永壽縣人民醫(yī)院病案室二甲評審項目任務(wù)

1、病案室4.23.1 病案管理符合中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法醫(yī)療事故處理條例病歷、書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。4.23.1.1【C】1.設(shè)置病案科/室。2.配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊，非相關(guān)專業(yè)的人員<50%。3.有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。4.配設(shè)計算機系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備。【B】高、中、初級人員結(jié)構(gòu)梯隊滿足醫(yī)院需求。【A】1.有從事醫(yī)療或管理高級職稱，且從事病案管理五年以上的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。2.非相關(guān)專業(yè)的人員<20%。1、非相關(guān)專業(yè)的人員<50%；2、主任副高級5年病案管理工作；3、現(xiàn)場查看人員資質(zhì)。4.23.

2、1.2【C】1.有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。2.有病案工作流程。3.工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章?！綛】1.有人員培訓(xùn)的規(guī)劃。2.有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。3.病案科（室）對制度和流程落實情況進行檢查，對存在問題與缺陷有改進措施?！続】1.病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。2.職能部門有監(jiān)管，對改進措施進行追蹤與成效評價。1、工作制度和人員崗位職責(zé)；2、有病案工作流程；3、現(xiàn)場考核職責(zé)法規(guī)；4、人員培訓(xùn)的規(guī)劃；5、繼續(xù)教育記錄；6、科室自查改進記錄；7、職能科室對改進措施評價。4.23.2 按照病歷書寫基本規(guī)范要求書寫門診、急診、搶救、留觀及住

3、院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。4.23.2.1【C】1.醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。2.保存每一位來院就診患者的基本信息。3.住院患者的姓名索引：（1）患者個人的基本信息。（2）項目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細(xì)信息?！綛】1.每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的要求。2.質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。1、現(xiàn)場查看病歷；2、住院患者姓名索引及基本信息；3、現(xiàn)場考核醫(yī)師病歷書寫知識；4、查看臨床各科、醫(yī)務(wù)科、

4、病案室存在問題整改記錄。4.23.2.2【C】1.對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。2.為急診留觀患者建立病歷。3.急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。4.建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗報告等查詢功能?！綛】質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施?！続】職能部門要對病歷質(zhì)量整改措施進行追蹤與成效評價。1、保存門急診患者基本信息資料；2、保存急診留觀患者病歷；3、急診病房病歷按住院病歷保存；4、建立醫(yī)師工作站、可查詢；5、職能部門對病歷質(zhì)量整改措施進行追蹤與成效評價反饋資料。4.23.2.3【C】1.每一位住院患

5、者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。2.有唯一識別病案資料的病案號。3.有為患者及時調(diào)取病案具體時間規(guī)定，保證患者就診時對所需病案的可及性?！綛】1.通過一個病案的編號可獲得所有的歷史診療記錄。2.保證病案的完整性、連續(xù)性。3.職能部門對病案保存與使用情況進行檢查，對存在的問題與缺陷提出整改措施。【A】職能部門對整改措施落實情況進行監(jiān)督，病案保存規(guī)范，調(diào)取方便，臨床科室對病案室提供服務(wù)滿意度高。1、通過一個病案的編號可獲得所有的歷史診療記錄？2、現(xiàn)場查看病案完整性、連續(xù)性；3、對病案保存與使用整改措施；4、 臨床科室對病案管理滿意度調(diào)查表。4.23.2.4【

6、C】1.病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2.病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到 100%?！綛】1.病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。2.病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據(jù)。3.病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。4. 有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施?！続】符合病案首頁填寫相關(guān)要求監(jiān)管與持續(xù)改進有成效。1、病案首頁體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制；2、主要診斷正確率統(tǒng)計資料；3、現(xiàn)場查看歸檔

