護理案例分析題及答案

1、81歲，近來幾天嚴重腹瀉，請問該患者的護理問題有哪些?如何護理？答：護理問題：體液不足與腹瀉有關(guān)；活動無耐力與嚴重腹瀉有關(guān)；有皮膚完整性受損的可能與腹瀉有關(guān)如何護理：1.去除病因，如為腸道感染則遵醫(yī)囑給予抗生素治療；2.臥床休息，減少腸蠕動，注意保暖；3.調(diào)理膳食。鼓勵飲水，酌情給予清爽的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免油膩、辛辣、高纖維食物。嚴重腹瀉時暫禁食；4.防治水和電解質(zhì)紊亂。按醫(yī)囑給予止瀉劑、口服補液鹽或靜脈輸液；5.保持皮膚完整性。每次便后用軟紙輕擦肛門，溫水清洗，并在肛門周圍涂油膏以保護局部皮膚；6.密切觀察病情。記錄排便的性質(zhì)、次數(shù)等，必要時留取標本送檢。病情危重者，注意生命體征的變化。

2、如疑為傳染病則按腸道隔離原則護理；7.心理支持，促進舒適；8.健康教育。講解腹瀉有關(guān)知識，指導(dǎo)病人注意飲食衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。二、段某，女，29歲，因天氣寒冷，在關(guān)閉門窗的環(huán)境下，用爐火取暖。后被人發(fā)現(xiàn)暈倒在家，發(fā)現(xiàn)時神志不清，口唇呈櫻桃紅色。請問該患者出現(xiàn)了什么情況？該類病人的院前急救與氧療方法是什么？答：該患者是一氧化碳中毒。院前急救：1.迅速脫離中毒環(huán)境，將病人放置在空氣新鮮處；2.中度一氧化碳中毒昏迷者，要保持氣道開放，持續(xù)吸氧；3.中、重度一氧化碳中毒病人轉(zhuǎn)送至有高壓氧的醫(yī)院，盡早進行高壓氧治療。氧療方法：包括常壓吸氧和高壓氧治療。氧氣吸入最好吸純氧或含5%二氧化碳的混合氧，有

3、條件者應(yīng)積極采用高壓氧治療。高壓氧治療宜早期應(yīng)用。無高壓氧艙條件者可經(jīng)鼻導(dǎo)管給予高濃度氧，流量8-10L/min，以后根據(jù)具體情況采用持續(xù)低濃度氧氣吸入，清醒后轉(zhuǎn)為間歇給氧。三、朱某，男55歲，有慢性阻塞性肺氣腫病史，近日天氣變冷，突發(fā)呼吸困難入院，入院時口唇紫紺，檢查血氣為PaO2為50mmHg，PaCO2為80mmHg，請問該病人的診斷是什么？該類病人如何給氧？為什么？答：該病人診斷為H型呼吸衰竭，吸氧方式是持續(xù)低流量給氧。（1-2L/M）持續(xù)低流量給氧的理由是：1.呼吸主要由缺氧刺激：因此類病人的呼吸中樞化學(xué)感受器對二氧化碳反應(yīng)差，故呼吸的維持主要由缺氧對外周化學(xué)感受器的刺激，若吸入高濃

4、度氧，PaO2迅速上升，使外周化學(xué)感受器失去了刺激，導(dǎo)致病人呼吸變慢而淺，肺泡通氣量下降，PaCO2隨之上升，嚴重時引起肺性腦?。?.避免加重通氣/血流比例失調(diào)：吸入高濃度的氧，解除低氧性肺血管收縮，使肺內(nèi)血流重新分布，加重通氣/血流比例失調(diào)，肺泡無效腔增大，有效肺泡通氣量減少，從而使PaCO2進一步升高；3.血紅蛋白氧離曲線特性：在嚴重缺氧時，PaO2稍有升高，SaO2便有較多的增加。四、一女性患者，在外傷補充了血容量后血壓在90/60mmHg,醫(yī)生開醫(yī)囑使用血管活性藥物，請問使用血管活性藥物的注意事項有哪些？答：1.使用血管活性藥物需用微量輸液泵控制滴速；2.嚴密監(jiān)測生命體征。根據(jù)血壓、心

