傳染性非典型肺炎

1、傳染性非典型肺炎 傳染性非典型肺炎(infectious atypical pneumonia)目前認(rèn)為是由一種新的冠狀病毒引起的急性呼吸系統(tǒng)傳染病，世界衛(wèi)生組織(WHO)和美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)稱為嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)。主要通過短距離飛沫、接觸患者呼吸道分泌物及密切接觸傳播。I臨床上以起病急、發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、干咳少痰和乏力、腹瀉為特征，嚴(yán)重者出現(xiàn)氣促或呼吸窘迫。 非典型肺炎于1 938年首先由Hobart Reiman描述并命名。被報(bào)告的病人以輕度呼吸道不適起病，表現(xiàn)為干咳少痰、呼吸困難，而肺部無明

2、顯體征，這與當(dāng)時(shí)的典型肺炎，也即肺炎球菌等引起的肺炎不一致，所以稱為非典型肺炎。隨后陸續(xù)發(fā)現(xiàn)非典型肺炎的主要病原體是肺炎支原體，肺炎衣原體和軍團(tuán)菌，其它少見的病原體包括鸚鵡熱衣原體、沙眼衣原體、Q熱立克氏體和呼吸道病毒等。與主要由肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌、葡萄球菌和肺炎克雷伯氏菌等細(xì)菌引起的典型肺炎相比較，非典型肺炎的癥狀、肺部體征和外周血象改變并不十分明顯和突出，除軍團(tuán)菌非典型肺炎外一般較輕，其病原體以常規(guī)培養(yǎng)基常不能檢出，并且除病毒外多對大環(huán)內(nèi)酯類及四環(huán)素類抗生素敏感。傳染性非典型肺炎是一種新的呼吸道疾病，其臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室改變等部分與典型肺炎或其它非典型肺炎相類似，但又具有像

3、傳染性強(qiáng)等一些自身的特點(diǎn)和規(guī)律，故我國醫(yī)務(wù)工作者將其命名為傳染性非典型肺炎。 傳染性非典型肺炎于2002年11月中旬首先在廣東被我國醫(yī)學(xué)工作者所發(fā)現(xiàn)。其后在約半年的時(shí)間內(nèi)，很快流行于中國的大陸、香港、臺灣，并迅速蔓延至越南、加拿大、新加坡、美國以及歐洲等。各國的專業(yè)工作者在本病的病原學(xué)、流行病學(xué)、臨床特點(diǎn)等方面的研究取得了矚目的進(jìn)展，尤其是我國的醫(yī)學(xué)工作者們，在付出艱苦的努力和犧牲后，于本病的傳播途徑、潛伏期、臨床診斷與治療、預(yù)防和控制等諸多方面的調(diào)查或研究取得了舉世公認(rèn)的成績。但由于本病出現(xiàn)的時(shí)間尚短，整體而言，本病大部分領(lǐng)域還有許多問題有待闡明，部分內(nèi)容如病理解剖和發(fā)病機(jī)制、病原治療等知之

4、甚少，需要進(jìn)一步廣泛、深入的研究和資料積累。 【病原學(xué)】 2003年4月16日，WHO根據(jù)包括中國大陸和香港、加拿大、美國在內(nèi)的11個(gè)國家和地區(qū)的13個(gè)實(shí)驗(yàn)室通力合作研究的結(jié)果，宣布傳染性非典型肺炎的病因是一種新型的冠狀病毒，稱為SARS相關(guān)冠狀病毒(SARS-associated coronavirus，SARS-Cov)。冠狀病毒(coronavirus)是一類單股正鏈RNA病毒。電鏡下，病毒的包膜有突起呈日冕或皇冠狀，故于1968年得以命名。1975年國際病毒命名委員會確定設(shè)立冠狀病毒科(coronaviridae)，下設(shè)冠狀病毒屬(coronavirus)。1993年又根據(jù)病毒的血清學(xué)