7、病案相關(guān)內(nèi)容；4、科室自查及主管職能部門督查，有整改措施記錄。4.23.2.5【C】1.病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，符合病歷書寫基本規(guī)范。2.相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)?！綛】1.病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。2.臨床科室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進行評價，促進提高病程記錄質(zhì)量?！続】用數(shù)據(jù)表明，病歷質(zhì)量改進有成效。1、現(xiàn)場檢查病程記錄2、現(xiàn)場考核相關(guān)人員崗位職責(zé)；3、用數(shù)據(jù)表明，病歷質(zhì)量改進有成效。4.23.2.6【C】1.保持病案的可獲得性。（1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向。（2）病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影，

8、病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放）。2.有 3 年病案存放的發(fā)展空間。3.對未歸的病案有催還的實際記錄。4.對病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。5.患者出院后，住院病歷在 7 個工作日之內(nèi)回歸病案科達90%。【B】1.患者出院后，住院病歷在 3 個工作日之內(nèi)回歸病案科達90%。2.病案科與職能部門對患者出院后病歷未能及時回歸病案科的科室進行追蹤、分析、改進管理，保障回歸率?！続】1.患者出院后，住院病歷在 2 個工作日之內(nèi)回歸病案科達95%，在 7 個工作日內(nèi)回歸病案科 100%。2.病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性。1、病案示蹤系統(tǒng)；2、有3年存放空間；3、病歷催還記錄；

9、4、病案使用期限和范圍的規(guī)定；5、病歷出院7日回歸病案科達100%；6、科室自查及主管職能部門督查，有整改措施記錄。4.23.3 加強安全管理，保護病案及信息的安全性。4.23.3.1【C】1.保護病案及信息安全性有措施，有應(yīng)急預(yù)案2.有防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用的相關(guān)制度。3.有回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施。4.病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。5.配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。【B】1.病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程。2.指定專人負(fù)責(zé)安全管理。3. 科室定期進行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進?！続】職能部門定期對病案科的安全管理進行檢查指導(dǎo)，及時消除隱

10、患，保障安全。1、病案及信息安全有應(yīng)急預(yù)案；2、防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用的相關(guān)制度；3、回避、保護患者隱私的規(guī)范措施；4、現(xiàn)場查看防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施；5、有消防措施和器材；6、現(xiàn)場考核應(yīng)急預(yù)案急處置流程；7、專人負(fù)責(zé)安全管理；8、醫(yī)務(wù)科、病案室定期安檢記錄。4.23.4 有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。4.23.4.1【C】1.有病歷書寫基本規(guī)范的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。2.病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。3.病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。4.有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計劃。【B】有實施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料。【A】新

11、員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率95%，病歷書寫考核合格率95%。1、有病歷書寫基本規(guī)范的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師；2、臨床醫(yī)師三基訓(xùn)練有病例書寫；3、崗前培訓(xùn)計劃有病歷書寫；4、病歷書寫培訓(xùn)記錄與考核資料；5、病歷書寫考核合格率95%。4.23.4.2【C】1.有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有 5 年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。2.有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。3.臨床各科定期對病歷質(zhì)量進行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。4.職能部門定期對病歷質(zhì)量進行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。5.院科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對存

12、在問題與缺陷及時改進?！綛】1.醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。2.醫(yī)院至少每季度對病歷質(zhì)量進行總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，改進病歷質(zhì)量?！続】院科落實整改措施，持續(xù)改進病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)70%，病歷甲級率90%，無丙級病歷。1、病歷質(zhì)控評價組織文件、名單；2、病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標(biāo)準(zhǔn)；3、現(xiàn)場考核醫(yī)師對標(biāo)準(zhǔn)知曉率；4、各科定期病歷檢查評價，作為醫(yī)師考核內(nèi)容；5、.職能科定期檢查科室病歷質(zhì)量；6、院、科及時通報病歷檢查反饋；7、.醫(yī)院有專職、科室兼職質(zhì)控醫(yī)師；8、醫(yī)院每季病歷質(zhì)量總結(jié)整改；9、年病歷總檢70%，甲級90%，無丙級。有檢查統(tǒng)計資料。4.23.

