重癥急性胰腺炎預(yù)后預(yù)測指標(biāo)的評價(jià)

1、.重癥急性胰腺炎預(yù)后預(yù)測重癥急性胰腺炎預(yù)后預(yù)測指標(biāo)的評價(jià)指標(biāo)的評價(jià). 重癥急性胰腺炎治療過程中面臨的一個主要難題是在疾病的變化過程中預(yù)測其嚴(yán)重程度和潛在并發(fā)癥。 重癥急性胰腺炎（SAP）指具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，須伴有持續(xù)性的器官功能衰竭（持續(xù)48小時以上，不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎功能衰竭，可累及一個或多個臟器）。 . 早期和準(zhǔn)確的預(yù)測有助于對病人采取及時的干預(yù)措施，預(yù)防或延緩嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。理想的指標(biāo)應(yīng)具有客觀性（非觀察者依賴性）、高敏感性和高陽性預(yù)測值；可早期預(yù)測胰腺壞死（48h），臨床實(shí)踐中可快速評估（理想4h以內(nèi)）；能在大部分醫(yī)院都開展且價(jià)格不貴。 . 常見的評

2、分標(biāo)準(zhǔn)包括Ranson、APACHE和序貫器官衰竭評分（SOFA）等。單一的預(yù)測指標(biāo)除白細(xì)胞、血氧分壓、血糖、血鈣外，更有價(jià)值的有降鈣素原、腹腔內(nèi)壓、BalthazarCT評分等。重癥急性胰腺炎兩個最重要標(biāo)志是器官衰竭和胰腺壞死，預(yù)后評價(jià)應(yīng)同時考慮器官衰竭和胰腺壞死因素，將形態(tài)學(xué)和生理學(xué)指標(biāo)相結(jié)合，以提高預(yù)測的準(zhǔn)確性。.1.1 Ranson標(biāo)準(zhǔn) 1.重癥急性胰腺炎的評分系統(tǒng) 1974年Ranson提出了第一個針對重癥急性胰腺炎的量化評估標(biāo)準(zhǔn)，包含一系列臨床及生化指標(biāo)，達(dá)到危險(xiǎn)值的指標(biāo)項(xiàng)越多，患者死亡率越高。危險(xiǎn)值指標(biāo)項(xiàng)低于3項(xiàng)，患者死亡率接近0；危險(xiǎn)值指標(biāo)項(xiàng)大于6項(xiàng)，患者死亡率大于50%。 一

3、般而言，Ranson指標(biāo)項(xiàng)大于3項(xiàng)，達(dá)到重癥急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)；Ranson指標(biāo)項(xiàng)在低于3項(xiàng)和大于5項(xiàng)兩個范圍內(nèi)預(yù)測比較準(zhǔn)確，但當(dāng)患者Ranson指標(biāo)項(xiàng)在3項(xiàng)和5項(xiàng)之間時，預(yù)測準(zhǔn)確率明顯下降。 . Ranson標(biāo)準(zhǔn)不便之處在于需結(jié)合入院評估和入院48小時內(nèi)指標(biāo)保護(hù)二次評估才能獲得結(jié)果，對病情變化快的患者可能不能及時反映病情的嚴(yán)重程度。.Ranson標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)入院時入院時入院入院48小時小時年齡年齡55歲歲HCT下降下降10%血白細(xì)胞血白細(xì)胞 16109/LBUN 上升上升1.8mmol/L血糖血糖11.1mmol/L血鈣血鈣2 mmol/ L天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶AST250u/LPaO28

4、kpa血乳酸脫氫酶血乳酸脫氫酶LDH350u/L剩余堿剩余堿BE4mEq/ L失液量失液量6L注：凡符合表中標(biāo)準(zhǔn)的，每項(xiàng)記注：凡符合表中標(biāo)準(zhǔn)的，每項(xiàng)記1分，體液隔離或失液量計(jì)算公式分，體液隔離或失液量計(jì)算公式=48h入水入水量（量（48h胃腸減壓量胃腸減壓量+48h尿量尿量+48h其他引流量）。其他引流量）。凡符合凡符合3項(xiàng)或項(xiàng)或3項(xiàng)以上指標(biāo)者為重癥胰腺炎。項(xiàng)以上指標(biāo)者為重癥胰腺炎。. 評分較復(fù)雜，包含12項(xiàng)生理次數(shù)，單因素研究發(fā)現(xiàn)，患者獲得的總分越高，死亡率越高。APACHE 評分優(yōu)點(diǎn)在于可以結(jié)合新獲得的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，對患者進(jìn)行連續(xù)評分，動態(tài)觀察患者的疾病變化和對治療的反映。但源自不同研究

