永壽縣人民醫(yī)院病案室二甲評(píng)審項(xiàng)目任務(wù)

1、病案室4.23.1 病案管理符合中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法醫(yī)療事故處理?xiàng)l例病歷、書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。4.23.1.1【C】1.設(shè)置病案科/室。2.配置病案管理人員滿(mǎn)足工作需要，形成梯隊(duì)，非相關(guān)專(zhuān)業(yè)的人員<50%。3.有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱(chēng)的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。4.配設(shè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備?！綛】高、中、初級(jí)人員結(jié)構(gòu)梯隊(duì)滿(mǎn)足醫(yī)院需求。【A】1.有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱(chēng)，且從事病案管理五年以上的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。2.非相關(guān)專(zhuān)業(yè)的人員<20%。1、非相關(guān)專(zhuān)業(yè)的人員<50%；2、主任副高級(jí)5年病案管理工作；3、現(xiàn)場(chǎng)查看人員資質(zhì)。4.23.

2、1.2【C】1.有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。2.有病案工作流程。3.工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章?！綛】1.有人員培訓(xùn)的規(guī)劃。2.有參加病案專(zhuān)業(yè)繼續(xù)教育的記錄。3.病案科（室）對(duì)制度和流程落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】1.病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。2.職能部門(mén)有監(jiān)管，對(duì)改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)。1、工作制度和人員崗位職責(zé)；2、有病案工作流程；3、現(xiàn)場(chǎng)考核職責(zé)法規(guī)；4、人員培訓(xùn)的規(guī)劃；5、繼續(xù)教育記錄；6、科室自查改進(jìn)記錄；7、職能科室對(duì)改進(jìn)措施評(píng)價(jià)。4.23.2 按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診、搶救、留觀及住

3、院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。4.23.2.1【C】1.醫(yī)師要按照規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診、住院患者病歷。2.保存每一位來(lái)院就診患者的基本信息。3.住院患者的姓名索引：（1）患者個(gè)人的基本信息。（2）項(xiàng)目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號(hào)、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細(xì)信息?！綛】1.每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)的要求。2.質(zhì)量管理相關(guān)部門(mén)、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷提出整改措施。1、現(xiàn)場(chǎng)查看病歷；2、住院患者姓名索引及基本信息；3、現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)；4、查看臨床各科、醫(yī)務(wù)科、

4、病案室存在問(wèn)題整改記錄。4.23.2.2【C】1.對(duì)門(mén)、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。2.為急診留觀患者建立病歷。3.急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。4.建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢(xún)功能?！綛】質(zhì)量管理相關(guān)部門(mén)、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷提出整改措施?！続】職能部門(mén)要對(duì)病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)。1、保存門(mén)急診患者基本信息資料；2、保存急診留觀患者病歷；3、急診病房病歷按住院病歷保存；4、建立醫(yī)師工作站、可查詢(xún)；5、職能部門(mén)對(duì)病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)反饋資料。4.23.2.3【C】1.每一位住院患

5、者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。2.有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。3.有為患者及時(shí)調(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定，保證患者就診時(shí)對(duì)所需病案的可及性?！綛】1.通過(guò)一個(gè)病案的編號(hào)可獲得所有的歷史診療記錄。2.保證病案的完整性、連續(xù)性。3.職能部門(mén)對(duì)病案保存與使用情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷提出整改措施?！続】職能部門(mén)對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督，病案保存規(guī)范，調(diào)取方便，臨床科室對(duì)病案室提供服務(wù)滿(mǎn)意度高。1、通過(guò)一個(gè)病案的編號(hào)可獲得所有的歷史診療記錄？2、現(xiàn)場(chǎng)查看病案完整性、連續(xù)性；3、對(duì)病案保存與使用整改措施；4、 臨床科室對(duì)病案管理滿(mǎn)意度調(diào)查表。4.23.2.4【

6、C】1.病案首頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫(xiě)相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2.病案首頁(yè)診斷填寫(xiě)完整，主要診斷的正確率達(dá)到 100%?！綛】1.病案首頁(yè)中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類(lèi)規(guī)定要求。2.病案首頁(yè)中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)。3.病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫(xiě)在病案首頁(yè)中，無(wú)遺漏。4. 有臨床科室自查及主管職能部門(mén)督查，有整改措施?！続】符合病案首頁(yè)填寫(xiě)相關(guān)要求監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。1、病案首頁(yè)體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制；2、主要診斷正確率統(tǒng)計(jì)資料；3、現(xiàn)場(chǎng)查看歸檔