5、特性，復(fù)制方式和基因組同源性，將環(huán)狀病毒屬(torovirus)也列為冠狀病毒科門下。 另外，還發(fā)現(xiàn)原屬于披膜病毒科的動脈病毒(arterivirus)與冠狀病毒科也有一定的關(guān)系。冠狀病毒屬包括人冠狀病毒、豬傳染性胃腸炎病毒，豬血凝性腦脊髓炎病毒，貓腸道冠狀病毒，狗、牛、兔冠狀病毒和禽傳染性支氣管炎病毒等，引起人和動物呼吸道、消化道和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。它們只感染脊椎動物。感染人類的主要為人呼吸道冠狀病毒和人腸道冠狀病毒，分別引起人類上呼吸道感染和腹瀉。本次發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒在分類學(xué)上將為人類冠狀病毒增加一個(gè)新的類型。 傳染性非典型肺炎患者的臨床標(biāo)本，在體外經(jīng)Vero E6細(xì)胞培養(yǎng)可分離到SARS冠

6、狀病毒，電鏡下病毒顆粒直徑80140nm，周圍有鼓槌狀冠狀突起，突起之間的間歇較寬，病毒外形呈日冕狀，表現(xiàn)出冠狀病毒的典型特征。SARS冠狀病毒是一種單股正鏈RNA病毒，從已經(jīng)完成的幾株病毒全基因組測序來看，其基因組全長由29206個(gè)核苷酸到29727個(gè)核苷酸，差異很小，氨基酸同源性則更高。我國學(xué)者發(fā)現(xiàn)，SARS病毒的S蛋白(spike protein)和M蛋白(membrane protein)具有很強(qiáng)的變異性，而這兩種蛋白質(zhì)有助于病毒進(jìn)人人體細(xì)胞。這意味著未來疫苗的研究可能因此遇到困難。系統(tǒng)發(fā)生關(guān)系進(jìn)化樹分析表明，SARS病毒蛋白與已知的人類和動物冠狀病毒差異較大，完全屬于新一組的冠狀病毒

7、。 SARS病毒能在Vero細(xì)胞和猴腎細(xì)胞中培養(yǎng)繁殖。在Vero細(xì)胞中培養(yǎng)5天便可出現(xiàn)細(xì)胞病變，在細(xì)胞的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和囊泡內(nèi)、質(zhì)膜表面、細(xì)胞外均可見病毒顆粒。將SARS病毒接種于猴子，可出現(xiàn)與人類相同的臨床表現(xiàn)和病理改變。 SARS冠狀病毒對外界的抵抗力和穩(wěn)定性要強(qiáng)于其它人類冠狀病毒。在干燥塑料表面最長可活4天，尿液中至少1天，腹瀉病人糞便中至少4天以上。在4"C溫度下培養(yǎng)存活21天，一80C保存穩(wěn)定性佳。但當(dāng)暴露于常用的消毒劑或固定劑后即失去感染性。加熱到56C每15分鐘可殺滅10 000單位的病毒。 SARS病毒特異性IgM和IgG抗體在起病后約1014天出現(xiàn)。IgM抗體在急性期或

8、恢復(fù)早期達(dá)高峰，約3個(gè)月后消失。IgG抗體在病程第3周即可達(dá)高滴度，3個(gè)月后持續(xù)高效價(jià)。實(shí)驗(yàn)證明該抗體可能是保護(hù)性抗體，可以中和體外分離到的病毒顆粒。 【流行病學(xué)】 1傳染源患者是傳染性非典型肺炎的主要傳染源。急性期患者體內(nèi)病毒含量高，且癥狀明顯，如打噴嚏、咳嗽等，經(jīng)呼吸道分泌物排出病毒傳染易感者。少數(shù)患者有腹瀉，排泄物中有多量病毒，也可造成易感者感染。重癥患者往往因?yàn)轭l頻咳嗽或需要?dú)夤懿骞?、呼吸機(jī)輔助呼吸等，呼吸道分泌物多，成為主要的傳染源。尤其值得注意的是，個(gè)別患者在本病流行期間可造成數(shù)十甚至成百與其接觸過的易感者染病，被稱之為“超級傳播者”(super-spreader)。 依據(jù)目前的觀

