老年人疝氣的注意事項

1、老年人疝氣的注意事項 老年疝氣多位腹股溝斜疝或腹股溝直疝.由于老年人肌肉組織松弛,彈性降低等原因影響,因此盡量避免手術(shù)治療. 腹股溝疝主要是由于腹壁肌肉薄弱或(和)腹腔壓力大引起腹腔臟器脫出體表之外，腹股溝疝治療辦法很多,但具體是和哪種治療方案要根據(jù)病情發(fā)展程度決定。一般疝氣病治療原則早發(fā)現(xiàn)早治療，盡量避免手術(shù)治療。疝氣手術(shù)是治療疝氣一種方案，但不是唯一治療方案，關(guān)鍵在于疝氣病發(fā)展的程度。雖然微創(chuàng)疝氣手術(shù)留下得刀疤比較小，但手術(shù)肯定會造成局部組織損傷。一般早期疝氣可以采用保守治療，疝氣帶得固托，配合內(nèi)服外帖藥物，6070%的疝氣可以自愈。盡量避免手術(shù)我們常常會發(fā)現(xiàn)這樣一個現(xiàn)象 ,即在做過疝氣手

2、術(shù)的老年人中 ,不少人會在幾個月或一年后疾病復發(fā)。這是因為手術(shù)并沒有消除腹內(nèi)壓力增高的因素 ,比如前列腺增生癥是老年男性的多發(fā)病 ,有些人每次排尿都要憋氣幾次才能排凈 ,由于腹內(nèi)壓力升高 ,疝氣極易"卷土重來"。所以 ,老年人疝手術(shù)后不能一勞永逸 ,要根據(jù)自己腹內(nèi)壓力增高的原因進行防治。如積極治療前列腺增生、慢性咳嗽、習慣性便秘 ,有"將軍肚"者可通過適當運動、節(jié)制飲食等方式減肥。   因此，老年人盡量避免手術(shù)治療，采用無創(chuàng)傷非手術(shù)療法進行治療，在迫不得已必須手術(shù)的情況下，應(yīng)從微創(chuàng)術(shù)式、無張力術(shù)式逐次選擇。杜絕那種不計后果的"

3、;一刀切"模式。同時應(yīng)該積極預防和治療各種增加腹壓的疾病，以免影響正常的愈合而導致疝氣復發(fā)。 老人因為體質(zhì)比較薄弱，所以要特別小心選擇治療方式，盡量避免危害性和比較大的手術(shù)治療。因為疝氣是由于體內(nèi)氣血不暢所致而發(fā)生，“治疝先治本，治本必調(diào)氣”。所以手術(shù)和其它簡易療法是不能達到治愈目的。根據(jù)病情的嚴重程度的不同，也應(yīng)慎重對待。如果老人的疝空較大，縫合后因肌肉比較薄弱，很容易復發(fā)。尤其是高齡體弱者，拌有其它內(nèi)科疾病的，如：慢性白血病，腦血管疾病，帕金森病，高血壓，糖尿病、慢性支氣管炎，哮喘，長期便秘，前列腺肥大等，在治療時就更要注意安全性。所以在選擇治療方法上要慎重考慮。 老年疝氣多位腹

4、股溝斜疝或腹股溝直疝.由于老年人肌肉組織松弛,彈性降低等原因影響,因此盡量避免手術(shù)治療.(以下附錄老年疝氣病特點和老年疝氣病術(shù)后復發(fā)病因機理,可供參考) 腹股溝疝主要是由于腹壁肌肉薄弱或(和)腹腔壓力大引起腹腔臟器脫出體表之外. 腹股溝疝治療辦法很多,但具體是和哪種治療方案要根據(jù)病情發(fā)展程度決定. 一般疝氣病治療原則早發(fā)現(xiàn)早治療,盡量避免手術(shù)治療.疝氣手術(shù)是治療疝氣一種方案,但不是唯一治療方案,關(guān)鍵在于疝氣病發(fā)展的程度.雖然微創(chuàng)疝氣手術(shù)留下得刀疤比較小,但手術(shù)肯定會造成局部組織損傷. 一般早期疝氣可以采用保守治療:疝氣帶得固托,配合內(nèi)服外帖藥物,6070%的疝氣可以自愈. 晚期疝氣:指疝口過大

