住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)

1、第 1 頁 醫(yī)醫(yī)院院住住院院病病歷歷評評分分標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)姓姓名名： 科科室室： 住住院院號號： 得得分分： 科質(zhì)控得分： 科等級： 院質(zhì)控得分： 等級：項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)科室評分質(zhì)控科評分一、病歷首頁10準(zhǔn)確填寫首頁各項，不能空項。傳染病漏報乙乙級級一項未填寫（自然缺項除外）0.53項未填寫乙乙級級門（急）診診斷未填寫1門（急）診診斷填寫有缺陷0.5入院診斷未填寫1入院診斷填寫有缺陷0.5出院診斷未填寫乙乙級級出院診斷填寫有缺陷0.5其他診斷未填寫（個）1手術(shù)操作名稱欄未填寫1手術(shù)操作名稱欄填寫有缺陷（項）0.5有病理診斷報告、病理診斷未填寫1病理診斷填寫有缺陷（項）0.5藥物過敏欄

2、空白或填寫有誤2缺科主任簽名5缺三級醫(yī)師簽名2/級缺質(zhì)控醫(yī)師簽名1二、入院記錄201、要求入院24小時內(nèi)完成由住院醫(yī)師完成的入院記錄。2、一般項目填寫齊全。3、主訴體現(xiàn)癥狀（部位）時間，能導(dǎo)出第一診斷。4、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起因、演變。診療過程要求重點突出、層次分明，慨念明確，運用術(shù)語準(zhǔn)確。有鑒別資料。5、既往史、個人史、婚育史、家族史齊全。6、體格檢查項目齊全，要求全面、系統(tǒng)地進行記錄。7、有?？苹蛑攸c檢查。缺入院記錄（實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）丙丙級級未在患者入院24小時內(nèi)完成5未按規(guī)定書寫再次或多次入院1一般項目填寫不全（10項）0.5/項缺主訴5主訴描述有缺陷

3、3主訴與現(xiàn)病史描述不符合3現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清1現(xiàn)病史主要癥狀特點描述不明確（如疼痛五要素）3現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清2現(xiàn)病史敘述層次不清、混亂、顛倒1發(fā)病后診治情況記敘不清楚1缺與本次入院有關(guān)的重要陰性癥狀（鑒別診斷資料）2缺既往史2既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺個人史2個人史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺月經(jīng)婚育史2缺家族史2家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺體格檢查丙丙級級體格檢查一般項目遺漏（10項）0.5/項體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征2體格檢查順序顛倒1體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要的陽性體征乙乙級級體格檢查記錄描述不規(guī)范1缺必要的專科或重點檢查記錄乙

4、乙級級?？魄闆r記錄有缺陷0.5/項必要的輔助檢查空缺2輔助檢查抄寫有缺陷0.5/處缺初步診斷乙乙級級第 2 頁 初步診斷有缺陷1診斷不確切、依據(jù)不充分2缺最后診斷乙乙級級診斷主次顛倒2主要疾病診斷遺漏乙乙級級其他診斷遺漏一個1 1缺住院醫(yī)師簽名3缺主治以上醫(yī)師簽名3三、病程記錄401、首次病程記錄因當(dāng)在患者入院后8小時完成，內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷，診療計劃。2、日常病程記錄要求;對病危患者每天至少記錄一次；對病重患者一天一次；對病危穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。病程記錄要求內(nèi)容要求及時反眏病程變化、分析判斷、處理措施、效果觀察，要記錄診療過程中需要向患者及家屬交代的病情

5、及他們的意愿。要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病程變化情況及上級醫(yī)師是否同意出院的意見。3、上級首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括補充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等。4、上級醫(yī)師日常查房記錄；病?；颊呙刻煲淮?、病重患者至少3天一次、病情穩(wěn)定患者至少5天一次，對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。 5.手術(shù)科室相關(guān)記錄：術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天有病程記錄；術(shù)前小結(jié)；中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)有手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)由手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后24小時內(nèi)完成；術(shù)后須連

6、續(xù)記錄3天病程記錄，此3天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。缺首次病程記錄乙乙級級缺首次病程記錄中缺病歷特點、擬似討論、診療計劃3項未在8小時內(nèi)完成首次病程記錄乙乙級級首次病程記錄某一部分有缺陷1/部分病例分型錯誤乙級未按規(guī)定時間書寫日常病程記錄1/次病程記錄中重要的病情變化未記錄2/次病程記錄中重要的治療措施未記錄2/次病程記錄中對病程變化缺分析及相應(yīng)處理意見2/次病程記錄中未反應(yīng)更改重要醫(yī)囑的理由2/次缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見2/次缺輸血記錄乙乙級級輸血記錄按三步法記錄（輸血前、中、后）2/次有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄乙乙級級病程記錄中未反應(yīng)特殊檢查（治療）的情況2/次未在6小時內(nèi)補

7、記搶救記錄2/次搶救記錄內(nèi)容缺病情變化、搶救措施、參加人員姓名、職稱1/部分缺交（接）班記錄3/次交（接）班記錄內(nèi)容有缺陷1/處未在規(guī)定時間內(nèi)完成交（接）班記錄2/次缺轉(zhuǎn)出(入）記錄乙乙級級轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺陷1/處未在規(guī)定時內(nèi)完成轉(zhuǎn)（入）記錄2/次缺階段性小結(jié)3/次階段性小結(jié)有缺陷2缺會診記錄2/次會診記錄有缺陷1/處缺有創(chuàng)診療操作記錄乙乙級級有創(chuàng)診療操作記錄有缺陷2 2缺出院前一天記錄2缺死亡討論記錄乙乙級級死亡討論記錄有缺陷2項缺上級醫(yī)師查房5上級醫(yī)師首次查房未在48小時內(nèi)完成3上級醫(yī)師首次查房記錄有缺陷1實習(xí)醫(yī)師書寫的病程記錄無上級醫(yī)師審核簽字2次危重病人缺科主任或副主任醫(yī)師以上查房記