9、察，潛伏期患者和病愈出院的康復(fù)者不引起本病的傳播。至于隱性感染者是否存在及其作為傳染源的意義，迄今尚無足夠的資料佐證，由于少數(shù)患者發(fā)病前并無與SARS病人的接觸史，所以這些人群作為傳染源的可能性還是存在的。 有研究表明從果子貍、貉等野生動物體內(nèi)可分離出與人SARS病毒基因序列高度同源的冠狀病毒，提示這些動物有可能是SARS病毒的寄生宿主和本病的傳染源，但有待證實(shí)。 2傳播途徑(1)飛沫傳播：短距離的飛沫傳播，是本病的主要傳播途徑。SARS冠狀病毒存在于呼吸道黏液或纖毛上皮脫落細(xì)胞里d當(dāng)患者咳嗽、打噴嚏或大聲講話時(shí)，形成氣溶膠顆粒，噴出后被易感者吸人而感染。飛沫在空氣中停留的時(shí)間短，移動的距離約

10、1米，故僅能感染近距離的易感者。 (2)接觸傳播：易感者通過密切接觸患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其它體液，或者接觸被患者污染的物品，均可導(dǎo)致感染。 在某些特定的環(huán)境因素影響下，患者腹瀉物中的病毒可經(jīng)住宅建筑中的污水排放系統(tǒng)和排氣系統(tǒng)造成環(huán)境污染，導(dǎo)致較大量的易感者感染。 3易感性和免疫力人群普遍易感。發(fā)病者以青壯年居大多數(shù)，兒童較少見?；颊呒彝コ蓡T和收治本病醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員屬高危人群。本病康復(fù)后尚無再次發(fā)病的報(bào)告，提示患病后可能獲得一定程度免疫。 4流行特征傳染性非典型肺炎于2002年11月16日最早在廣東佛山市被發(fā)現(xiàn)，隨后在廣東河源、中山、順德等市出現(xiàn)。2003年1月底開始在廣州市流行，

11、2月底3月初達(dá)高峰。隨后蔓延到山西、北京、內(nèi)蒙古、天津及河北等地，直至5月底6月初流行末期。2003年2月下旬開始中國香港本病流行，迅速波及加拿大、新加坡、中國臺灣等地。2003年8月16日衛(wèi)生部公布傳染性非典型肺炎在我國24個(gè)省、直轄市、自治區(qū)，266個(gè)縣、市流行；共有5327例病人，治愈4959例，死亡349例。按照世界衛(wèi)生組織公布的材料，截止到2003年8月，全球約33個(gè)國家和地區(qū)出現(xiàn)疫情，以中國的大陸、香港和臺灣、加拿大及新加坡危害最烈；累計(jì)病例8422例，其中醫(yī)務(wù)人員1725例，約占20。共死亡916例。 本病本次流行發(fā)生于冬末春初。有明顯的家庭和醫(yī)院聚集發(fā)病現(xiàn)象。社區(qū)發(fā)病以散發(fā)為主

12、，偶見點(diǎn)狀暴發(fā)流行。主要流行于人口密度集中的大都市，農(nóng)村地區(qū)甚少發(fā)病。曾有研究人員在收有SARS病毒標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室染病的報(bào)告。 【發(fā)病機(jī)制與病理】 目前傳染性非典型肺炎的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。起病早期可出現(xiàn)病毒血癥，從體外病毒培養(yǎng)分離過程中可觀察到對細(xì)胞的致病性，推測在人體的SARS病毒可能對肺組織細(xì)胞有直接的損害作用。但是，SARS患者發(fā)病期間淋巴細(xì)胞減少，CD4和CD8 T淋巴細(xì)胞均明顯下降，表明細(xì)胞免疫可能受損，且臨床上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以改善肺部炎癥反應(yīng)，減輕臨床癥狀，故目前傾向于認(rèn)為SARS病毒感染誘導(dǎo)的免疫損傷是本病發(fā)病的主要原因。 本病肺部的病理改變明顯，雙肺明顯膨脹，鏡下以彌漫性肺泡損

