骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療

1、骨性關(guān)節(jié)炎診斷骨性關(guān)節(jié)炎診斷及治療及治療 骨關(guān)節(jié)炎的定義骨關(guān)節(jié)炎的定義骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis,OA），是以軟骨丟失及關(guān)節(jié)周圍骨膜反應(yīng)，滑膜腫脹的關(guān)節(jié)病，也稱退行性關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生、骨關(guān)節(jié)病等。影響人類健康最常見的關(guān)節(jié)疾患之一無種族和地域差異全球性風(fēng)濕性疾病骨關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)骨關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)65歲以上人群中50%有OA的放射線證據(jù)75歲以上老年人群中100%至少1個關(guān)節(jié)有OA變化我國有5千萬以上OA患者55歲以下男女發(fā)病率相當(dāng)。55歲以上以女性居多高齡患者髖關(guān)節(jié)受累男性多于女性，手骨性關(guān)節(jié)炎女性多見骨關(guān)節(jié)炎的致病因素骨關(guān)節(jié)炎的致病因素 OA發(fā)病與年齡、遺傳、外傷和肥胖肥胖等有關(guān)

2、，是中老年最常見的運動系統(tǒng)疾病。隨著現(xiàn)代社會的進步，人口老齡化趨勢，OA已成為備受關(guān)注的醫(yī)療和社會問題。骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎軟骨退變軟骨退變 肥肥 胖胖創(chuàng)傷積累創(chuàng)傷積累遺傳性遺傳性家族性家族性骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)肌肉力關(guān)節(jié)肌肉力量下降，肌量下降，肌張力喪失張力喪失韌帶松弛韌帶松弛關(guān)節(jié)松動關(guān)節(jié)松動關(guān)節(jié)力學(xué)重心關(guān)節(jié)力學(xué)重心改變而不協(xié)調(diào)改變而不協(xié)調(diào)骨關(guān)節(jié)病的產(chǎn)生原因骨關(guān)節(jié)病的產(chǎn)生原因肥肥 胖胖軟軟 骨骨 退退 變變體重過大的圖片體重過大的圖片體重過大的視頻體重過大的視頻骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制 OA發(fā)病機制不僅僅是因關(guān)節(jié)軟骨消耗磨損、退行性變所致，而是多種因素聯(lián)合作用的結(jié)果，主要有： 1

3、、軟骨基質(zhì)合成和分解代謝失調(diào)； 2、軟骨下骨板栓塞使軟骨失去緩沖作用； 3、關(guān)節(jié)內(nèi)局灶性炎癥，炎性細胞因子參與骨關(guān)節(jié)炎的病理表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的病理表現(xiàn)軟骨變性：局灶性軟化、失去彈性、小片脫落、微小裂隙、糜爛、潰瘍大片脫落、軟骨下骨板裸露軟骨細胞減少、軟骨撕裂或微纖維化關(guān)節(jié)邊緣軟骨過度增生骨贅脫落關(guān)節(jié)鼠骨質(zhì)變化：骨質(zhì)硬化象牙樣變、軟骨下骨板囊性變滑膜改變：繼發(fā)性、滑膜細胞吞噬軟骨碎片、 局限性淋巴細胞、漿細胞浸潤 膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)癥狀骨關(guān)節(jié)癥狀 疼痛疼痛：深在、定位不準，早期 關(guān)節(jié)活動后疼痛，晚期 休息時疼痛 晨僵晨僵：局限于受累關(guān)節(jié)，不超 過15-30分，與氣候變 化有關(guān) 磨擦音磨擦音：關(guān)節(jié)活動

4、受限，負重 關(guān)節(jié)突然打軟 骨關(guān)節(jié)炎體征骨關(guān)節(jié)炎體征 關(guān)節(jié)壓痛，可使整個關(guān)節(jié)或者不同區(qū)域受累 被動活動時關(guān)節(jié)疼痛 關(guān)節(jié)活動時摩擦音 關(guān)節(jié)肥大：軟骨或骨性增生、骨刺形成、滑膜炎急性發(fā)作和長期病程后滑膜炎 關(guān)節(jié)活動程度受限：關(guān)節(jié)表面不光滑，肌肉痙攣和攣縮、機械阻滯（骨贅、游離體等）、 畸形、脫位：軟骨丟失，軟骨下骨塌陷、骨囊腫，骨過度生長，肌肉萎縮 關(guān)節(jié)強直：少見 X線基本表現(xiàn)：關(guān)節(jié)間隙不對稱狹窄、關(guān)節(jié)面硬化和變形邊緣性骨質(zhì)增生和骨橋、關(guān)節(jié)面下囊性變、關(guān)節(jié)腔游離體骨關(guān)節(jié)炎的診斷骨關(guān)節(jié)炎的診斷u影像學(xué)的診斷u骨關(guān)節(jié)炎的實驗室檢查 血沉 C反應(yīng)蛋白 血糖 鈣 磷 堿性磷酸酶 硫酸角質(zhì)素 血漿透明質(zhì)酸鹽

