151急性腦血管病的臨床用藥白洋

1、第十五章第十五章 心腦血管疾病臨床用藥心腦血管疾病臨床用藥臨床藥理教研室 白洋baiyang_第一節(jié) 急性腦血管疾病的臨床用藥 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 腦血管疾病概述短暫性腦缺血發(fā)作的藥物治療腦血栓形成和腦栓塞急性期的藥物治療防治缺血性腦水腫藥出血性腦血管病急性期的藥物治療腦保護(hù)藥 腦血管病心血管病 三大致死性疾病 惡性腫瘤一、概述一、概述腦血管病（cerebral vascular diseases）腦部或供應(yīng)腦的頸部動(dòng)脈病變引起的腦局灶性血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致意識(shí)障礙及（或）腦局灶性癥狀。它是各種病因引起的腦血管病變的總稱。 缺血性 短暫性腦缺血發(fā)作 腦栓塞 急性 腦梗死 腦血栓形成 腔隙性梗死 出

2、血性 高血壓性腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦動(dòng)脈硬化癥 慢性 血管性癡呆等 二、短暫性腦缺血發(fā)作的藥物治療二、短暫性腦缺血發(fā)作的藥物治療 短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemia attacks, TIAs)是頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生短暫性血液供應(yīng)不足，引起局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)的、短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙?！疚ｋU(xiǎn)因素】高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒、多量食鹽攝入、長期口服避孕藥等。【常用藥物】阿司匹林、噻氯匹定、雙嘧達(dá)莫、阿魏酸鈉。長期服用抗血小板藥可減少中風(fēng)的危險(xiǎn)性。阿司匹林及其代謝產(chǎn)物水楊酸對(duì)環(huán)氧化酶（COX）具有顯著的抑制作用。具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎及

3、抗風(fēng)濕作用，其作用隨劑量加大而增強(qiáng)。阿司匹林抑制血小板COX-1，減少血栓素A2(TXA2)的合成而抑制血小板聚集。故可用阿司匹林防治治療缺血性心臟病和腦缺血病患者，降低患者的病死率、再梗死率和中風(fēng)率，但以小劑量小劑量為宜。阿司匹林阿司匹林(aspirin，乙酰水楊酸，乙酰水楊酸，acetylsalicylic acid) 二、短暫性腦缺血發(fā)作的藥物治療二、短暫性腦缺血發(fā)作的藥物治療【藥理作用藥理作用與作用機(jī)制與作用機(jī)制】 阿司匹林是最早被應(yīng)用于抗栓治療的抗血小板藥物，已經(jīng)被確立為治療急性心肌梗死(AMI)，不穩(wěn)定心絞痛及心肌梗死(MI)二期預(yù)防的經(jīng)典用藥。 已經(jīng)有多項(xiàng)研究證實(shí)，阿司匹林有助于

4、預(yù)防可導(dǎo)致梗死或中風(fēng)的血栓的形成，但阿司匹林的副作用之一則是，長期服用會(huì)導(dǎo)致出血，出血部位因個(gè)人情況而有所不同。 美國健康指南推薦：心血管和冠心病高危人群每天要服用小劑量的阿司匹林75至150毫克。而有些研究則認(rèn)為，迄今為止對(duì)老年人來說，“應(yīng)該抵抗這種盲目服用阿司匹林的誘惑。口服降糖藥：口服降糖藥：降糖靈、優(yōu)降糖及氯磺丙脲等藥物不宜與阿司匹林合用，因?yàn)榘⑺酒チ钟薪笛亲饔茫删徑饨笛撬幍拇x和排泄，使降血糖作用增強(qiáng)，二者合用會(huì)引起低血糖昏迷。催眠藥：催眠藥：苯巴比妥(魯米那)和健腦片可促使藥酶活性增強(qiáng)，加速阿司匹林代謝，降低其治療效果。降血脂藥：降血脂藥：消膽胺不宜與阿司匹林合用，否則會(huì)形成