13、傷病變?yōu)橹?，有肺水腫及透明膜形成。病程3周后有肺泡內(nèi)機(jī)化及肺間質(zhì)纖維化，造成肺泡纖維閉塞。可見小血管內(nèi)微血栓和肺出血、散在的小葉性肺炎、肺泡上皮脫落、增生等病變。肺門淋巴結(jié)多充血、出血及淋巴組織減少。 【臨床表現(xiàn)】 潛伏期116天，常見為35天。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，可有畏寒，體溫常超過38C，呈不規(guī)則熱或弛張熱，稽留熱等，熱程多為12周；伴有頭痛、肌肉酸痛、全身乏力和腹瀉，常無鼻塞、流涕等上呼吸道卡他癥狀。起病37天后出現(xiàn)干咳、少痰，偶有血絲痰，肺部體征不明顯，部分患者可聞少許濕噦音。病情于1014天達(dá)到高峰，發(fā)熱、乏力等感染中毒癥狀加重，并出現(xiàn)頻繁咳嗽，氣促和呼吸困難，略有活動則氣喘、

14、心悸，被迫臥床休息。這個(gè)時(shí)期易發(fā)生呼吸道的繼發(fā)感染。病程進(jìn)入23周后，發(fā)熱漸退，其它癥狀與體征減輕乃至消失。肺部炎癥改變的吸收和恢復(fù)則較為緩慢，體溫正常后仍需2周左右才能完全吸收恢復(fù)正常。 輕型患者臨床癥狀輕，病程短。重癥患者病情重，進(jìn)展快，易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征。兒童患者的病情似較成人輕。有少數(shù)患者不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，尤其是有近期手術(shù)史或有基礎(chǔ)疾病的患者。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 1血常規(guī)病程初期到中期白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常正?；蛳陆?，淋巴細(xì)胞則常見減少，部分病例血小板亦減少。T淋巴細(xì)胞亞群中CD3+、CD4+及CD8+T淋巴細(xì)胞均顯著減少。疾病后期多能恢復(fù)正常。 2血液生化檢查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、乳

15、酸脫氫酶(LDH)及其同工酶等均可不同程度升高。血?dú)夥治隹砂l(fā)現(xiàn)血氧飽和度降低。 3血清學(xué)檢測 國內(nèi)已建立間接熒光抗體法(IFA)和酶聯(lián)免疫吸附法(Elisa)來檢測血清中SARS病毒特異性抗體。初步應(yīng)用結(jié)果表明，二法對IgG型抗體檢測的敏感約為91，特異性約為97。IgG型抗體在起病后第1周檢出率低或檢不出，第2周末檢出率80以上，第3周末95以上，且效價(jià)持續(xù)升高，在病后第3個(gè)月仍保持很高的滴度。 4分子生物學(xué)檢測 以逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)法，檢查患者血液、呼吸道分泌物、大便等標(biāo)本中SARS冠狀病毒的RNA。 5細(xì)胞培養(yǎng)分離病毒將患者標(biāo)本接種到細(xì)胞中進(jìn)行培養(yǎng)，分離到病毒后，還應(yīng)以R