5、(超出2.5CM),或嵌頓疝氣(46小時手法復位不上去),以及發(fā)生粘連的疝氣等特殊情況只有手術(shù)治療. 因此疝氣病要根據(jù)病情發(fā)展程度,采用相應(yīng)得治療方案. 附錄一:老年疝氣發(fā)病特點: 由于老年人腹股溝區(qū)周圍組織萎縮變性，彈性及韌性降低，致使腹壁及盆腔組織松弛，同時或多或少伴有某些老年性疾病的因素如慢性氣管炎、肺部疾病導致咳嗽，前列腺肥大引起排尿困難及習慣性便秘等原因，往往導致腹腔內(nèi)壓力增高，易造成老年人發(fā)生腹股溝疝。老年人隨年齡增長疝氣發(fā)生機率越高。 由于老年人身體機能的原因，解剖結(jié)構(gòu)也發(fā)生了相應(yīng)的改變，腹股溝三角區(qū)變得異常薄弱，隨著獲得性繼發(fā)性的病理損害的增多。使得這一缺陷區(qū)域倍受腹壓沖擊的影

6、響，這也是老年人容易發(fā)生腹股溝直疝的主要原因。老年人由于心理因素或多方面原因未及時治療，致使疝的病程相對較長，疝口的逐漸增大，疝囊逐漸增寬，疝內(nèi)容物突出體表越來越多，常形成巨大型疝氣；疝口缺損大或疝囊發(fā)生粘連等，有的甚至發(fā)展成難復性、絞窄性、嵌頓性疝氣病。 盡管腹股溝疝屬"小手術(shù)"，但對機體代謝能力和免疫抗病能力相對低下的老年人而言，疝氣手術(shù)的痛苦大、術(shù)后復發(fā)機率高、嚴重損傷“元氣”等諸多不利因素，致使并發(fā)或加重老年人一些常見疾病。因此針對老年人來說，盡量避免手術(shù)治療。 附錄二:老年疝氣術(shù)后易復發(fā)病因機理 老年人隨著生理機能的退變，腹壁肌肉、肌腱逐漸松弛，內(nèi)臟器官也隨之下垂

7、，加之各種慢性疾病的影響，極易導致腹股溝疝氣的發(fā)生。而老年人由于生理機能和受體的特殊性，在選擇治療方法時應(yīng)盡量避免損傷較大的手術(shù)方法。 盡管腹股溝疝屬"小手術(shù)"，但對機體代謝能力和免疫抗病能力相對低下的老年人而言，疝氣手術(shù)的痛苦大、術(shù)后復發(fā)機率高、嚴重損傷“元氣”等諸多不利因素，致使并發(fā)或加重老年人一些常見疾病。因此針對老年人來說，盡量避免手術(shù)治療。應(yīng)該指出的是，近年來醫(yī)壇上受經(jīng)濟效益和不良思潮的影響，一些缺乏職業(yè)水準的所謂專家鼓吹什么“唯開刀論”， 用“一刀切”模式對待所以疝氣患者。忽略了老年人這個特殊群體的個性差異。以至于使老年人的術(shù)后復發(fā)疝逐年攀高。 引起老年人術(shù)后復

8、發(fā)疝的幾個因素： （1）從中醫(yī)學的角度看，對老年人實施手術(shù)無疑使之大傷元氣。造成氣血兩虛，腎元不能固本，臟腑不能守舍。造成中氣下陷，疝即乘虛而出。加重了原有老年疾病的程度。 （2）從西醫(yī)學角度看，手術(shù)容易造成老年人身體免疫抵抗力下降，加之腹內(nèi)壓增高，刀口感染、等諸多因素，使疝環(huán)口修補術(shù)后難以愈合。復發(fā)的機率增高， （3）老年人腹壁肌肉退化性變，使腹部肌肉筋膜喪失彈性，加之由身體虛弱引起氣虛型便秘、老慢支、尿路障礙等原因引起腹內(nèi)壓增高時，內(nèi)臟可以通過腹壁肌肉，從而突出體表造成疝氣的復發(fā)。 我們常常會發(fā)現(xiàn)這樣一個現(xiàn)象 ,即在做過疝氣手術(shù)的老年人中 ,不少人會在幾個月或一年后疾病復發(fā)。這是因為手術(shù)并