5、者的單因素分析結(jié)果，對APACHE 評分在SAP中的價(jià)值是矛盾的。有研究發(fā)現(xiàn)重癥急性胰腺炎的獨(dú)立預(yù)后因素是呼吸衰竭、心血管功能障礙和腎功能衰竭，不含APACHE 評分；但有研究表明APACHE 評分是獨(dú)立預(yù)后因素。 1.2 APACHE 評分.每一變量的分值均為每一變量的分值均為03分，總分分，總分09分。分。分值越大，表明細(xì)胞受損分值越大，表明細(xì)胞受損/臟器功能受損越重，預(yù)后也越差臟器功能受損越重，預(yù)后也越差 . 貫續(xù)器官衰竭評分最早應(yīng)用于評估ICU中敗血癥患者的死亡率，后來的研究發(fā)現(xiàn)其對非敗血癥患者也同樣準(zhǔn)確。SOFA在入院后24小時內(nèi)區(qū)分危重患者的準(zhǔn)確率很高，不亞于APACHE 評分，但

6、需要的生理學(xué)指標(biāo)少，相反納入了升壓藥和機(jī)械通氣等APACHE 評分未納入的指標(biāo)。1.3貫續(xù)器官衰竭評分（SOFA）.系統(tǒng)系統(tǒng)檢測檢測 項(xiàng)目項(xiàng)目01234得分得分呼吸PaO2/FiO2(Kpa) 53.3340-53.3326.67-4013.33-26.67且13.33且呼吸支持(是/否)是是凝血血小板(109/L)150101-150 51-100 21-5021循環(huán)平均動脈壓(mmHg)7070多巴胺劑量(ug/kg/min)5或5或15或腎上腺素劑量(ug/kg/min)0.1或0.1或去甲腎腺劑量(ug/kg/min)0.10.1神經(jīng)GCS評分1513141012696腎臟肌酐(umo

7、l/L)110110-170 171-299300-44044024小時尿量(ml/24h) 201-500200. 2.單一評價(jià)指標(biāo) 重癥急性胰腺炎除有全身炎癥反應(yīng)的常見表現(xiàn)，還常伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂（低鈣血癥和高血糖）。此外，一些單一指標(biāo)對重癥急性胰腺炎的以后有著重要的預(yù)測價(jià)值。 . 1985年由Balthazar等提出依據(jù)CT影像的表現(xiàn)來評估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度。這一CT評分標(biāo)準(zhǔn)簡便易行，可用于區(qū)分高?；颊?，例如D級和E級患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于A級B級和C級患者。 CT影像上壞死區(qū)域的面積與預(yù)后明顯相關(guān)，壞死區(qū)域面積30%的患者幾無死亡病例，而大面積壞死則死亡率明顯上升。2

8、.1 Balthazar CT分級系統(tǒng). 將壞死面積整合入最初的Balthazar CT評分就產(chǎn)生了CT嚴(yán)重程度指數(shù)（CTSI），該評分與臨床預(yù)后呈現(xiàn)良好的對應(yīng)關(guān)系， CTSI在0-2分之間死亡率為0，7-10分之間死亡率為17%。 CTSI與患者住院時間和接受壞死清創(chuàng)術(shù)的概率呈正比。有研究發(fā)現(xiàn)CT評分在預(yù)測局部并發(fā)癥方面優(yōu)于APACHE 評分，但后者在判斷全身疾病的嚴(yán)重程度方面占優(yōu)。. Balthazar CT分級系統(tǒng)A級：級：胰腺正常胰腺正常0分分 B級：級：胰腺局限性或彌漫性腫大（包括輪廓不胰腺局限性或彌漫性腫大（包括輪廓不規(guī)則，密度不均、胰管擴(kuò)張、局限性積規(guī)則，密度不均、胰管擴(kuò)張、局限