5、內(nèi)源性慈激u滑液的檢查 非炎癥性 關(guān)節(jié)液增多 粘質(zhì)性降低 滑液蛋白中度增高 外觀渾濁u骨與關(guān)節(jié)的掃描 放射性核素成像 骨關(guān)節(jié)的標記物 磷酸鹽和二磷酸鹽制劑u關(guān)節(jié)鏡的檢查 絨毛增大 軟骨變黃.變薄.裂紋.潰瘍 滑膜充血 軟骨碎片診斷與鑒別診斷與鑒別 原發(fā)性和繼發(fā)性 盡管根據(jù)臨床，X線和實驗檢查可以很直觀地對骨關(guān)節(jié)炎進行診斷，但常有不典型表現(xiàn)，需要鑒別： 1發(fā)生在非典型部位的OA，常見于繼發(fā) 性骨關(guān)節(jié)炎 2伴有明顯炎性改變，應(yīng)與RA鑒別診斷與鑒別診斷與鑒別 3與焦磷酸鈣鹽沉積有關(guān)的OA：退變過程迅速， 具有炎性特征，多病灶受累，（膝、腕、肩） X線表現(xiàn)介于OA與RA之間 4發(fā)生于年輕者的OA：遺傳

6、性疾病、家族史 5炎癥后OA：常有明顯的原發(fā)炎性病變特征 6與代謝性疾病有關(guān)的OA 7伴有神經(jīng)癥狀的脊柱骨關(guān)節(jié)炎：神經(jīng)根受壓治療原則治療原則 個體化、循序漸進 制定合理的訓(xùn)練計劃，根據(jù)關(guān)節(jié)不同， 選擇不同的項目 骨關(guān)節(jié)炎的治療骨關(guān)節(jié)炎的治療目前對OA的治療措施多是對癥性和補救性的從保護軟骨功能和糾正軟骨的代謝異常入手研發(fā)改變OA病情藥物是研究熱點。 （蛋白酶抑制劑、胰島素樣生長因子等）基因治療、組織工程學(xué)關(guān)節(jié)重建中醫(yī)藥和適宜技術(shù)治療處理骨性關(guān)節(jié)炎的主要原則處理骨性關(guān)節(jié)炎的主要原則 (1）無癥狀的骨性關(guān)節(jié)炎患者不需治 療。（2）癥狀較輕者適當(dāng)休息，避免過度 受涼，不需要藥物治療，但必須 對病人進

7、行康復(fù)指導(dǎo)。（3）癥狀明顯者除康復(fù)指導(dǎo)外還需藥 物治療，急性期需注意休息。 （4）手術(shù)治療校正畸形改變力線假體置換骨關(guān)節(jié)炎的治療原則骨關(guān)節(jié)炎的治療原則 OA治療包括3個環(huán)節(jié)，遵守個體化原則 控制關(guān)節(jié)疼痛癥狀 保護關(guān)節(jié)功能，減少殘疾中醫(yī)藥適宜技術(shù)治療 康復(fù)及 宣傳教育非藥物治療非藥物治療患者的教育：至關(guān)重要，常被忽視患者的教育：至關(guān)重要，常被忽視 自我調(diào)控，避免和減少不利因素 關(guān)節(jié)功能的康復(fù)訓(xùn)練 減輕體重、勞逸結(jié)合 大多OA預(yù)后良好 避免創(chuàng)傷和不良姿勢注意保暖，防止受涼受潮使用護膝、護腰、軟底鞋使用輔助裝置防止關(guān)節(jié)的過度使用，與職業(yè)有關(guān)的應(yīng)調(diào)換工作 2控制體重控制體重研究發(fā)現(xiàn)，老年婦女減輕體重5