9、沒有消除腹內(nèi)壓力增高的因素 ,比如前列腺增生癥是老年男性的多發(fā)病 ,有些人每次排尿都要憋氣幾次才能排凈 ,由于腹內(nèi)壓力升高 ,疝氣極易“卷土重來”。所以 ,老年人疝手術(shù)后不能一勞永逸 ,要根據(jù)自己腹內(nèi)壓力增高的原因進行防治。如積極治療前列腺增生、慢性咳嗽、習慣性便秘 ,有“將軍肚”者可通過適當運動、節(jié)制飲食等方式減肥。 因此，老年人盡量避免手術(shù)治療，采用無創(chuàng)傷非手術(shù)療法進行治療，在迫不得已必須手術(shù)的情況下，應(yīng)從微創(chuàng)術(shù)式、無張力術(shù)式逐次選擇。杜絕那種不計后果的“一刀切”模式。同時應(yīng)該積極預防和治療各種增加腹壓的疾病，以免影響正常的愈合而導致疝氣復發(fā)。 疝氣手術(shù)后期護理很重要. 具體注意以下幾點:

10、 1.避免劇烈運動,加強營養(yǎng). 2.控制呼吸道疾病及便秘,排尿困難. 3.戒煙+禁忌辛辣刺激性食物. 針對老年疝氣,可以通過食療或藥療,提補中氣,散寒.可以有效降低術(shù)后復發(fā). 祝愿老人早日解除病痛 健康幸福 老年疝氣的形成原因 疝氣是老年人的一個多發(fā)疾病，主要是因為老年人?；加新灾夤苎?、前列腺增生肥大、習慣性便秘等疾病。長期的慢性咳嗽、排尿困難、排便費力，致使腹腔內(nèi)壓力增高，排擠、壓迫腹內(nèi)臟器向腹壁薄弱的區(qū)域移位。另外，因心肺疾病、肝臟疾病引起的腹水，也會緩慢引起腹壓升高。老年人腹壁肌肉、肌腱退變，強度減低，加上肥胖或長期患病臥床等因素，極易導致腹壁肌肉萎縮而患疝氣。 ·老年疝氣

11、的癥狀 當腹壓增高，比如大便、咳嗽、活動的時候，腹腔內(nèi)容物如腸子就會從腹壁薄弱缺損處突出來，表現(xiàn)為包塊，而平臥后腹壓降低，腸子就回去了。因此，如果老年人的腹壁出現(xiàn)了不應(yīng)該有的包塊，而且平臥后消失，這種情況幾乎可以肯定就是疝，要趕快去醫(yī)院進行治療。 ·老年疝氣的危害 很多人都認為疝氣不痛不癢，而且許多患者白天可以摸到包塊，平臥時包塊就消失了，因此認為不需要治療，有的病人甚至會拖幾年都不去治療。但是一旦出現(xiàn)了疝氣嵌頓，腸子回不去，就非常危險了。疝氣嵌頓后，腫物可突然增大，伴有嘔吐、疼痛、腹脹等一系列腸梗阻癥狀。若不及時處理，疝環(huán)勒緊腸管影響血液循環(huán)，則容易發(fā)生腸管壞死。如繼發(fā)感染，還會因

12、毒素吸收而出現(xiàn)毒血癥。嵌頓疝還會造成電解質(zhì)平衡紊亂，這些都有可能危及老人的生命。 ·老年疝氣的治療 ·自古以來，中外均采取手術(shù)和非手術(shù)兩種方法治療 疝氣修補術(shù)一般臨床效果雖好，但因受患者的年齡、體質(zhì)、疝氣的大小和選擇的手術(shù)方式、操作以及是否伴有腹內(nèi)壓增高的其他慢性疾病、切口感染等諸多因素的影響，疝氣仍有一定的復發(fā)率。特別是老年患者，更易復發(fā)。 腹壁薄弱：老年人一般活動減少，常缺乏必要的腹肌鍛煉，因而腹部肌肉薄弱，如有長期咳嗽、排尿困難等引起腹內(nèi)壓增高時，內(nèi)臟可通過腹壁肌肉突出體表，形成腹外疝或疝氣復發(fā)。 長期便秘：老年人由于結(jié)腸平滑肌、腹肌、膈肌及提肛肌張力減低，直腸反射減