5、復(fù)合物妨礙藥物吸收。利尿藥：利尿藥：利尿藥與阿司匹林合用會(huì)使藥物蓄積體內(nèi)，加重毒性反應(yīng);乙酰唑胺與阿司匹林聯(lián)用，可使血藥濃度增高，引起毒性反應(yīng)。阿司匹林阿司匹林是防治血是防治血栓的常用栓的常用藥，但是藥，但是要注意不要注意不可與下列可與下列藥物同時(shí)藥物同時(shí)服用：服用：阿司匹林阿司匹林是防治血是防治血栓的常用栓的常用藥，但是藥，但是要注意不要注意不可與下列可與下列藥物同時(shí)藥物同時(shí)服用：服用：消炎鎮(zhèn)痛藥：消炎鎮(zhèn)痛藥：消炎痛、炎痛靜與阿司匹林合用易導(dǎo)致胃出血;藥物如非甾體鎮(zhèn)痛布洛芬和阿司匹林同用可能引起胃腸道出血?？雇达L(fēng)藥抗痛風(fēng)藥：丙磺舒、保泰松和苯磺唑酮的治療作用，可能被阿司匹林拮抗，導(dǎo)致痛風(fēng)病發(fā)

6、作，不宜聯(lián)用。維生素：維生素：阿司匹林能減少維生素C在腸內(nèi)吸收，促其排泄，降低療效;維生素B1能促進(jìn)阿司匹林分解，加重對(duì)胃黏膜的刺激。激素：激素：長期使用強(qiáng)的松、地塞米松、強(qiáng)的松龍會(huì)引起胃、十二指腸，甚至食管和大腸消化道潰瘍，阿斯匹林可加重這種不良反應(yīng)，因此不宜同服。 用于缺血性腦血管疾病，推薦劑量為首次300 mg，第二日起，40-100 mg/d,12-24個(gè)月。 應(yīng)用小劑量小劑量（50-100 mg）預(yù)防缺血性心臟病、缺血性腦血管疾病、房顫、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他心臟等手術(shù)后的血栓形成?！九R床應(yīng)用臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)與評(píng)價(jià)】抑制血小板的粘附和聚集。噻氯匹定噻氯匹定 (ticlopidin

7、e) 【藥理作用藥理作用】【作用機(jī)制作用機(jī)制】特異性、不可逆的抑制二磷酸腺苷特異性、不可逆的抑制二磷酸腺苷（adenosine diphosphate, ADP） 活化的活化的血小板粘附、分泌和聚集。血小板粘附、分泌和聚集。A: 抑制ADP誘導(dǎo)的-顆粒分泌，抑制血管壁損傷的粘附反應(yīng)。B:抑制纖維蛋白原與血小板膜糖蛋白 b/ a受體結(jié)合，抑制血小板聚集。C:拮抗ATP對(duì)腺苷酸環(huán)化酶的抑制作用。主要用于預(yù)防腦中風(fēng)、心肌梗死及外周動(dòng)脈血栓性疾病的復(fù)發(fā)，療效優(yōu)于阿司匹林。【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)與評(píng)價(jià)】【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】最嚴(yán)重：中性粒細(xì)胞減少（2.4%），甚至全血細(xì)胞減少。定期查血象。常見：腹瀉（2

8、0%），嚴(yán)重停藥。其他：輕度出血、皮疹、肝臟毒性等。與噻氯匹定為同類藥物，作用、用途均相似。其主要優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)是不良反應(yīng)較輕，對(duì)骨髓無明顯毒性，不引起白細(xì)胞減少。 氯吡格雷氯吡格雷（clopidogrel）主要用于抗血小板聚集，用于預(yù)防血栓形成?！舅幚碜饔门c作用機(jī)制藥理作用與作用機(jī)制】抑制血小板攝取腺苷，而腺苷是一種血小板反應(yīng)抑制劑；抑制磷酸二酯酶，使血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）增多,從而抑制二磷酸腺苷（ADP）；抑制血栓烷素A2（TXA2）形成，TXA2血小板活性的強(qiáng)力激動(dòng)劑；增強(qiáng)內(nèi)源性前列環(huán)素（PGI2）?！舅幬锵嗷プ饔盟幬锵嗷プ饔谩颗c阿司匹林有協(xié)同作用。 本品與雙香豆素抗凝藥同用時(shí)出血并不