9、性積液）液） 1分分 C級：級： 除除B級病變外，還有胰周脂肪結(jié)締組織級病變外，還有胰周脂肪結(jié)締組織的炎性改變的炎性改變 2分分 D級：級：除胰腺病變外，胰腺有單發(fā)性積液區(qū)除胰腺病變外，胰腺有單發(fā)性積液區(qū) 3分分 E級：級： 胰周有胰周有2個或多個積液積氣區(qū)個或多個積液積氣區(qū) 4分分 胰腺壞死范圍加分胰腺壞死范圍加分 壞死范圍為壞死范圍為30 加加2分分壞死范圍為壞死范圍為50 加加4分分壞死范圍大于壞死范圍大于50加加4分分注：嚴(yán)重度分為三級：注：嚴(yán)重度分為三級：級，級，03分；分；級，級，46分；分；級，級，710分分. 改良改良CTCT嚴(yán)重指數(shù)分級評分（嚴(yán)重指數(shù)分級評分（MCTSIMCT

10、SI）胰腺炎性反應(yīng)胰腺炎性反應(yīng)正常正常 0胰腺和（或）胰周炎性改變胰腺和（或）胰周炎性改變 2 單發(fā)或多個積液區(qū)單發(fā)或多個積液區(qū) 4 或胰周脂肪壞死或胰周脂肪壞死 胰腺壞死評分胰腺壞死評分 無胰腺壞死無胰腺壞死 0 30% 2 30% 4胰腺外并發(fā)癥胰腺外并發(fā)癥胸腔積液、腹水及血管及胃腸道受累等胸腔積液、腹水及血管及胃腸道受累等 203 輕度輕度46 中度中度710 重度重度. 降鈣素原是降鈣素的非活性前肽。急性胰腺炎時降鈣素原可預(yù)測胰腺的感染性壞死，還可以預(yù)測疾病的嚴(yán)重程度和器官衰竭的發(fā)生。血清降鈣素原水平的持續(xù)升高預(yù)示感染性胰腺壞死的發(fā)生，升高的嚴(yán)重程度反映了全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能

11、衰竭的嚴(yán)重程度。SAP患者每日監(jiān)測降鈣素原有助于早期發(fā)現(xiàn)胰腺的感染性壞死。降鈣素原在腹腔感染時升高最明顯，而泌尿系或胸腔感染引起敗血癥時升高水平不明顯。2.2 降鈣素原（PCT). SAP病人常合并腹腔內(nèi)高壓和腹腔間隔室綜合征，隨之伴發(fā)器官功能衰竭和死亡。研究發(fā)現(xiàn)在入院的72h內(nèi)每隔12h監(jiān)測SAP病人的腹腔內(nèi)壓，發(fā)現(xiàn)最大腹腔內(nèi)壓和平均腹腔內(nèi)壓是獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)，而且高腹腔內(nèi)壓病人多器官功能障礙綜合征和繼發(fā)感染的發(fā)生率均較高。2.3 腹腔內(nèi)壓. 建議采用SOFA評分，評判遠(yuǎn)隔臟器損害的程度結(jié)合腹腔內(nèi)測定反映胃腸功能損害的程度，便于及時預(yù)測暴發(fā)性胰腺炎和腹腔間隔室綜合征，爭取治療上的主動。.反應(yīng)蛋白（CPR) SAP死亡患者的CPR水平明顯較生存患者高。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)CPR170mg/L同時血紅蛋白30g/L的患者預(yù)后明顯較差。2.4.2 淀粉樣蛋白A 淀粉樣蛋白A在急性反應(yīng)期與CPR同步上升。研究發(fā)現(xiàn)該蛋白在反映炎癥進(jìn)程方面較CPR更敏感，且與病因無關(guān)。.紅細(xì)胞比容 紅細(xì)胞比容對預(yù)測SAP預(yù)后價(jià)值尚存爭議。有研究發(fā)現(xiàn)患者入院時血液濃縮提示預(yù)后不良；相反，也有研究發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞比容30%是預(yù)后不良因素。 重癥胰腺