7、病案相關(guān)內(nèi)容；4、科室自查及主管職能部門(mén)督查，有整改措施記錄。4.23.2.5【C】1.病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范。2.相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)。【B】1.病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師的診斷思路和處理方案。2.臨床科室對(duì)本科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病程記錄進(jìn)行評(píng)價(jià)，促進(jìn)提高病程記錄質(zhì)量?！続】用數(shù)據(jù)表明，病歷質(zhì)量改進(jìn)有成效。1、現(xiàn)場(chǎng)檢查病程記錄2、現(xiàn)場(chǎng)考核相關(guān)人員崗位職責(zé)；3、用數(shù)據(jù)表明，病歷質(zhì)量改進(jìn)有成效。4.23.2.6【C】1.保持病案的可獲得性。（1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向。（2）病案如果沒(méi)有其他替代品，如：影像、縮影，

8、病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放）。2.有 3 年病案存放的發(fā)展空間。3.對(duì)未歸的病案有催還的實(shí)際記錄。4.對(duì)病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。5.患者出院后，住院病歷在 7 個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)90%?！綛】1.患者出院后，住院病歷在 3 個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)90%。2.病案科與職能部門(mén)對(duì)患者出院后病歷未能及時(shí)回歸病案科的科室進(jìn)行追蹤、分析、改進(jìn)管理，保障回歸率?！続】1.患者出院后，住院病歷在 2 個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)95%，在 7 個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科 100%。2.病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性。1、病案示蹤系統(tǒng)；2、有3年存放空間；3、病歷催還記錄；

9、4、病案使用期限和范圍的規(guī)定；5、病歷出院7日回歸病案科達(dá)100%；6、科室自查及主管職能部門(mén)督查，有整改措施記錄。4.23.3 加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全性。4.23.3.1【C】1.保護(hù)病案及信息安全性有措施，有應(yīng)急預(yù)案2.有防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用的相關(guān)制度。3.有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。4.病案庫(kù)有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。5.配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范?！綛】1.病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程。2.指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)安全管理。3. 科室定期進(jìn)行安全檢查，對(duì)存在問(wèn)題和缺陷及時(shí)改進(jìn)?！続】職能部門(mén)定期對(duì)病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)，及時(shí)消除隱

10、患，保障安全。1、病案及信息安全有應(yīng)急預(yù)案；2、防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用的相關(guān)制度；3、回避、保護(hù)患者隱私的規(guī)范措施；4、現(xiàn)場(chǎng)查看防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施；5、有消防措施和器材；6、現(xiàn)場(chǎng)考核應(yīng)急預(yù)案急處置流程；7、專(zhuān)人負(fù)責(zé)安全管理；8、醫(yī)務(wù)科、病案室定期安檢記錄。4.23.4 有病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。4.23.4.1【C】1.有病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。2.病歷書(shū)寫(xiě)作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。3.病歷書(shū)寫(xiě)作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。4.有病歷書(shū)寫(xiě)的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計(jì)劃?！綛】有實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料。【A】新

11、員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率95%，病歷書(shū)寫(xiě)考核合格率95%。1、有病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師；2、臨床醫(yī)師三基訓(xùn)練有病例書(shū)寫(xiě)；3、崗前培訓(xùn)計(jì)劃有病歷書(shū)寫(xiě)；4、病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)記錄與考核資料；5、病歷書(shū)寫(xiě)考核合格率95%。4.23.4.2【C】1.有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有 5 年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。2.有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。3.臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。4.職能部門(mén)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。5.院科兩級(jí)及時(shí)通報(bào)病歷檢查情況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對(duì)存

12、在問(wèn)題與缺陷及時(shí)改進(jìn)?！綛】1.醫(yī)院有專(zhuān)職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。2.醫(yī)院至少每季度對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量。【A】院科落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)70%，病歷甲級(jí)率90%，無(wú)丙級(jí)病歷。1、病歷質(zhì)控評(píng)價(jià)組織文件、名單；2、病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；3、現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)師對(duì)標(biāo)準(zhǔn)知曉率；4、各科定期病歷檢查評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容；5、.職能科定期檢查科室病歷質(zhì)量；6、院、科及時(shí)通報(bào)病歷檢查反饋；7、.醫(yī)院有專(zhuān)職、科室兼職質(zhì)控醫(yī)師；8、醫(yī)院每季病歷質(zhì)量總結(jié)整改；9、年病歷總檢70%，甲級(jí)90%，無(wú)丙級(jí)。有檢查統(tǒng)計(jì)資料。4.23.