13、弱以及不良的飲食習慣，全身性疾病，身體虛弱等，常有習慣性便秘，使疝氣在修補術(shù)后易于復發(fā)。 長期咳嗽：老年人由于呼吸道黏膜及支氣管黏膜發(fā)生萎縮，纖毛運動能力減弱，免疫能力降低，易引起急、氣管炎、慢性支氣管炎、肺部感染等呼吸道疾病而致長期咳嗽。咳嗽會使腹腔內(nèi)壓力增加，造成疝氣術(shù)后復發(fā)。 排尿困難：老年男性多有前列腺增生，并導致排尿困難。排尿時腹壓增加，也是造成術(shù)后疝氣易復發(fā)的原因之一。 盡管疝氣屬"小手術(shù)"，但對應(yīng)激能力和免疫抗病能力相對低下的老年人而言干擾甚大，因而適宜的術(shù)前準備尤顯重要。手術(shù)前應(yīng)對老年病人的全身狀況作出正確評價，難免手術(shù)會有危險性和術(shù)后并發(fā)癥。 ·

14、老年疝氣的非手術(shù)治療 老年朋友采用這種療法是非常適宜的，因為人到老年生理機能都相對萎縮，體質(zhì)較弱，不適應(yīng)手術(shù)治療。而采用疝氣治療帶，不需手術(shù)，無需住院，無需特殊護理，是老年疝氣患者最為理想的治疝氣首選療法。 ·非手術(shù)磁療疝氣治療帶治療疝氣的機理 由康雅迪生產(chǎn)的國家專利產(chǎn)品-磁療疝氣治療帶，首先是利用一套松緊舒適、固定穩(wěn)定又不影響正常工作和生活的疝氣治療帶，將帶有中藥和磁場的磁療藥包準確固定在疝環(huán)口，使疝內(nèi)容不再脫出。對消除癥狀，防止發(fā)展和嵌頓，起到立竿見影的效果，并為疝環(huán)口閉合創(chuàng)造必要條件。同時在中藥和磁場的作用下加快疝環(huán)口愈合。其作用原理是溫陽散寒、理氣止痛、活血化淤、生肌斂口、改

15、善微循環(huán)、促進組織細胞再生。 ·非手術(shù)治療疝氣的療效 非手術(shù)治療疝氣有效率無可非議。疝環(huán)口閉合時間長短與以下因素有關(guān)： 1.年齡越小組織細胞再生越活躍，愈合較快； 2.發(fā)病時間越短，治療越早愈合越快； 3.疝環(huán)口越小愈合越快。治療過程中疝內(nèi)容物不經(jīng)常脫出可使疝環(huán)口連續(xù)不斷的縮小，直達閉合。疝氣患者的自我療法1成藥自療法 橘核丸，每服23克，每日2次。 2驗方自療法 荔核15克、大茴香6克，研末沖服。 老絲瓜1條焙干研末，每服26克，每日2次。 陳向日葵桿1棵，去皮，水煎服，每日2次。 茄子蒂3個焙焦為末，沖服，每日23次。 核桃10個，燒炭研末，沖服，10次服完，每日2次。 3飲食自

16、療法 豬瘦肉適量、鴨椿子30克，煮熟，食湯與豬肉。 乳鴿1只，生黃芪10克。將乳鴿洗凈，生黃芪用布包好，納入乳鴿中，隔水蒸熟，食之。 4外治自療法 用丁香適量，上藥研末，撒在獨角蓮膏藥上，敷貼患處。 牡蠣30克，研末，用雞蛋清調(diào)成糊狀，每晚睡前，先用手將疝氣納回，再將藥糊涂于患側(cè)陰囊，每天1次，連用3晚。 黃精、桔梗各9克，上藥放入樟腦2克，酒浸泡半小時，取出搗糊狀，敷氣海穴。 氣海穴：位于臍下15寸處。 5其他自療法 熱薰法：茶葉10克、桔葉70克、老生姜25克、淡豆豉30克、食鹽15克，水煎，趁熱薰洗患處20分鐘以上，每日1次，連用35次，即可見效。 藥浸法：鮮生姜汁一小杯，將陰囊浸杯中姜

