通氣在患兒氣胸醫(yī)治中的觀察

1、通氣在患兒氣胸醫(yī)治中的觀察     氣胸是新生兒較常見的危急重癥之一，如處理不及時、不到位，將嚴(yán)重威脅到患兒的生命。常頻機(jī)械通氣由于其難以避免的容量傷和氣壓傷的存在，給氣胸的治療帶來一定的難度。高頻振蕩通氣( HFOV) 由于其小潮氣量、低氣道壓的獨特通氣模式1，使其在氣胸治療中的優(yōu)越性凸顯出來。本研究回顧性分析 2007 年 1 月至 2011 年 6 月在我院接受 HFOV 治療的23 例新生兒氣胸患兒的臨床資料，并與同期 23 例接受常頻通氣治療的新生兒氣胸患兒進(jìn)行比較，現(xiàn)報告如下。1 資料與方法1 1 研究對象選取 2007 年 1 月至 201

2、1 年 6 月在我院接受HFOV 治療的 23 例新生兒氣胸患兒為 HFOV 組，同期 23 例接受常頻通氣治療的新生兒氣胸患兒為對照組。入選病例均經(jīng)床旁胸片證實為一側(cè)氣胸，肺壓縮程度 50% 80%，排除先天性心臟病、先天性膈疝、食道裂孔疝或其他嚴(yán)重先天性畸形。HFOV組有4 例( 3 例肺炎患兒，1 例新生兒肺透明膜病患兒) 是住院期間因常頻通氣治療或持續(xù)氣道正壓通氣( CPAP) 中出現(xiàn)氣胸后立即改為 HFOV 繼續(xù)治療。HFOV 組與對照組患兒原發(fā)病構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。兩組患兒性別、胎齡、出生體重、日齡比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。1 2 研究方法1 2 1 一般處理 所

3、有患兒入院均予心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)予以對癥支持治療，包括吸氧、保暖、維持血電解質(zhì)和酸堿平衡、循環(huán)支持、能量供給等，同時監(jiān)測血氣。一經(jīng)診斷為氣胸，立即行床旁持續(xù)胸腔閉式引流。監(jiān)測患兒氧合指數(shù)( OI) 和動脈/肺泡氧分壓( a/APO2) ，計 算 方 法: OI = 平 均 氣 道 壓 ( MAP，cm H2O) × 吸入氧濃度 ( FiO2) × 100/PaO2，a/APO2= PaO2/FiO2× 713 PaCO2/0 8。1 2 2 HFOV 組治療方案 采用英國 SLE5000高頻呼吸機(jī): ( 1) 初調(diào)參數(shù): FiO20 4 1 0，頻率 9 15 Hz(

4、 1 Hz = 60 次 / min) ，振幅置于零位，MAP 8 12 mbar，增加振幅以看到或觸及胸廓有較明顯振動為度，約為 20 35 mbar。( 2) 調(diào)節(jié): 根據(jù)血氣、經(jīng)皮氧飽和度及臨床表現(xiàn)調(diào)節(jié)參數(shù)。( 3) 撤機(jī): 患兒臨床癥狀改善，F(xiàn)iO20 3，MAP8 cm H2O 且血氣正常改為同步間歇指令通氣直至撤機(jī)。1 2 3 對照組治療方案 采用西門子 servo 300 呼吸機(jī): ( 1) 初調(diào)參數(shù): FiO20 4 1 0，吸氣峰壓( PIP) 15 20 cm H2O、呼氣末壓( PEEP) 4 6 cm H2O、呼吸頻率20 40 次/ min。( 2) 根據(jù)血氣及臨床表

5、現(xiàn)調(diào)節(jié)參數(shù)。( 3) 撤 機(jī): 病 情 好 轉(zhuǎn) 逐 步 調(diào) 低 呼 吸 機(jī) 參 數(shù)，PIP15 cm H2O，F(xiàn)iO20 3 且血氣正?？稍囆谐窓C(jī)。1 2 4 胸腔閉式引流 床旁胸片確診氣胸后行胸腔閉式引流，穿刺部位選擇患側(cè)胸部鎖骨中線上第二肋間處，引流管固定后接水封瓶，觀察胸腔閉式引流瓶水泡情況，臨床觀察到無水泡產(chǎn)生夾閉引流管 24 h，復(fù)查胸片若氣胸完全吸收即拔出引流管。1 3 統(tǒng)計學(xué)分析采用 SPSS 18 0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差( x ± s) 表示，組間構(gòu)成比的比較采用 2檢驗，組間計量資料比較采用 t 檢驗或方差分析。P 0 05