16、T-PCR法來鑒定是否SARS病毒。 6影像學(xué)檢查絕大部分患者在起病早期即有胸部X線檢查異常，多呈斑片狀或網(wǎng)狀改變。起病初期常呈單灶病變，短期內(nèi)病灶迅速增多，常累及雙肺或單肺多葉。部分患者進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影。雙肺周邊區(qū)域累及較為常見，而胸腔積液、空泡形成以及肺門淋巴結(jié)增大等表現(xiàn)則較少見。對于胸片無病變而臨床又懷疑為本病的患者，12天內(nèi)要復(fù)查胸部X線檢查。胸部CT檢查以玻璃樣改變最多見。肺部陰影吸收、消散較慢；陰影改變與臨床癥狀體征有時(shí)可不一致。 【診斷】 由于病原學(xué)檢測方法及其診斷價(jià)值尚在發(fā)展和驗(yàn)證階段，目前缺乏特異性、敏感性俱佳、且有早期診斷意義的較為成熟的實(shí)驗(yàn)室診斷方法。傳染性非典型肺

17、炎須在綜合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、初步的實(shí)驗(yàn)室檢查以及診斷性治療等資料的基礎(chǔ)上建立臨床診斷。 以下是我國衛(wèi)生部2003年5月頒布的傳染性非典型肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。 1診斷依據(jù) (1)流行病學(xué)資料 1)與發(fā)病者有密切接觸史、或?qū)偈軅魅镜娜后w發(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據(jù)。 2)發(fā)病前2周內(nèi)曾到過或居住于報(bào)告有傳染性非典型肺炎患者并出現(xiàn)繼發(fā)感染疫情的區(qū)域。 (2)癥狀與體征：起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般>38，偶有畏寒；可伴有頭痛、關(guān)節(jié)酸痛j肌肉酸痛、乏力、腹瀉；常無上呼吸道卡他癥狀；可有咳嗽，多為干咳、少痰，偶有血絲痰；可有胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或明顯呼吸窘迫。肺部體征不明顯，

18、部分患者可聞及少許濕噦音，或有肺實(shí)變體征。 有少數(shù)患者不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀。 (3)實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不升高或降低；常有淋巴細(xì)胞數(shù)減少。 (4)胸部X線檢查：肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網(wǎng)狀改變，部分患者進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影；常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢；肺部陰影與癥狀體征可不一致。若檢查結(jié)果陰性，12天后應(yīng)予復(fù)查。 (5)抗菌藥物治療無明顯效果。 2診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)疑似診斷病例：符合上述診斷依據(jù)(1)1)+(2)+(3)條，或(1)2)+(2)+(4)條，或(2)+(3)+(4)條。 (2)臨床診斷病例：符合上述(1)1)+(2)+(4)條及以上，或(1)

19、2)+(2)+(3)+(4)條，或(1)2)+(2)+(4)+(5)條。 (3)醫(yī)學(xué)觀察病例：符合上述(1)2)+(2)+(3)條。 (4)重癥傳染性非典型肺炎：符合下述標(biāo)準(zhǔn)中的1條即可診斷為重癥傳染性非典型肺炎：呼吸困難，呼吸頻率>30次分；低氧血癥，在吸氧35Lmin條件下，動脈血氧分壓(Pa0：)70mmHg，或動脈血氧飽和度(Sp02)<93；或已可診斷為急性肺損傷(ALI)或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；多葉病變且病變范圍超過13或X線胸片顯示48h內(nèi)病灶進(jìn)展>50；休克或多器官功能障礙綜合征(MODS)；具有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，或合并其他感染性疾病，或年齡>50

