文物修復資質申請表

1、附件： 可移動文物修復資質申 請 表 申 請 單 位 （蓋章）法 定 代 表 人 （簽章）填 報 日 期 年 月 日 目 錄一、填表說明二、聲明三、單位基本情況（表1）四、單位簡介（表2）五、可移動文物修復專職技術人員（表3）六、承擔過的主要可移動文物修復項目（表4）七、主要儀器設備（表5）八、文物保管場所安全條件九、申請業(yè)務范圍十、審批意見十一、附件：相關資料一、填表說明1、申報單位必須是獨立的法人單位。2、單位名稱：企業(yè)填寫企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照上的名稱；事業(yè)單位填寫事業(yè)單位法人證書上的名稱，并與印章一致。3、有職稱的技術人員專業(yè)分為：管理、工程、文博、統(tǒng)計、經濟、會計等。4、可移動文物修復專職

2、技術人員指本單位聘用的從事可移動文物修復工作的人員（每年在本單位工作時間不少于6個月）。5、主要儀器設備指可移動文物修復所需的專業(yè)設備。6、填寫“承擔過的主要可移動文物修復項目”指10年以內本單位承擔的修復項目，并提供有關文物行政主管部門的批準、驗收文件或用戶驗收報告。7、申請業(yè)務范圍參照館藏文物登錄規(guī)范（WW/T0017-2013）附錄A“館藏文物基本信息登錄說明”中A.2“類別”和附錄D“館藏文物類別說明”。8、下載使用資質申請表，打印、復印一律用A4紙，紙面不敷時，可另加頁。9、本表一式四份，須簽字和蓋章處不得復印。二、聲 明本人 （法定代表人） （身份證號碼）鄭重聲明，本單位可移動文物

3、修復單位資質的申請資料、填寫數(shù)據(jù)及所包含的附件資料內容是真實的，同樣我在此所作的聲明也是真實有效的。并愿意對在資質申請過程中有關部門調查的結果承擔責任。我授權 （聯(lián)系人姓名）具體經辦此次可移動文物修復單位資質的申請工作。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，本單位如有不實之行為，愿接受文物行政主管部門依據(jù)有關法律法規(guī)給予的處罰。單位：（公章）法定代表人：（簽名） 年 月 日三、單位基本情況（表1）單位名稱成立時間單位性質注冊資金組織機構代碼主管單位名稱法定人代表人姓名職務/職稱單位通信地址聯(lián)系電話傳真電子郵件郵編有職稱的技術人員數(shù)量專業(yè)名稱高級職稱中級職稱初級職稱小 計總 計四、單位簡介（表

4、2）詳述單位成立時間、人員構成、從事過的可移動文物修復情況及質量情況；綜述擁有的儀器設備、技術保護條件以及相關成果等。（限3000字以內）7五、可移動文物修復專職技術人員（表3） 序號姓名性別年齡畢業(yè)情況職稱職務從事可移動修復工作年限現(xiàn)從事的工作公民身份號碼用工形式學歷學位畢業(yè)院校畢業(yè)時間專業(yè)職稱任職時間在編聘用 六、承擔過的主要可移動文物修復項目（表4）41類別（按業(yè)務范圍分類，一表一類）： 序號項目名稱基本內容完成時間文物情況批準驗收文號批準驗收機構等級數(shù)量質量七、主要專業(yè)設備（表5）序號專業(yè)設備名稱型號規(guī)格單位數(shù)量購置時間備注1超聲波清洗機IRM-DTH15臺12008-102激光清洗機

5、LCR臺12008-103工作顯微鏡VHX-5000臺12008-104恒溫恒濕箱LHS-100CH臺12008-105紙質文物清洗機鄭州楓華臺12008-106字畫裝裱臺鄭州楓華臺32008-107真空冷凍干燥裝置Pilot5臺12008-108X熒光能譜儀LX3t臺12008-129便攜拉曼光譜儀HORIBA-HE臺12008-1210X射線探傷機SMART EVO 300D臺12008-1211數(shù)碼射線成像技術HD-CR35臺12008-1212紅外光譜儀Bruker ALPHA臺12008-1213超景深三維顯微鏡VHX-5000臺12008-12八、文物保管場所安全條件詳述單位文物保管場所的安全條件，相關證明資料可另附。 九、申請的資質等級和業(yè)務范圍申請內容資質等級及業(yè)務范圍： 單位法人簽字 公章 日期： 年 月 日增加以下業(yè)務范圍：簽單位法人簽字 公章 日期： 年 月 日十、審批意見上級文物行政部門意見負責人簽字 公章日期： 年 月 日發(fā)證機關審批意見經審查，準予承擔以下可移動文物修復業(yè)務：證書編號： 負責人簽字 公章 日期： 年 月 日依法審查，不同意你單位的申請。理由： 負責人簽字 公章 日期： 年 月 日十一、附件：相關證明資料1、法人資格證書、骨干技術人員職稱證復印件；2、可移動文物修復的批準/驗收文件