13、5 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類(lèi) ICD-10 與手術(shù)操作分類(lèi) ICD-9-CM-3 對(duì)出院病案進(jìn)行分，類(lèi)編碼；建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢(xún)系統(tǒng)。.23.5.1【C】1.對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類(lèi)，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2.疾病分類(lèi)編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3.有疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)編碼培訓(xùn)計(jì)劃?！綛】1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2.病案科（室）定期與不定期對(duì)疾病分類(lèi)編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量?！続】1.編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)。1、統(tǒng)一采用

14、部頒疾病分類(lèi) ICD-10 手術(shù)操作分類(lèi) ICD-9-CM-3標(biāo)準(zhǔn)；2、疾病分類(lèi)編碼人員有資質(zhì)；3、疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)編碼培訓(xùn)計(jì)劃；4、病案室對(duì)編碼準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)記錄； 5、.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類(lèi)與手術(shù)操作分類(lèi)；6、有信息系統(tǒng)支持分類(lèi)編碼；4.23.5.2【C】1.有出院病案信息的查詢(xún)系統(tǒng)。2.病案首頁(yè)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。3.病案首頁(yè)全部資料信息錄入查詢(xún)系統(tǒng) 至少能為評(píng)審提供 2 年以上完整信息?！綛】1.查詢(xún)系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查詢(xún)住院患者的病案信息。（2）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢(xún)住院的病案信息。2.能提供 3 年內(nèi)的完整病歷

15、首頁(yè)信息。【A】能提供 5 年完整病案首頁(yè)信息。1、有出院病案信息的查詢(xún)系統(tǒng)；2、病案首頁(yè)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確；3、2-5年首頁(yè)內(nèi)容全錄入查詢(xún)系統(tǒng)；4、查詢(xún)系統(tǒng)功能完善；4.23.5.3【C】1.醫(yī)院對(duì)“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的定義符合衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知要求。2.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，其熟知“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的定義。3.由具備資格的人員按規(guī)定填寫(xiě)各項(xiàng)信息，做到錄入正確、可靠。4.“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率90%?！綛】1.醫(yī)院將“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的填寫(xiě)質(zhì)量作為住院病歷質(zhì)控考核的組成部分。2.醫(yī)院對(duì)臨床科室與醫(yī)師、對(duì)住院處均納入考核。3.病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織有評(píng)價(jià)，記錄

16、其存在問(wèn)題與缺陷。4.“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率95%。【A】1.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)臨床科室與醫(yī)師、對(duì)住院處等相關(guān)部門(mén)存在問(wèn)題與缺陷的整改有成效評(píng)價(jià)。2.“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率98%。1、首頁(yè)信息定義符合衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知要求；2、現(xiàn)場(chǎng)考核、查看首頁(yè)信息培訓(xùn)；3、具備資格的人員錄入首頁(yè)信息；4、病歷首頁(yè)信息正確率98%；5、首頁(yè)填寫(xiě)納入住院病歷質(zhì)控；6、病案管理委員會(huì)有評(píng)價(jià)記錄；7、職能科對(duì)臨床、病案室整改成效有評(píng)價(jià)；4.23.6 嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。4.23.6.1【C】1.有病案

17、服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。2.病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。3.依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)核查與病案信息核查。4.有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。5. 有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請(qǐng)、身份證明、單位介紹信等資料?！綛】病案服務(wù)能力不低于當(dāng)年出院的病案人數(shù)?！続】職能部門(mén)對(duì)病案服務(wù)有監(jiān)管，保障病案依法借閱、調(diào)取、復(fù)印便捷，防止病案丟失

18、、損毀、篡改，保護(hù)患者隱私。1、病案管理服務(wù)制度、規(guī)范、流程；2、服務(wù)范圍符合規(guī)范；3、.回避保護(hù)患者隱私的規(guī)范、措施；4、借閱手續(xù)及證件、事由登記完整；5、職能科監(jiān)管、保障依法方便借閱。 4.23.7 推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范（試行）。4.23.7.1（可選 衛(wèi)生部或省級(jí)衛(wèi)，生行政部門(mén)指定的電子病歷試點(diǎn)單位為必選）【C】1.有電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計(jì)劃。2.在院長(zhǎng)主持下，有明確的主持部門(mén)與多部門(mén)的協(xié)調(diào)機(jī)制。3.有具體措施、有信息需求分析文件。4.建立電子病歷系統(tǒng)?！綛】電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與電子病歷基本規(guī)范（試行）要求?！続】有基于電子病歷的臨床信息系統(tǒng)（CIS），電子病歷系統(tǒng)具備病案質(zhì)量控制功能，能滿(mǎn)足醫(yī)院病案基本信息的采集，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析。1、電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與計(jì)劃；2、有院長(zhǎng)主持的多部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制；3、有CIS4、電子病歷