5、率等參數(shù)的變化，隨時調(diào)整血管活性藥物的滴速；3.血管活性藥物應(yīng)盡量從中心靜脈輸入；4.采用專用通路輸入血管活性藥物，不要與中心靜脈壓測量及其他靜脈補液在同一條靜脈通路；5.縮血管藥與擴血管藥應(yīng)在不同管路輸入；6.加強對輸注部位的觀察，避免藥液滲漏至血管外五、患者于某，男，30歲，因咳嗽、咳痰，周身無力前往我院就診，遵醫(yī)囑給予生理鹽水林4.0靜滴，皮試結(jié)果陰性，當輸入50ml時，患者突然出現(xiàn)頭昏、胸悶、冷汗、寒戰(zhàn)、心率100次/分該患者出現(xiàn)了什么反應(yīng)？該如何處理?答：該患者出現(xiàn)了過敏性休克。250ml+美洛西BP80/50mmHg ,2 ?立即皮下或肌注0.1%腎上腺素1ml ; 3?積極給予地

6、塞米松5-40mg靜注，或氫化可的松100-200mg加入葡萄糖液體中靜滴；4.按醫(yī)囑使用血管活性藥物，如多巴胺，阿拉明;5.抗組織胺藥物，如肌注異丙嗪25如何處理：1?立即停用或消除引起過敏反應(yīng)的物質(zhì)，立即給予平臥、吸氧、并注意保暖;8.觀察50mg;6?靜注10%葡萄糖酸鈣103ml;7?保持呼吸道通暢，必要時氣管內(nèi)插管，進行人工呼吸;病情，做好護理記錄。六、患者，男，28歲，在用熱水器洗澡時出現(xiàn)頭痛、頭暈，視物模糊，全身乏力，短暫昏厥，查體：輕度嗜睡狀，口唇紅色，心率102次/分，血壓90/60mmHg,血中碳氧血紅蛋白25%。該患者出現(xiàn)了什么反應(yīng)該如何處理？答：該患者是一氧化碳中毒。2

7、.保持呼吸道通暢，必要時氣管內(nèi)如何處理：1.迅速將病人安置在空氣流通處，松解領(lǐng)口，注意保暖;插管，進行人工呼吸；3立即給予高濃度氧氣吸入，有條件可進行高壓氧艙供氧治療，呼吸抑制者立即給予氣管插管，使用呼吸興奮劑；4開放靜脈通道，按醫(yī)囑給予各種藥物如：高滲糖、甘露醇、地塞米松、速尿等，防治腦水腫，改善腦組織代謝；5進行生命體征監(jiān)測，并詳細記錄，防治各種并發(fā)癥；6病情嚴重者可用人工冬眠的方法。七、患者，女，56歲，不慎跌入水中十余分鐘后被人救起，送至急診，查體：昏迷狀，口唇輕度紫紺，呼吸微弱，心率50次/分，心律不齊，兩肺可聞及濕羅音。入院診斷為“溺水”如何進行急救處理？；答：1.將患者從水中救出

8、后，以最快的速度使呼吸道通暢，即刻撬開口腔，除去口鼻異物，有心跳呼吸者可先倒水，切忌倒水過久影響其他搶救；2如呼吸、心跳已經(jīng)停止，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，同時可使用心臟起搏器、并做氣管插管，必要時可使用人工呼吸機；3開放靜脈，遵醫(yī)囑，給予保護腦組織，預(yù)防腦水腫，強心利尿等藥物；4加強護理，嚴密觀察生命體征，完善護理記錄。八、患者，李某，男，40歲，在高溫環(huán)境下工作4小時，突感全身乏力，頭暈頭痛，出汗減少，遂來我院就診。查體：面色潮紅，T:41oc,P:116次/分，R:25次/分，BP:100/60mmHg，心肺無異常，該患者的入院診斷是“中暑”，如何進行急救處理？答：1立即將中暑患者置于空調(diào)室中，