13、5 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類 ICD-10 與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進行分，類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。.23.5.1【C】1.對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計劃?！綛】1.落實培訓(xùn)計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進行評價、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。【A】1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。1、統(tǒng)一采用

14、部頒疾病分類 ICD-10 手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3標(biāo)準(zhǔn)；2、疾病分類編碼人員有資質(zhì)；3、疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計劃；4、病案室對編碼準(zhǔn)確性評價記錄； 5、.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類；6、有信息系統(tǒng)支持分類編碼；4.23.5.2【C】1.有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2.病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。3.病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng) 至少能為評審提供 2 年以上完整信息。【B】1.查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2）根據(jù)病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項目，復(fù)合查詢住院的病案信息。2.能提供 3 年內(nèi)的完整病歷

15、首頁信息?！続】能提供 5 年完整病案首頁信息。1、有出院病案信息的查詢系統(tǒng)；2、病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確；3、2-5年首頁內(nèi)容全錄入查詢系統(tǒng)；4、查詢系統(tǒng)功能完善；4.23.5.3【C】1.醫(yī)院對“住院病歷首頁”各項信息的定義符合衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知要求。2.對相關(guān)人員進行培訓(xùn)，其熟知“住院病歷首頁”各項信息的定義。3.由具備資格的人員按規(guī)定填寫各項信息，做到錄入正確、可靠。4.“住院病歷首頁”各項信息的正確率90%?！綛】1.醫(yī)院將“住院病歷首頁”各項信息的填寫質(zhì)量作為住院病歷質(zhì)控考核的組成部分。2.醫(yī)院對臨床科室與醫(yī)師、對住院處均納入考核。3.病歷質(zhì)量控制與評價組織有評價，記錄

16、其存在問題與缺陷。4.“住院病歷首頁”各項信息的正確率95%?！続】1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對臨床科室與醫(yī)師、對住院處等相關(guān)部門存在問題與缺陷的整改有成效評價。2.“住院病歷首頁”各項信息的正確率98%。1、首頁信息定義符合衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知要求；2、現(xiàn)場考核、查看首頁信息培訓(xùn)；3、具備資格的人員錄入首頁信息；4、病歷首頁信息正確率98%；5、首頁填寫納入住院病歷質(zhì)控；6、病案管理委員會有評價記錄；7、職能科對臨床、病案室整改成效有評價；4.23.6 嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。4.23.6.1【C】1.有病案

17、服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。2.病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機關(guān)，醫(yī)療保險機構(gòu)相關(guān)人員。3.依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機關(guān)和醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請核查與病案信息核查。4.有回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施。5. 有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。【B】病案服務(wù)能力不低于當(dāng)年出院的病案人數(shù)?！続】職能部門對病案服務(wù)有監(jiān)管，保障病案依法借閱、調(diào)取、復(fù)印便捷，防止病案丟失

18、、損毀、篡改，保護患者隱私。1、病案管理服務(wù)制度、規(guī)范、流程；2、服務(wù)范圍符合規(guī)范；3、.回避保護患者隱私的規(guī)范、措施；4、借閱手續(xù)及證件、事由登記完整；5、職能科監(jiān)管、保障依法方便借閱。 4.23.7 推進電子病歷，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范（試行）。4.23.7.1（可選 衛(wèi)生部或省級衛(wèi)，生行政部門指定的電子病歷試點單位為必選）【C】1.有電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計劃。2.在院長主持下，有明確的主持部門與多部門的協(xié)調(diào)機制。3.有具體措施、有信息需求分析文件。4.建立電子病歷系統(tǒng)。【B】電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范與電子病歷基本規(guī)范（試行）要求?！続】有基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)（CIS），電子病歷系統(tǒng)具備病案質(zhì)量控制功能，能滿足醫(yī)院病案基本信息的采集，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析。1、電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計劃；2、有院長主持的多部門協(xié)調(diào)機制；3、有CIS4、電子病歷