護(hù)理文手冊手冊寫檢查評分標(biāo)準(zhǔn)

1、護(hù)理文書項目分值評審內(nèi)容評審方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因科室病歷號科室病歷號科室病歷號科室病歷號體溫單301、除體溫、脈搏用紅藍(lán)鉛筆繪制外，其他一律用黑色中性筆填寫，楣欄填寫齊全，無漏項；住院、手術(shù)或分娩天數(shù)每天填寫1天。查現(xiàn)癥或歸檔病歷5份體溫單一處不符合要求扣1分，計量錯誤一次扣2.5分護(hù)士長審核簽字者加倍扣分；涂改、粘、刮一處不得分。/1C.1r,1fr./J，1七:1/I,11：112、在40-42C同相應(yīng)欄內(nèi)用黑色中性筆填縱向?qū)懭朐骸⒊鲈?、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)分娩時間。記錄入院、死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，一字一格，杠兩格。3、繪制要求：分別用紅、藍(lán)鉛筆繪制T、P,“”、“X”及聯(lián)線大小、粗細(xì)均勻

2、。新入院、術(shù)后病人每天4次連續(xù)3天；體溫37.5oC,每天4次體溫正常連續(xù)3天后改每天一次；危重病人每天4次至醫(yī)囑停止；體溫39oC,或35oC,每天4小時測量1次，體溫恢復(fù)正常連續(xù)3天后改每天測量1次，物理降溫，脈搏短拙按要求繪制。4、呼吸欄內(nèi)用黑色中性筆填寫呼吸次數(shù)，相鄰二次上下交錯填寫。使用呼吸機在相應(yīng)欄內(nèi)填寫自主呼吸次數(shù)。5、血壓、體重、大便次數(shù)、入量、出量、尿量按規(guī)定用黑色中性筆填寫，入院當(dāng)天有血壓、體重，以后醫(yī)囑每日1-2次觀察血壓者，可直接填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每日超過二次者，在血壓觀察記錄單上記錄，不需轉(zhuǎn)抄填寫，病情或醫(yī)囑需記出入量或尿量者，由夜班護(hù)士總結(jié)并填寫在前一日相應(yīng)欄內(nèi)，計量

3、標(biāo)準(zhǔn)無誤。6、5歲以下小兒無特殊情況只測量體溫7歲以下小兒除特殊情況外不需要測血壓。7、在第一次手術(shù)14天內(nèi)行第二次手術(shù)者，在手術(shù)當(dāng)天的日期欄內(nèi)填寫“U-0”，在手術(shù)后第一天續(xù)寫天數(shù)I1;2;3；第三次手術(shù)者以此類推。首次護(hù)理評估單201、應(yīng)在病人入院后4小時內(nèi)當(dāng)班完成，各項內(nèi)容應(yīng)如實評估填寫，無涂改、漏項；評估單應(yīng)有一人評估填寫，不得修改或補記。抽查5份近期住院病歷一處不符合要求扣1分，一處涂改不得分2、疾病知識介紹具體，與評估資料及病情相符。3、應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，內(nèi)容準(zhǔn)確，字跡清晰。4、兒科/評估單要求病情敘述者姓名及關(guān)系由評估護(hù)士填寫，敘述者簽名由敘述者本人填寫；其他要求同成人。護(hù)錄理單記3

4、01、根據(jù)?？铺攸c和病情需要選擇手術(shù)科室或非手術(shù)科室護(hù)理記錄單；楣欄、頁碼填寫齊全、字跡清楚，用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得涂改，按規(guī)定修改，簽全名；首次記錄有年、月、日，轉(zhuǎn)頁轉(zhuǎn)鐘有日期，每次記錄有時間。抽查5份在院護(hù)理記錄單和留檢查時間:檢查人員;2、根據(jù)醫(yī)囑、疾病護(hù)理常規(guī)及病情變化動態(tài)記錄；危重病人應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如無特殊變化，至少每班有一次重點觀察記錄；病危者護(hù)士長每日應(yīng)有2次查房記錄，病重者護(hù)士長每日應(yīng)有1次查房記錄；手術(shù)當(dāng)天每班有觀察記錄，記錄的頻次或停止記錄時間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定；有引流管、留置針者每班記錄至拔出。觀護(hù)理記錄單。一處不符合要求扣0.2分，護(hù)士長未認(rèn)真審核一處扣2分；3

5、、記錄內(nèi)容：特殊治療吸氧、心電監(jiān)護(hù)等、時間用藥與醫(yī)囑時間一致；護(hù)理措施；觀察內(nèi)容；記錄24小時出入量者，由夜班護(hù)士7:00總結(jié)并劃雙線填寫，計量準(zhǔn)確無誤，護(hù)士長檢查后簽字；兩路輸液、留置針要記錄注射部位、封管時間。每頁改錯三次上，每多1次扣1分；符號、數(shù)字改錯一處扣5分，涂改、粘、刮不得分。.仁_J,1.11(-!4、轉(zhuǎn)科病人有?？圃u估記錄，有相應(yīng)的健康宣教。5、搶救病人有搶救記錄，補記規(guī)范。6、記錄應(yīng)體現(xiàn)?？铺攸c。7、無護(hù)士執(zhí)業(yè)證者書寫的病歷應(yīng)由上級護(hù)士審閱簽名。醫(yī)囑單101、楣欄填寫完整、字跡清楚、無漏項、無涂改。抽查5份近期住院病歷一處不符合要求扣0.5分一處涂改不得分2、簽名正規(guī)，執(zhí)行

6、時間及時、準(zhǔn)確。3、醫(yī)囑內(nèi)容由執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具，不規(guī)范或有疑問醫(yī)囑不得盲目執(zhí)行。4、皮試結(jié)果陽性用紅色（+）表示，陰性用黑色（-）表示；一個病人不得同時做二個皮試。5、長期醫(yī)囑未執(zhí)行時，在護(hù)理記錄單中記錄原因；臨時醫(yī)囑因故未執(zhí)行時，要報告醫(yī)生并在護(hù)理記錄單中加以描述；取消醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)生用紅筆寫“取消”二字并簽名，護(hù)士用紅色筆在相應(yīng)欄內(nèi)簽全名、時間。如護(hù)士未執(zhí)行可不加簽。健康教育實施單101入院宣教應(yīng)在病人入院2小時內(nèi)實施（特殊病人除外）；出院指導(dǎo)應(yīng)在出院前12天內(nèi)實施，內(nèi)容合理，正確，指導(dǎo)具體。查2名新入院病人及出院病人；查病歷。未完成扣2分，宣教內(nèi)容與實際不符1處扣1分，未按要求宣教每項扣2分。其他一處不符扣1分2、階段性宣教及時、有效（入院、術(shù)前、術(shù)后、檢查、出院）。3、宣教形式多樣，每位病人應(yīng)接受二種以上的宣教方式。4、同一時間宣教內(nèi)容不可過多。5、評價及時，效果與病人實際掌握情況相符。注：90分為合格合格率90%項目分值評審內(nèi)容評審方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因病歷號點手M記蘇錄麓:1001、用藍(lán)黑或碳素墨水填寫，字跡清楚，楣欄齊全，簽全名抽查10份手術(shù)清點記錄單。一處不符扣2分；核對錯誤