9、20-25oc室溫，在頭部、頸部、腹股溝大動脈處放冰袋，同時用冰水擦洗全身；2藥物降溫：給予氯丙嗪25-50mg加入5%葡萄糖或0.9%氯化鈉溶液滴注；3在物理降溫和藥物降溫過程中，嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志及尿量變化，a每10-30分鐘測量肛溫一次，肛溫下降至38oc左右暫停降溫，如患者進入昏迷，呼吸抑制，血壓下降明顯收縮壓10.7KPa時，停止降溫；4對癥處理：對抽搐，煩躁不安，肌肉痙攣者適當使用鎮(zhèn)靜藥物。根據(jù)醫(yī)囑給予急救藥物，注意呼吸道通暢，防治腦水腫。糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，防止各種并發(fā)癥；5昏迷者，可遵醫(yī)囑給予體溫 39.8九、蔡先生，69歲。高血壓病病史25年，今晨

10、起床后家屬發(fā)現(xiàn)病人深昏迷，嘔吐咖啡樣液體。體格檢查：度，深昏迷，雙側(cè)瞳孔呈針尖樣，交叉性癱瘓。問：（1）初步診斷？（2）最主要的護理診斷或合作性問題是？答：初步診斷：腦出血。最主要的護理診斷：1.潛在并發(fā)癥：腦疝；2.體溫過高；3.生活自理能力喪失；4有誤吸的危險；5.有皮膚完整性受損的危險十、沈女士，20歲，在校大學(xué)生。上午第四節(jié)課時突然倒地，意識喪失，全身抽搐，口吐白沫，尿失禁。數(shù)分鐘后逐漸清醒，對所發(fā)生事情全無記憶。問：（1）發(fā)病最可能的原因是什么？（2）請寫出發(fā)作時的護理措施。答：發(fā)病原因：癲癇護理措施：1.注意病人安全，從危險地方移開，防止受傷；2.平臥，解開衣領(lǐng)及褲帶，頭偏向一側(cè)，

11、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；3.將裹有紗布的壓舌板或毛巾、手帕等塞入上下臼齒之間，以防舌咬傷；4.不要用力按壓肢體，防止骨折、脫臼；5.及時就醫(yī)。十一、宋先生，23歲，昨晚起突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，伴頭痛、乏力、周身酸痛。今晨起出現(xiàn)咳嗽、氣急、右下胸痛，痰粘。病前曾淋雨。體檢：T：39.8oC，P：115次/分，R：30次/分，BP:100/75mmHg。急性病容，呼吸急迫，鼻翼扇動，口唇發(fā)紺。右下胸呼吸運動減弱，語顫增強，叩診音濁。聞支氣管呼吸音及細濕啰音。胸片示右下肺大片浸潤陰影。問：（1）該病人可能患何種疾??？（2）針對發(fā)熱這一癥狀，該采取哪些護理措施？答：該病人可能患肺炎。發(fā)熱的護理：1

12、.病情觀察：監(jiān)測病人的神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓和尿量，做好記錄，便于觀察熱型；2.般護理：環(huán)境整潔，空氣新鮮，合適的溫度（1820oC）和濕度（50%60%）,提供足夠熱量、蛋2-3L/d ），臥床休息，以減少耗氧量，話捏頭痛、白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵病人足量飲水（肌肉酸痛等癥狀；3.對癥護理：做好口腔護理及高熱護理，寒戰(zhàn)時注意保暖，及時添加被褥，高熱時采用乙醇擦浴、冰袋、冰帽進行物理降溫，預(yù)防驚厥。病人出汗時，及時協(xié)助擦汗、換衣，避免受涼；4.用藥護理：遵醫(yī)囑及時使用抗生素，觀察療效和副作用，物理降溫療效欠佳時，應(yīng)給予藥物降溫，體溫應(yīng)逐漸下降，防止速度過快引起虛脫；5.心理護

