鑒別診斷：口僻厥證痙證痿證 癇證口出血中風(fēng)(2)西醫(yī)鑒別診斷：腦出血腦腫瘤其他：6、進(jìn)一步輔助檢查并追訪檢查結(jié)果：選查：頸動脈彩超血鈣骨密度血酮 心酶譜 CSF 檢查 心臟彩超 血?dú)夥治黾?xì)菌培養(yǎng)+ 藥敏試驗(yàn)其他：7、治療方案調(diào)整：（ 1）中醫(yī)治療：辯證治療：風(fēng)痰阻絡(luò)- 口真方白丸子/ 口化痰通絡(luò)方加減/ 口解語丹加減/口半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加羊減；氣虛血瘀- 補(bǔ)陽還五湯；陰虛動風(fēng)- 口鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減 /口育陰通絡(luò)湯加減 /口左歸丸合地黃飲子加減；痰濁瘀阻- 半夏白術(shù)天

23、麻湯加減；風(fēng)火上擾 - 天麻鉤藤飲加減 / 口羚角鉤藤湯加減；痰熱腑實(shí) -口桃仁承氣湯加減 / 口星蔞承氣湯加減 /口大承氣湯加減；痰熱內(nèi)閉- 口羚角鉤藤湯加減/ 口羚羊角湯加減配合灌服或鼻飼安宮牛黃丸；痰蒙清竅-口滌痰湯加減/口滌痰湯配合灌服或鼻飼蘇合香丸加減；元?dú)鈹∶?- 參附湯 /合生脈散加減。囗痰瘀互阻- 丹芎中風(fēng)湯囗其他：?？铺厣盟帲ǖぼ褐酗L(fēng)顆粒其他柔筋通痹散外敷+ 醋療）特色治療（石氏中風(fēng)單元療法頸動脈灌注治療囗中藥藥氧霧化）（ 2）西藥治療PT 治療OT 治療義肢矯形心理治療其他：8、上級醫(yī)師向患者及家屬進(jìn)一步告知病情、需要做的檢查、治療方案、注意事項(xiàng)及預(yù)后情況并簽字。9、完成

24、病程記錄。長期醫(yī)囑：1、護(hù)理：12醫(yī)囑醫(yī)囑（1）中風(fēng)科：一級護(hù)理二級護(hù)理陪護(hù)（2）視病情：吸氧口口腔護(hù)理褥瘡護(hù)理必要時(shí)吸痰留置胃管、鼻飼（胃腸減壓）留置尿管、外接無菌引流袋會陰部護(hù)理翻身拍背良姿位擺放動靜脈置管護(hù)理2、飲食：（1）形態(tài)方式：普食半流全流鼻飼禁食（2）營養(yǎng)：普食低鹽低脂糖尿病飲食管飼飲食其他：3、監(jiān)測：視病情監(jiān)測： T 、 P 、R、 BP 、SPO 2 、神志、瞳孔、出入量記錄。4、西醫(yī)藥物治療（包括基礎(chǔ)病治療）：（1）抗腦水腫、降顱壓治療（顱內(nèi)高壓者選用1-2 種）：甘露醇甘油果糖速尿 糖皮質(zhì)激素（2）抗血小板聚集治療（選用1 種）：阿司匹林奧扎格雷（3）神經(jīng)營養(yǎng)治療（選用1

25、 2 種）： 甲鈷胺VitB1 其他：（4）腦保護(hù)治療（視病情可選用1 種）：神經(jīng)節(jié)苷脂甲氯芬酯吡拉西坦乙酰谷酰胺胞二磷膽堿依達(dá)拉奉（6）改善循環(huán)治療（選用1 種）：長春西丁丁咯地爾（6）抗凝藥物：低分子肝素法華林肝素（7）溶栓治療：尿激酶鏈激酶（8）調(diào)節(jié)血壓：依那普利氨氯地平硝苯地平緩釋片倍他樂克代文（9）調(diào)節(jié)血脂：辛伐他丁血脂康阿托伐他?。?0 ）預(yù)防并發(fā)癥：預(yù)防感染（視病情選用1 種抗生素并遵循抗生素用藥原則）：氨芐西林頭孢類左氧氟沙星阿奇霉素哌拉西林舒巴坦其他：防治應(yīng)激性潰瘍（視病情選用1 2種護(hù)胃藥）：奧美拉唑法莫替丁其他：（11 ）鎮(zhèn)靜（視病情可選用1 種）：魯米那安定阿普唑侖棗仁