20、歲。 3實(shí)驗(yàn)室特異性病原學(xué)檢測的診斷意義 (1)通過細(xì)胞培養(yǎng)方法從患者臨床標(biāo)本中分離到SARS病毒，是感染的可靠證據(jù)，結(jié)合I6j床表現(xiàn)，可作出患病或病毒攜帶的診斷。但該法費(fèi)時(shí)，無法用于快速診斷；一般情況下，病毒分離出來的機(jī)會不高，陰性結(jié)果不能排除本病的診斷；加上對技術(shù)條件和設(shè)備的要求又高，故不適宜于臨床廣泛應(yīng)用。 (2)以逆轉(zhuǎn)錄多聚酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)法檢測患者SARS病毒核酸，其敏感性尚需提高；如操作不當(dāng)，易引起核酸污染，造成假陽性。當(dāng)對患者同一標(biāo)本重復(fù)檢測均為陽性，或不同標(biāo)本均檢驗(yàn)為陽性時(shí)，可明確診斷為本病或病毒感染者。而檢測結(jié)果陰性時(shí)，不能作為排除疑似或臨床診斷病例的依據(jù)。 (3)用

21、IFA和Elisa法檢測SARS病人血清特異性抗體，急性期陰性而恢復(fù)期陽性，或者恢復(fù)期抗體滴度比急性期升高4倍或以上時(shí)，可以作為確定診斷的依據(jù)。檢測陰性的結(jié)果，不能作為排除本病診斷的依據(jù)。 【鑒別診斷】 因?yàn)槿狈Τ墒?、可靠的?shí)驗(yàn)室診斷方法，傳染性非典型肺炎的診斷必須排除其它可以解釋患者流行病學(xué)史和臨床經(jīng)過的疾病。 l臨床上要注意排除上呼吸道感染、流行性感冒、細(xì)菌性或真菌性肺炎、獲得性免缺陷綜合征(AIDS)合并肺部感染、軍團(tuán)菌病、肺結(jié)核、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性肺疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞癥、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等臨床表現(xiàn)類似的呼吸系統(tǒng)疾患。 【治療】 t 1按呼吸道傳

22、染病隔離和護(hù)理 疑似病例與臨床診斷病例分開收治。密切觀察病情變化，監(jiān)測癥狀、體溫、呼吸頻率、Sp02或動脈血?dú)夥治?、血象、胸?早期復(fù)查間隔時(shí)間不超過23天)，以及心、肝、腎功能等。提供足夠的維生素和熱量，保持水、電解質(zhì)平衡。病人在隔離初期，往往有沮喪、絕望或孤立無援的感覺，影響病情的恢復(fù)，故關(guān)心安慰病人，給予心理輔導(dǎo)尤為重要。 2一般治療 (1)臥床休息。 、 (2)避免劇烈咳嗽、咳嗽劇烈者給予鎮(zhèn)咳；咳痰者給予祛痰藥。 (3)發(fā)熱超過385"C者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥，兒童忌用阿司匹林，因可能引起Reye綜合征；或給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫。 (4)有心、肝、腎等器官功能損害，應(yīng)該作

23、相應(yīng)的處理。 3氧療出現(xiàn)氣促或Pa02<70mmHg或Sp02<93者，應(yīng)給予持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。 (1)鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧：常用而簡單的方法，適用于低濃度給氧，患者易于接受，缺點(diǎn)是吸入氧濃度不穩(wěn)定，而當(dāng)吸氧濃度>5Lrain時(shí)，患者常不能耐受。 (2)面罩給氧：面罩上有調(diào)節(jié)裝置，可調(diào)節(jié)罩內(nèi)氧濃度，它能產(chǎn)生2450的吸入氧濃度，且不受通氣比率、呼吸類型和通氣量的影響，不需濕化，耗氧量較少。 (3)氣管插管或切開：經(jīng)插管或切開處射流給氧，效果好，且有利于呼吸道分泌物的排出和保持氣道通暢。 (4)呼吸機(jī)給氧：最佳的氧療途徑和方法，但技術(shù)要求高，且易產(chǎn)生并發(fā)癥。常用于重癥患者的搶救