8、公斤，可使發(fā)生膝癥狀性O(shè)A的危險性降低50%節(jié)食加運動減肥改善膝關(guān)節(jié)功能 3合理的鍛煉合理的鍛煉 醫(yī)療體育醫(yī)療體育增加關(guān)節(jié)周圍肌肉的力度和耐力關(guān)節(jié) 穩(wěn)定保持或增加關(guān)節(jié)的活動范圍提高日?；顒拥墓δ?，達到減肥的目的 過度運動，可加重病情 4物理治療物理治療熱療、水療、紅外線、超短波、離子導(dǎo)入、電刺激等改善局部血液循環(huán)、緩解肌緊張、減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能中醫(yī)、針炙、按摩中醫(yī)藥物和適宜技術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)藥物和適宜技術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎概述：祖國醫(yī)學(xué)認為骨性關(guān)節(jié)炎是“骨痹”“筋痹”“痹癥”的范疇，中醫(yī)主要采取肝腎兩虛，風(fēng)寒濕痹的中藥湯劑治療。 輔佐以中醫(yī)適宜技術(shù)：針灸，按摩，拔罐，刮痧，中藥熏蒸，腿浴療

9、法，中醫(yī)藥導(dǎo)入等。藥物治療 分三類：分三類： 改善癥狀的藥傳統(tǒng)的非甾體類消炎止痛藥物 特異性環(huán)氧合酶2抑制劑糖皮質(zhì)類固醇激素類 中醫(yī)藥物 改變病情的藥氨基葡萄糖 雙醋瑞因關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉改善癥狀的藥物改善癥狀的藥物藥物特點:緩解疼痛、暫時改善關(guān)節(jié)功能不能阻止OA進展不良反應(yīng)多、不宜長期應(yīng)用1. 鎮(zhèn)痛劑：鎮(zhèn)痛劑：對乙酰氨基酚（醋氨酚、撲熱息痛） 解熱鎮(zhèn)痛效果好 與NSAIDs效果相似 對胃腸粘膜、肝、腎較安全 阿片類鎮(zhèn)痛劑（曲馬多） 止痛效果強 適用于NSAIDs有禁忌或無效者 副作用：呼吸抑制、心悸、惡心、依賴性等 2NSAIDs：用于OA的炎癥期不宜選用對關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)蛋白聚糖合成有抑制作

10、用的NSAIDs ：阿司匹林、水楊酸、保泰松、吲哚美辛、萘普生 3糖皮質(zhì)激素：不主張全身應(yīng)用 關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射（玻璃酸鈉） 激素類藥物副作用較大 使用不方便 易造成感染 改變病情藥物改變病情藥物 藥物特點: l改善關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)活動能力l阻止病情發(fā)展關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸 粘彈性補充療法，關(guān)節(jié)液的主要成分粘彈性補充療法，關(guān)節(jié)液的主要成分 恢復(fù)滑液流變學(xué)特性粘彈性 關(guān)節(jié)屏障保護及潤滑減震 抑制滑膜炎癥，降低痛覺敏感性 改善關(guān)節(jié)功能 注射使用不方便 只對局部關(guān)節(jié)起作用 易感染關(guān)節(jié)腔穿刺注射技術(shù)基本要求關(guān)節(jié)腔穿刺注射技術(shù)基本要求針頭必須是在針頭必須是在關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)腔內(nèi)不能注射在滑膜下不能注射在滑膜下或關(guān)節(jié)腔外或關(guān)節(jié)腔外如果誤入如果誤入n注射時立即出現(xiàn)疼痛注射時立即出現(xiàn)疼痛n注射后出現(xiàn)滑膜炎注射后出現(xiàn)滑膜炎n治療效果減小治療效果減小吸出關(guān)節(jié)液吸出關(guān)節(jié)液: :n吸出關(guān)節(jié)液是進入關(guān)節(jié)腔的吸出關(guān)節(jié)液是進入關(guān)節(jié)腔的“金標準金標準”n如果關(guān)節(jié)液很少可能會造成抽吸困難如果關(guān)節(jié)液很少可能會造成抽吸困難或患者不適或患者不適n如果大量關(guān)節(jié)積液，考慮延期注射粘如果大量關(guān)節(jié)積液，考慮延期注射粘彈介質(zhì)彈介質(zhì)n避免損傷滑膜避免損傷滑膜A A、髕上入路：仰臥位，、髕上入路：仰臥位，膝關(guān)節(jié)充分伸展、膝關(guān)節(jié)充分伸展、放松，以髕骨上緣的放松，以髕骨上緣的水平線與髕骨內(nèi)外緣水平線與髕