26、安神膠囊其他：（ 12） 降肌張力（視病情可選用 1 種）：鹽酸乙哌立松 巴氯芬 其他：（13 ）抗癲癇：卡馬西平安定丙戊酸鈉其他：（ 15） 病情平穩(wěn)者早期康復(fù)臨時(shí)醫(yī)囑：1、選查：骨密度 CSF 檢查血鈣血酮心酶譜胰島素功能CRP2、中醫(yī)康復(fù)治療（視病情決定項(xiàng)目、穴位數(shù)、部位、頻次×時(shí)間）：石氏中風(fēng)單元療法醒腦開竅針法囗柔筋通痹散外敷+醋療中藥熏蒸（洗）普通針灸（穴位數(shù)：_ 穴） _(5) 溫針（穴位數(shù)：_ 穴） _(6) 電針（穴位數(shù)：_ 穴） _(7) 頭針（穴位數(shù)：_ 穴） _13醫(yī)囑護(hù)理健康教育(8)穴位注射（穴位數(shù)：_ 穴） _(9)推拿按摩療法（部位：_ ） _（ 10

27、）中藥貼敷 _（ 11）其他： _ _3、頸動脈灌注治療4、高壓氧治療5、物理治療（視病情決定項(xiàng)目、頻次×時(shí)間）：偏癱肢體綜合訓(xùn)練_關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練_減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練_(4) 平衡功能訓(xùn)練_(5) 電動起立訓(xùn)練_(6)全身肌力訓(xùn)練運(yùn)動療法_(7) 器械訓(xùn)練運(yùn)動療法 _(8) 低頻治療（神經(jīng)肌肉電刺激、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、功能性電刺激等）_(9) 中頻治療（干擾電療法、正弦調(diào)制中頻治療等）_(10) 小腦電刺激術(shù) _其他： _ _6、作業(yè)治療（視病情決定項(xiàng)目、頻次×時(shí)間）：功能性作業(yè)療法 _日常生活能力訓(xùn)練_自助具的配置和使用_夾板的配置和使用_感知覺和認(rèn)知療法_職業(yè)評測與訓(xùn)練_其他

28、： _ _7、言語治療（視病情決定項(xiàng)目、頻次×時(shí)間）：呼吸訓(xùn)練 _構(gòu)音改善訓(xùn)練 _糾正異常發(fā)音訓(xùn)練_語音訓(xùn)練_音量訓(xùn)練 _交流訓(xùn)練_交流輔助工具的應(yīng)用_指導(dǎo)閱讀訓(xùn)練 _ Schuell 刺激法 _(10) 其他： _ _8、吞咽障礙治療：呑咽功能障礙訓(xùn)練9、義肢矯形（視病情決定項(xiàng)目）：手托肩托 AFO KFO 其他：10、心理治療（視病情決定項(xiàng)目）：音樂療法精神支持療法行為療法其他：_ _1、監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，。2、評估皮膚的異常，評估二便情況，保持大便通暢。3、注意并發(fā)征護(hù)理。4、加強(qiáng)營養(yǎng)及飲食護(hù)理。5、注意安全護(hù)理，防止誤吸、磕碰、摔倒等。6、注意患者姿勢、體位指導(dǎo)。

29、7、進(jìn)行康復(fù)預(yù)防意識教育。8、注意多同患者溝通，了解患者心理情況，滿足其生理需求。9、對于癱瘓患者，教會患者家屬如何翻身，以使患者更舒服。10、對于有吞咽障礙的患者，教會正確的喂食/進(jìn)食的方法。對象：病人家屬14內(nèi)容：疾病進(jìn)展教育診斷檢查教育治療教育預(yù)防教育變異無有原因： 1、2、3、4、5、6、監(jiān)察責(zé)任護(hù)士簽名：醫(yī)師簽名：15缺血中風(fēng)（腦梗死）臨床路徑時(shí)期入院第4-14天目標(biāo)神經(jīng)功能狀態(tài)評估，避免并發(fā)癥，補(bǔ)充診斷并記錄實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果，繼續(xù)康復(fù)治療，病人及家屬理解中風(fēng)病情和配合康復(fù)治療的重要性。1、主任醫(yī)師查房。2、評估功能及病情：病情轉(zhuǎn)歸：平穩(wěn)好轉(zhuǎn)加重3、 進(jìn)一步明確診斷：初步診斷：缺血性中風(fēng)