17、汁內(nèi)，陰囊內(nèi)有針刺感，即漸回縮，約10分鐘，縮小如常。 熱熨法：吳萸、鹽各60克，同炒熱，布包，熨臍腹部，冷則加熱水袋熨燙12小時。 艾灸法：生姜片2毫米厚，置于患側(cè)腹股溝上方，將艾絨做至棗大，灸5壯，燃至有溫熱感時壓穴，每日12次。 袋兜法：將艾絨裝入布袋內(nèi)，以袋兜陰囊，半月更換一次。 經(jīng)常觀察腫塊活動情況，如發(fā)生劇痛者不宜止于自療，應(yīng)赴醫(yī)院診治。橘核丸科技名詞定義中文名稱：橘核丸 英文名稱：juhe pills 定義：同名方約有4首，現(xiàn)選嚴氏濟生方方。組成：橘核(炒)、海藻（洗）、昆布（洗）、海帶（洗）、川楝子（去肉，炒）、桃仁（麩炒）各一兩，厚樸（去皮，姜汁炒）、木通、枳實（麩炒）、延胡

18、索（炒，去皮）、桂心（不見火）、木香（不見火）各半兩。上為細末，酒糊為丸，如梧桐子大。每服七十丸，空心鹽酒湯任下。 所屬學科：中醫(yī)藥學（一級學科）；方劑學（二級學科）；方劑（三級學科） 本內(nèi)容由全國科學技術(shù)名詞審定委員會審定公布 目錄基本信息 1. 方源 2. 組成 3. 用法 4. 方歌 5. 主治 6. 功用運用 功能與主治基本信息 1. 方源 2. 組成 3. 用法 4. 方歌 5. 主治 6. 功用運用 功能與主治展開編輯本段基本信息方源濟生方·卷三 組成橘核 炒 海藻洗 昆布洗 海帶洗 川楝子去肉，炒， 桃仁麩炒各一兩（各9g） 厚樸去皮，姜汁炒 木通 枳實麩炒 延胡索炒，

19、去皮 桂心不見火 木香不見火，各半兩（各6g） 用法為細末，酒糊為丸，如桐子大，每服七十丸（9g），空心溫酒鹽湯送下。 方歌橘核丸中川楝桂，樸實延胡藻帶昆，桃仁木香于木通，頹疝痛丸鹽酒吞。 主治疝。睪丸腫脹偏墜或堅硬如石，或痛引臍腹。 功用行氣止痛，軟堅散結(jié)。 編輯本段運用1本方主治寒濕疝氣。以睪丸腫脹偏墜，痛引少腹為證治要點。 2若寒甚者，可酌加小茴香、吳茱萸等以增強其散寒止痛之功；瘀腫重者，可酌加三棱、莪術(shù)等以祛瘀止痛；寒濕化熱，陰囊紅腫癢痛者，可去肉桂，酌加黃柏、土茯苓、車前子等以清利濕熱。 3睪丸鞘膜積液、急慢性睪丸炎、睪丸結(jié)核、附睪炎等屬寒濕者，均可加減使用。 橘核丸 【來源】重訂嚴

20、氏濟生方。 【組成】橘核(炒) 海藻(洗) 昆布(洗) 海帶(洗) 川楝子(去肉、炒) 桃仁(麩炒) 各30克 厚樸(去皮、姜汁炒) 木通 枳實(麩炒) 延胡索(炒，去皮) 桂心(不見火) 木香(不見火)各15克 【用法】上藥共為細末，酒糊為丸，如梧桐子大。每服70丸，空腹時用鹽酒或鹽湯送下。 編輯本段功能與主治【功用】行氣活血，軟堅散結(jié)。 【主治】頹疝。睪丸腫脹，偏有大小，或堅硬如石，不痛不癢，或引臍腹絞痛，甚則陰囊腫大，或成瘡毒，輕則時出黃水，甚則成癰潰爛。 【加減】虛寒甚者，加炮川烏30克，堅脹久不消者，加硇砂6克(醋煮、旋入)。 【方論】本方所治頹疝，是由肝經(jīng)氣滯血瘀，腎有寒濕而成。方