6、為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果上機(jī)前 HFOV 組與對照組患兒的 OI 和 a/APO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P 0 05) 。兩組患兒呼吸機(jī)治療后各時間點與治療前比較，OI 均明顯降低( P 0 05) ，a / APO2均明顯升高( P 0 05) 。HFOV 組治療后 1 h、12 h、24 h、48 h 的 OI 均低于對照組，a / APO2均高于對照組( 均 P 0 05) 。見表 3 4。HFOV 組平均上機(jī)時間為 89 ± 20 h，較對照組130 ± 28 h 明顯減少( t = 5 55，P 0 05) ; HFOV 組平均氣胸吸收時間為27 ±

7、;1 4 d，較對照組的 4 5 ±2 0 d 明顯縮短( t = 3 43，P 0 05) 。HFOV 組治愈 22 例，1 例新生兒肺透明膜病患兒放棄治療出院。對照組治愈 21 例，1 例新生兒重癥肺炎治療無效后放棄治療出院，1 例新生兒肺透明膜病患兒并發(fā)肺出血死亡。HFOV 組和對照組各出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 1 例，均在使用抗生素后治愈。3 討論本研究顯示，兩組患兒上機(jī)治療后1 h、12 h、24 h、48 h OI 值較上機(jī)前均明顯降低，a / APO2值明顯升高，證實了機(jī)械通氣治療呼吸衰竭合并氣胸患兒的有效性，但是常頻通氣在低氣道峰壓時往往不能提供足夠的潮氣量，而高氣道峰壓

8、伴隨的氣壓傷則有加重氣胸的風(fēng)險，因此，治療的關(guān)鍵在于發(fā)現(xiàn)氣胸后及時行胸腔閉式引流并同時采用肺保護(hù)策略的機(jī)械通氣原則可減輕肺損傷，更有利于氣胸愈 合。HFOV 是近幾年受到廣泛關(guān)注的一種肺保護(hù)性通氣模式，其通過低潮氣量、低呼吸壓力變化以及超生理通氣頻率的振蕩產(chǎn)生雙相壓力變化實現(xiàn)有效氣體交換。Poddutoor 等2對 675 例接受常頻通氣治療的新生兒進(jìn)行研究，有 97 例患兒在常頻通氣治療無效后改為 HFOV 治療，2 h 后肺氧合功能、血氣分析指標(biāo)明顯改善。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，HFOV 組在治療后1 h、12 h、24 h、48 h OI 明顯降低，a/APO2明顯升高，這提示呼吸衰竭

9、合并氣胸的患兒應(yīng)用HFOV 模式能更有效地改善氧合功能。分析原因可能是由于 HFOV 與常頻通氣完全不同的氣體交換機(jī)制所致，HFOV 是以小潮氣量進(jìn)行氣體交換，減輕了肺的容量傷，有助于氣胸患兒破裂肺的愈合; 在HFOV 模式中，氣道壓力在各級氣道中衰減很快，在氣體交換的終末氣道肺泡中，氣體是在低氣道壓力下進(jìn)行交換，因此，HFOV 避免了肺泡壓力過高，維持了穩(wěn)定的氣道壓力，防止了肺膨脹過度，也有利于氣胸愈合; 其次，HFOV 每一次呼吸周期壓力變化小，避免或減少肺泡的反復(fù)開放和閉合，減少肺的牽張，減輕肺局部過度擴(kuò)張，且高頻率的振蕩和主動呼氣有利于胸腔內(nèi)氣體的排出。在本研究中，HFOV組有 4 例是因為住院期間常頻通氣治療或 CPAP 通氣中出現(xiàn)氣胸后立即改為 HFOV 繼續(xù)治療，治療后1 h 的 OI 及a / APO2即得到改善。機(jī)械通氣應(yīng)用的時間直接影響到患兒的住院時間和費用，以及與機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷的發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn) HFOV組較對照組氣胸吸收時間明顯縮短，提示 HFOV 模式更有利于氣胸吸收。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎一直是機(jī)械通氣患兒最常見的并發(fā)癥之一，本研究中 HFOV 組與對照組均有1 例發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。 劉翠青等3報道HFOV 將會增加新生兒顱內(nèi)出血的發(fā)生率，但目前國外多數(shù)學(xué)者研究報道