30、中經(jīng)絡(luò)中臟腑主要閉證脫證診療風(fēng)痰阻絡(luò)痰熱腑實(shí)元?dú)鈹∶摴ぷ鳉馓撗鎏禑醿?nèi)閉陰虛風(fēng)動痰蒙清竅痰濁瘀阻風(fēng)火上擾口其他：西醫(yī)診斷：腦梗塞急性期恢復(fù)期后遺癥期大面積腔隙性多發(fā)性 TIA 其他：皮層分區(qū)（頂葉枕葉顳葉額葉）放射冠基底節(jié)區(qū)小腦腦干其他：鑒別診斷：(1) 中醫(yī)鑒別診斷：口避厥證痙證痿證癇證(2) 西醫(yī)鑒別診斷：腦出血腦腫瘤其他：4、復(fù)查異常檢查，告知特檢結(jié)果。5、指導(dǎo)治療：（1）中醫(yī)治療：辯證治療：風(fēng)痰阻絡(luò)- 口真方白丸子/ 口化痰通絡(luò)方加減/口解語丹加減/口半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加羊減；氣虛血瘀- 補(bǔ)陽還五湯；陰虛動風(fēng)- 口鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減/口育陰通絡(luò)湯加減/口左歸丸合地黃飲子加減；痰濁瘀

31、阻- 半夏白術(shù)天麻湯加減；風(fēng)火上擾 - 天麻鉤藤飲加減/ 口羚角鉤藤湯加減；痰熱腑實(shí)-口桃仁承氣湯加減/ 口星蔞承氣湯加減 /口大承氣湯加減；痰熱內(nèi)閉- 口羚角鉤藤湯加減/ 口羚羊角湯加減配合灌服或鼻飼安宮牛黃丸；痰蒙清竅-口滌痰湯加減/ 口滌痰湯配合灌服或鼻飼蘇合香丸加減；元?dú)鈹∶?參附湯 /合生脈散加減。囗痰瘀互阻- 丹芎中風(fēng)湯囗其他：?？铺厣盟帲ǖぼ褐酗L(fēng)丸丹芎中風(fēng)顆粒其他：）特色治療（石氏中風(fēng)單元療法頸動脈灌注治療囗中藥藥氧霧化）（2）西藥治療 PT 治療 OT 治療義肢矯形心理治療其他：6、向患者及家屬告知病情、需要做的檢查、治療方案、注意事項(xiàng)及預(yù)后情況并簽字。7、書寫上級醫(yī)師查房記

32、錄。長期醫(yī)囑：1、護(hù)理：（1）中風(fēng)科：一級護(hù)理二級護(hù)理陪護(hù)（ 2） 視病情：吸氧口腔護(hù)理褥瘡護(hù)理必要時(shí)吸痰留置胃管、鼻飼（胃16醫(yī)囑醫(yī)囑腸減壓）留置尿管、外接無菌引流袋會陰部護(hù)理翻身拍背良姿位擺放動靜脈置管護(hù)理2、飲食：（1）形態(tài)方式：普食半流全流鼻飼禁食（2）營養(yǎng)：普食低鹽低脂糖尿病飲食管飼飲食其他：3、監(jiān)測：視病情監(jiān)測： T 、 P 、R、 BP 、SPO 2 、神志、瞳孔、出入量記錄。4、西醫(yī)藥物治療（包括基礎(chǔ)病治療）：（1）抗腦水腫、降顱壓治療（顱內(nèi)高壓者選用1-2 種）：甘露醇甘油果糖速尿糖皮質(zhì)激素（2）抗血小板聚集治療（選用1 種）：阿司匹林奧扎格雷（3）神經(jīng)營養(yǎng)治療（選用1 2 種）： 甲鈷胺VitB1 其他：（4）腦保護(hù)治療（視病情可選用1 種）：神經(jīng)節(jié)苷脂甲氯芬酯吡拉西坦乙酰谷酰胺胞二磷膽堿依達(dá)拉奉（7）改善循環(huán)治療（選用1 種）：長春西丁丁咯地爾（6）抗凝藥物：低分子肝素法華林肝素（7）溶栓治療：尿激酶鏈激酶（8）調(diào)節(jié)血壓：依那普利氨氯地平硝苯地平緩釋片倍他樂克代文（9）調(diào)節(jié)血脂：辛伐他丁血脂康阿托伐他?。?0 ）預(yù)防并發(fā)癥：預(yù)防感染（視病情選用1 種抗生素并遵循抗生素用藥原則）：氨芐西林頭孢類