工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)申報(bào)表(填寫版)

1、 工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)申報(bào)表 （一）工程項(xiàng)目基本情況表單位工程名稱淶水縣西關(guān)村城中村改造文成時(shí)代（燕京星城）16#、17#、18#住宅樓項(xiàng)目名稱淶水縣西關(guān)村城中村改造文成時(shí)代（燕京星城）建設(shè)地點(diǎn)淶水市縣西大街北側(cè)建設(shè)性質(zhì)新建 擴(kuò)建 改建工程類別房屋建筑工程一般公共建筑住宅工程高聳構(gòu)筑工程市政基礎(chǔ)設(shè)施工程城市道路工程給水排水工程垃圾處理工程地鐵輕軌工程風(fēng)景園林工程工程性質(zhì)政府重點(diǎn)工程保障性安居工程校舍工程一般工程施工合同編號(hào)合同價(jià)款（萬元）6543.21有無專業(yè)分包有 無分包工程名稱分包合同價(jià)款（萬元）監(jiān)理合同編號(hào)計(jì)劃開工時(shí)間2014.6.17計(jì)劃竣工時(shí)間2015.9.10形象進(jìn)度地質(zhì)勘察報(bào)告編號(hào)施

2、工圖審查合格書編號(hào)A113004823-S1工程描述工程等級(jí)一級(jí) 二級(jí)三級(jí) 工程質(zhì)量責(zé)任主體及相關(guān)單位名稱法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼證號(hào) 資質(zhì)等級(jí)建設(shè)單位北京恒睿宏達(dá)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司監(jiān)理單位保定市第三監(jiān)理工程有限公司施工單位淶水縣福泰建筑工程有限公司劉福74154594-8二級(jí)勘察單位保定市華北工程勘測設(shè)計(jì)研究院設(shè)計(jì)單位保定市泓達(dá)建筑工程設(shè)計(jì)有限公司檢測單位施工圖審查單位保定市世元工程建設(shè)咨詢有限責(zé)任公司聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 建設(shè)單位（公章）： 填表日期： 年 月 日2 （二）工程質(zhì)量管理關(guān)鍵崗位人員資格審查表建設(shè)單位（公章）：單位名稱職 務(wù)姓名性別資格證書名稱資格證書編號(hào)注冊執(zhí)業(yè)人員姓名性別注

3、冊專業(yè)執(zhí)業(yè)資格等級(jí)注冊證書編號(hào)注冊人員簽字建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人閆亮男資格證書0130040項(xiàng)目經(jīng)理丁啟男房屋建筑工程市政公用工程一級(jí)二級(jí)0012644水暖質(zhì)量檢查員曲艷譜男資格證書F01564土建質(zhì)量檢查員王德龍男資格證書4111122B01013電氣質(zhì)量檢查員郝祥明男資格證書18101071取樣員蘇波男崗證證書冀F00680監(jiān)理單位土建專業(yè)監(jiān)理工程師總監(jiān)理工程師房屋建筑工程市政公用工程國家水暖專業(yè)監(jiān)理工程師電氣專業(yè)監(jiān)理工程師見證員勘察單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人巖土工程師設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人結(jié)構(gòu)工程師注：施工、監(jiān)理單位關(guān)鍵崗位人員資格情況可另附頁。（三）淶水縣建筑工程質(zhì)量監(jiān)督備案表

4、建設(shè)單位章年 月 日工程名稱工程地點(diǎn)結(jié)構(gòu)形式建筑總面積（含地下）地下面積地上層數(shù)地下層數(shù)建筑高度造 價(jià)跨 度長 度聯(lián) 系 人聯(lián)系電話質(zhì)量保證體系人員名單姓 名學(xué)歷職務(wù)專業(yè)資格證書編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì) 檢 員質(zhì) 檢 員見 證 員見 證 員監(jiān)理單位章年 月 日法人代表資質(zhì)等級(jí)聯(lián) 系 人聯(lián)系電話地 址工程監(jiān)理人員姓 名學(xué) 歷職 務(wù)職 稱專 業(yè)資格證書編號(hào)總監(jiān)理工程師總監(jiān)理工程師代表監(jiān)理工程師監(jiān)理工程師監(jiān) 理 員監(jiān) 理 員監(jiān)理見證員施工單位章年 月 日計(jì)劃施工 竣工日期自 2014年6月17日 至 2015年9月10日資質(zhì)等級(jí)貳級(jí)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)冀JZ安許證字（2005）001964-1/2法

5、人代表劉福聯(lián) 系 人付澤順聯(lián)系電 司 地 址淶水縣東大街22號(hào)公 司 電 場質(zhì)量保證體系人員名單姓名職稱職務(wù)專業(yè)資格證書編號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理丁啟工程師項(xiàng)目經(jīng)理建筑0012644技術(shù)負(fù)責(zé)人閆亮工程師副經(jīng)理建筑0130040質(zhì)檢員王德龍助工建筑4111122B01013質(zhì)檢員曲艷譜助工建筑F01564質(zhì)檢員郝祥明助工建筑18101071取樣員蘇波助工建筑冀F00680取樣員工程質(zhì)量目標(biāo)合格注：表三中監(jiān)理單位、施工單位所填寫的各種人員，需向我單位提交證書復(fù)印件并加蓋本公司公章、涉及相關(guān)執(zhí)業(yè)注冊人員證書復(fù)印件還需加蓋執(zhí)業(yè)章。 （五）取樣人員授權(quán)告知書 淶水

6、縣建筑工程質(zhì)量監(jiān)督站 ：我單位決定委托以下人員擔(dān)任 淶水縣西關(guān)村城中村改造文成時(shí)代（燕京星城）16#、17#、18#住宅樓 工程的取樣員。姓名取樣員印章聯(lián)系電話取樣人員簽字蘇波注：告知書一式四份，工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)、檢測機(jī)構(gòu)、建設(shè)（監(jiān)理）單位、施工單位各一份。取樣員單位公章年 月 日6 工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)審查表工程名稱審查內(nèi)容審查結(jié)果1、施工圖紙（包含樁基施工圖；精裝本有審圖合格章）施工圖設(shè)計(jì)文件審查報(bào)告及合格書符合要求不符合要求2、施工合同商品混凝土合同符合要求不符合要求3、監(jiān)理合同河北省建設(shè)工程施工階段項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)人員登記表符合要求不符合要求4、工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)申報(bào)表符合要求不符合要求5、建設(shè)單位資質(zhì)證書等符合要求不符合要求6、見證、取樣人員證書及授權(quán)書符合要求不符合要求7、工程檢測合同符合要求不符合要求8、地勘、設(shè)計(jì)（包含樁基施工圖設(shè)計(jì)單位）單位資質(zhì)證書等（復(fù)印件）符合要求不符合要求9、監(jiān)