13、理：陪伴安慰病人，減輕其煩躁不安，使病人保持情緒穩(wěn)定和增強安全感。十二、孫同學(xué)，女性，14歲，自幼有支氣管哮喘史，近日因天氣變化又有發(fā)作。請與病人探討生活中常見的發(fā)作誘因？答：常見發(fā)作誘因：1.塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫、氨氣等各種特異性和非特異性吸入物；2.細菌、病毒、原蟲、寄生蟲等感染；3.魚、蝦、蛋類、牛奶等食物；4.普萘洛爾（心得安）、阿司匹林等藥物；5.精神因素：情緒激動、緊張不安、強烈情緒變化等；6.氣候變化；7.運動、妊娠等。十三、萬先生，57歲，夜間睡眠中突然感到呼吸受“憋”，而驚醒，被迫坐起，咳嗽，咳出粉紅色泡沫痰，急診入院。體檢：面色蒼白，口唇青紫，額部大量冷汗，

14、BP185/95mmHg，心界向左下明顯擴大，HR120次/分，律齊，兩肺滿布濕啰音及哮鳴音。（1）請你判斷該病人發(fā)生了什么危重情況？可能病因是什么？（2）你如何配合醫(yī)生進行搶救？答：1、發(fā)生了急性肺水腫，可能病因是高血壓、心臟病。2、配合搶救：配合醫(yī)生讓患者兩腿下垂坐好；高流量酒精濕化吸氧，氧流量68L/min；嗎啡皮下注射或靜脈推注；遵醫(yī)囑快速利尿：呋塞米快速注射；遵醫(yī)囑運用血管擴張劑：硝普鈉或硝酸甘油靜滴；遵醫(yī)囑運用洋地黃制劑：西地蘭或毒毛花苷K等快速制劑靜脈推注；遵醫(yī)囑氨茶堿靜注，積極治療原發(fā)病，去除誘因等。十四、女性，46歲，持續(xù)性上腹劇痛伴惡心、嘔吐8小時，10小時前曾進食較多油膩

15、食物，有膽結(jié)石史14年，體檢：體溫37.8oC，血壓120/75mmHg，腹平軟，左上腹深壓痛，無反跳痛，腸鳴音減少，血白細胞12X109/l,血清淀粉酶1240U/L,對于該病人：（1）最可能的診斷是什么？（2）主要的處理措施有哪些？答：1、最可能的診斷是急性胰腺炎。維持熱能供2、主要的處理措施：1.禁食；2.胃腸減壓；靜脈輸液：積極補充血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，注意應(yīng)； 4. 解痙止痛：阿托品或山莨菪堿肌注，每日2-3次，疼痛劇烈還可加用哌替啶；5.抗生素：常選用氧氟沙星、環(huán)丙沙星、克林霉素及頭孢菌素等；6.抑酸治療：靜脈給H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，減少胃酸分泌進而減少胰腺分泌；

16、7.抑制胰酶活性：常用抑肽酶20萬-50萬U/d，分2次溶于葡萄糖溶液。十五、李先生，68歲。因慢性支氣管炎急性發(fā)作住院，在輸入生理鹽水500ml加青霉素800萬單位過程中，病人突然出現(xiàn)氣急、咳嗽、咯粉紅色泡沫痰。問：(1)病人可能發(fā)生了何種情況？(2)護士發(fā)現(xiàn)后應(yīng)做如何應(yīng)急處理？答：1.急性肺水腫2.應(yīng)急處理措施：1.立即停止輸液并通知醫(yī)生，進行緊急處理，如病情允許可使病人端坐，雙腿下垂，以減少下肢靜脈回流，減輕心臟負擔。2.給予高流量氧氣吸入，同時，濕化瓶內(nèi)加入20-50%乙醇濕化。3.遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑，平喘，強心，利尿和擴血管藥物，以舒張周圍血管，家屬液體排出，減少回心血量，減輕心臟負荷。4.必要時進行四肢輪扎。用橡膠止血帶或血壓計袖帶適當加