21、中橘核、木香入厥陰氣分而行氣，桃仁、延胡，入厥陰血分而活血；川楝、木通導小腸膀胱之熱由小便下行，所以去濕；官桂能暖腎，補腎命之火，所以祛寒；厚樸、枳實并能行結(jié)水而破宿血；昆布、藻、帶，潤下而軟堅散結(jié)，配合成方，共奏行氣活血，軟堅散結(jié)之功。 橘核丸 【來源】醫(yī)學心悟卷三。 【組成】橘核(鹽酒炒)60克 川楝子(煨，去肉) 山楂子(炒) 香附(姜汁浸，炒)各45克 荔枝核(煨，研) 小茴香(微炒)各30克 神曲120克 【用法】上藥研末，煮糊為丸，如梧桐子大。每服9克，淡鹽水下。 【主治】癥瘕痃癖，小腸膀胱等氣。 【加減】寒甚，加附子15克，肉桂9克，當歸30克；有熱，加黑山梔21克；疝氣癥，寒熱

22、不調(diào)者，加黑梔、吳茱萸入丸中更佳；若胞痹小便不利，去小茴香，加茯苓、車前子、丹參、黑山梔。唐龍牌濟生橘核丸是依據(jù)濟生方中的驗證古方的配方，精選純天然野生名貴中藥材，如橘核、肉桂、厚樸、川楝子等，采用美國先進的超低溫冷凝粉碎提取制藥技術(shù)提煉生產(chǎn)的。    唐龍牌濟生橘核丸經(jīng)蘭州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、中國人民解放軍蘭州軍區(qū)總醫(yī)院等國家重點醫(yī)院對306例疝氣患者（其中14歲以下127例；63歲以上172例）進行嚴格系統(tǒng)的觀察。結(jié)果如下：    (一)、唐龍牌濟生橘核丸治療306例疝氣患者總療效率達到90.3%。  

23、;   (二)、唐龍牌濟生橘核丸治療腹股溝疝133例、上腹疝70例、臍疝38例，對腹股溝疝有效率達87.3%，對上腹疝有效率達83.1%，對臍疝有效率達79%。    預防166均使用一個月,.一年后隨訪166例無一例手術(shù)后復發(fā)疝,控制手術(shù)復發(fā)率達100%.結(jié)論：“疝氣”是腹股溝有脫出物,平臥消失、疼痛腫脹、食欲不振、惡心嘔吐、一般小兒最多見,根據(jù)臨床實踐,小兒比成人的療效好,貼用時間越長，其康復作用,治療效果越顯著。唐龍濟生橘核丸對疝氣有明顯的治療作用,首先,它能保持疝氣不脫出,不痛苦; 其次,利用皮膚毛孔和受熱原理,揮發(fā)

24、滲入體內(nèi),處敷加壓疝孔,長期壓迫使腹膜肌與筋膜相粘連,疝孔閉合,固結(jié)成膜.特別一提的是:能保持手術(shù)創(chuàng)口處無任何干擾刺激的環(huán)境,這樣,縫扎處就可以安全的生長粘連,固結(jié)閉合,更不會重新撕開.所以粘連的更加結(jié)實,牢靠,固然不再復發(fā).確實是一個很好的康復用品,值得推廣和應(yīng)用：    (一)、藥效學研究：唐龍牌濟生橘核丸治療疝氣病，經(jīng)過藥理學研究表明，該藥具有：      1降低疝囊內(nèi)壓力，促進疝內(nèi)容物回縮；     2并能刺激疝環(huán)口周圍組織細胞,使組織細胞代謝增強,促使細胞

25、組織再生,從而增強疝環(huán)口周圍組織彈性，使疝環(huán)口逐漸縮小。    (二)、安全性研究：唐龍牌濟生橘核丸急性、長期毒性實驗表明：經(jīng)口服途徑給藥，均未見任何毒性反應(yīng)。血液學、生化學測定和病理學組織切片檢查均未見異常。中醫(yī)治疝氣，中老年疝氣治療偏方1、 疝氣。用延胡索(鹽炒)、全蝎(去毒，生用)，等分為末。每服半錢，空心服，鹽酒送下。 2、再方。用地膚子炒后研細。每服一錢，酒送下。 3、再方（覺氣脹不能動）。用牡丹皮、防風，等分為末，每服二錢，酒送下。 4、再方。用楮葉、雄黃，等分為還想，加酒、糊做成丸子，如梧子大。每服五十丸，鹽酒送下。 5、再方。用荔枝核（炒黑）、大茴香（炒），等分為末。每服一錢，溫酒送下。又方：用荔枝核四十九個、