24、。 4糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的治療應(yīng)有以下指征之一： (1)有嚴(yán)重中毒癥狀，高熱持續(xù)3天不退； (2)48h內(nèi)肺部陰影面積擴(kuò)大超過50； (3)有急性肺損傷(ALI)或出現(xiàn)ARDS。 一般成人劑量相當(dāng)于甲潑尼龍80320mgd，必要時(shí)可適當(dāng)增加劑量，大劑量應(yīng)用時(shí)間不宜過長。具體劑量及療程應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整，待病情緩解或胸片陰影有所吸收后逐漸減量停用。建議采用半衰期短的糖皮質(zhì)激素。注意糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，尤其是大劑量應(yīng)用時(shí)警惕血糖升高和真菌感染等。近期有報(bào)道，使用過較大劑量激素完全康復(fù)的病人，出院后數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)骨壞死的后發(fā)癥，值得警惕。兒童慎用激素。 5治療并發(fā)和(或)繼發(fā)細(xì)菌感染 根據(jù)臨床

25、情況，選用適當(dāng)?shù)目垢腥舅幬?，如大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、去甲萬古霉素等。 6早期可試用抗病毒藥物 目前推薦使用利巴韋(ribavirin)，其療效仍有爭議。 7重癥患者可試用增強(qiáng)免疫功能的藥物 恢復(fù)期患者血清療法只在個(gè)別患者使用過，其療效和風(fēng)險(xiǎn)尚無文獻(xiàn)評估。丙種球蛋白對繼發(fā)感染者有一定功效。胸腺素和干擾素等藥，其療效與風(fēng)險(xiǎn)需進(jìn)一步評估。 8可選用中藥輔助治療 9重癥病例的處理 (1)加強(qiáng)對患者的動態(tài)監(jiān)護(hù)：有條件的醫(yī)院，盡可能收入重癥監(jiān)護(hù)病房。 (2)使用無創(chuàng)傷正壓機(jī)械通氣(NPPV)：模式通常使用持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP、l、醫(yī)九7k平一般為410cmHaO，或匝力支持通氣+呼氣_末正醫(yī)(PS

26、V+PEEP)，PEEP水平一般410cmHzO，吸氣氣壓水平一般1020cmH20，調(diào)節(jié)吸氧流量和氧濃度，維持血氧飽和度>93。NPPV應(yīng)持續(xù)應(yīng)用(包括睡眠時(shí)間)，減少暫停時(shí)間，直到病情緩解。 ， (3)NPPV治療后，若氧飽和度改善不滿意，Pa02<60mmHg，或?qū)PPV不能耐受者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療。 (4)對出現(xiàn)ARDS病例，宜直接應(yīng)用有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療；出現(xiàn)休克或MODS，應(yīng)予相應(yīng)支持治療。 使用呼吸機(jī)通氣，極易引起醫(yī)務(wù)人員被SARS病毒感染，故務(wù)必注意醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)。氣管插管宜采用快速誘導(dǎo)(咪達(dá)唑侖等)，謹(jǐn)慎處理呼吸機(jī)廢氣，在氣管護(hù)理過程中吸痰、沖洗導(dǎo)管等均應(yīng)小心對待。 【預(yù)后】 本病是自限性疾病，大部分患者經(jīng)綜合性治療后出現(xiàn)緩解或痊愈出院。少數(shù)患者可進(jìn)展至成人呼吸窘迫綜合征甚至死亡。我國患者的病死率約7，全球平均病死率約1 1。重癥患者、患有其它基礎(chǔ)疾病以及年齡大的患者病死率明顯升高。少數(shù)重癥病例出院后隨訪發(fā)現(xiàn)肺部有不同程度的纖維化。 【預(yù)防】 重點(diǎn)在于控制傳染源和切斷傳播途徑。 1控制傳染源 。 (1)疫情報(bào)告：我國已將傳染性非典型肺炎列入中華人民共和國傳染病防治法法定傳染病范疇，規(guī)定按甲類傳染病進(jìn)行隔離治療和管理。發(fā)現(xiàn)或懷疑本病時(shí)，應(yīng)盡快向衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告。做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。 (2)隔離治療患者：對臨