8、錄乙乙級級疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上查房記錄3/次植入材料缺條形碼黏貼乙乙級級影響診斷與治療的陽性結(jié)果，無相應(yīng)的處理和記錄乙乙級級缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄2擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)乙乙級級病程較重或難度較大手術(shù)缺術(shù)前討論乙乙級級術(shù)前缺第一手術(shù)者查看病人的記錄2缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄2缺麻醉記錄單乙乙級級二、入院記錄201、要求入院24小時內(nèi)完成由住院醫(yī)師完成的入院記錄。2、一般項目填寫齊全。3、主訴體現(xiàn)癥狀（部位）時間，能導(dǎo)出第一診斷。4、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起因、演變。診療過程要求重點突出、層次分明，慨念明確，運用術(shù)語準(zhǔn)確。有鑒別資料。5、既往史、個人史、婚育史

9、、家族史齊全。6、體格檢查項目齊全，要求全面、系統(tǒng)地進行記錄。7、有?？苹蛑攸c檢查。第 3 頁 麻醉記錄有缺項1/項缺麻醉醫(yī)師術(shù)后訪視病人記錄2缺手術(shù)安全核查記錄乙乙級級缺手術(shù)記錄丙丙級級手術(shù)記錄內(nèi)容有缺項2處手術(shù)記錄由第一助手書寫而無手術(shù)者簽字乙乙級級手術(shù)記錄未在24小時內(nèi)完成5缺術(shù)后當(dāng)天記錄3術(shù)后記錄有缺陷1缺術(shù)后連續(xù)3天記錄乙乙級級術(shù)后三天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看病人記錄2四、出院記錄10內(nèi)容包括：主訴、入院時情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。缺出院記錄（死亡記錄）乙乙級級未在出院后24小時內(nèi)完成記錄書寫5出院（死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容2/部分出院（死亡）記錄某一部

10、分內(nèi)容不全1/部分出院（死亡）記錄缺上級醫(yī)師簽名2五、輔助檢查5住院48小時以上有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。輸血前要求查乙型肝炎抗體五項、轉(zhuǎn)氨酶、梅毒抗體、丙肝抗體、HIV。缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單乙乙級級住院超過48小時缺血、尿常規(guī)化驗單2張有醫(yī)囑但缺輔助檢查報告單1/項缺病理報告單（出院時病例報告單未回除外）2已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1/項報關(guān)單、檢查單黏貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記1/處六、基本要求及醫(yī)囑511、字跡清楚、無錯別字、自造字，不允許有任何涂改。2、打印病歷不能有重復(fù)拷貝，符合有關(guān)規(guī)定，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。缺整頁病歷記錄造成病歷不完

11、整丙丙級級有明顯涂改乙級涂改不規(guī)范1處字跡潦草不能辯認2修改處缺修改日期或修改人簽字1/處簽名潦草不能辯認1/處病歷眉目欄填寫不完整0.5/項用非藍黑墨水或碳素墨水書寫1缺醫(yī)囑時間或醫(yī)師簽名2/處七、知情同意書101、手術(shù)同意書內(nèi)容術(shù)前診斷手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者姓名、醫(yī)師簽名等。2、特殊檢查、特殊治療同意書內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名及醫(yī)師簽名等。缺有創(chuàng)診療操作知情同意書或缺患者（近親屬）簽名乙乙級級缺手術(shù)知情同意書或缺患者（近親屬）簽名乙乙級級缺麻醉知情同意書或有效簽名乙乙級級缺輸血知情同意書或有效簽名乙乙級級各類知

12、情同意書有缺項2項缺兩級醫(yī)師簽名2/級缺醫(yī)保相關(guān)資料乙乙級級使用自費項目（藥品、材料、檢查、治療等），缺患者（近親屬）簽名同意書1/項危重患者未下發(fā)病危或病重通知書乙乙級級放棄搶救治療缺知情告知書或缺患者（近親屬）意見及簽名乙乙級級缺尸體解剖知情同意書或授權(quán)者有效簽名5說明：1、適用范圍：適用病歷文書的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價及終末質(zhì)量評價。 2、各項扣分以扣完該項標(biāo)準(zhǔn)分為止，不實行倒扣。 3、總分為100分，根據(jù)所得分劃分病歷等級： （1）、90分為甲級病案；（2）、75-89.9分為乙級病案 （3）、75分為丙級病案。 （4）、單項缺陷如有兩項為乙級，則定位丙級病歷。 科質(zhì)控員簽名： 科主任簽名： 院質(zhì)控醫(yī)師簽名：三、病程記錄401、首次病程記錄因當(dāng)在患者入院后8小時完成，內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷，診療計劃。2、日常病程記錄要求;對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮?；對病重患者一天一次；對病危穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。病程記錄要求內(nèi)容要求及時反眏病程變化、分析判斷、處理措施、效果觀察，要記錄診療過程中需要向患者及家屬交代的病情及他們的意愿。要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病程變化情況及上級醫(yī)師是否同意出院的意見。3、上級首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括補充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等。4、上級醫(yī)師日常查房記錄；病?；颊呙刻煲淮?、