9、增多或增劇。雙嘧達(dá)莫雙嘧達(dá)莫（dipyridamole）【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】可引起外周血管擴(kuò)張，故低血壓患者應(yīng)慎用。 不宜與葡萄糖以外的其他藥物混合注射。與肝素合用可引起出血傾向。 有出血傾向患者慎用。 孕婦及哺乳期婦女用藥：未在孕婦中作適當(dāng)?shù)膶?duì)照研究，僅當(dāng)確有必要方可用于孕婦。雙嘧達(dá)莫從人乳汁中排泌，故哺乳期婦女應(yīng)慎用。 阿魏酸鈉是當(dāng)歸和三七的有效成分，有抑制血小板聚集和抗血栓形成作用。阿魏酸鈉阿魏酸鈉藥理作用與作用機(jī)制：三、腦血栓形成和腦栓塞急性期的藥物治療三、腦血栓形成和腦栓塞急性期的藥物治療缺血性腦血管病的主要病因是腦血栓形成和腦栓塞缺血性腦血管病的主要病因是腦血栓形成和腦栓塞。腦血栓

10、形成（cerebral thrombosis）是腦梗死最常見的類型。是腦動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腦栓塞，是在腦動(dòng)脈粥樣硬化和斑塊基礎(chǔ)上，在血流緩慢、血壓偏低的條件下，血液的有形成分附著在動(dòng)脈的內(nèi)膜形成血栓。臨床上以偏癱為主要臨床表現(xiàn)。 腦血栓急性期藥物治療原則腦血栓急性期藥物治療原則*：（1）超早期治療：）超早期治療：發(fā)病后立即就診，若無禁忌證，力爭在36小時(shí)治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療，并降低腦代謝控制腦水腫及保護(hù)腦細(xì)胞；（2）個(gè)體化治療：）個(gè)體化治療：根據(jù)病人年齡、缺血性卒中類

11、型、病情程度和基礎(chǔ)疾病等采取最適當(dāng)?shù)闹委?；?）防治并發(fā)癥：）防治并發(fā)癥：如感染、腦心綜合征、下丘腦損傷、卒中后焦慮或抑郁癥、抗利尿激素分泌異常綜合征和多器官衰竭等；（4）整體化治療：）整體化治療：采取支持療法對(duì)癥治療和早期康復(fù)治療；對(duì)卒中危險(xiǎn)因素如高血壓糖尿病和心臟病等及時(shí)采取預(yù)防性干預(yù)減少復(fù)發(fā)率和降低病殘率。腦血栓形成和腦栓塞腦血管病的藥物治療腦血栓形成和腦栓塞腦血管病的藥物治療包括：包括：1.血液稀釋和擴(kuò)充血容量藥血液稀釋和擴(kuò)充血容量藥：降低血細(xì)胞比容，增加腦脊液，增多氧釋放而改善腦循環(huán)，常用右旋糖酐-40。2.抗凝血藥抗凝血藥：肝素或類肝素。3.纖維蛋白溶解藥纖維蛋白溶解藥：組織型纖維

12、蛋白溶酶原激活劑（tissue plasminogen activator, t-PA）、鏈激酶（streptokinase, SK），尿激酶（urokinase, UK）等。4.腦血管擴(kuò)張藥腦血管擴(kuò)張藥： 尼莫地平（nimodipine） 、氟桂利嗪（flunarizine）等【藥理作用與藥理作用與作用機(jī)制作用機(jī)制】A. 提高血漿膠體滲透壓，擴(kuò)充血容量；B. 抗血栓、抗凝：阻止紅細(xì)胞和血小板聚集，抑制凝血因子激活，改善微循環(huán)。三、腦血栓形成和腦栓塞急性期的藥物治療三、腦血栓形成和腦栓塞急性期的藥物治療（一）血液稀釋和擴(kuò)充血容量藥（一）血液稀釋和擴(kuò)充血容量藥【臨床應(yīng)臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)用與評(píng)價(jià)】用于

13、治療缺血性腦血管病，在治療腦血栓形成方面，療效比較顯著，可降低死亡率。250-500 ml 每次，14日一個(gè)療程，必要時(shí)可重復(fù)。 1. 右旋糖酐右旋糖酐-40(dexran-40,低分子右旋糖酐)過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)凝血功能障礙凝血功能障礙 急性心衰急性心衰【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】腦出血患者、嚴(yán)重血小板減少、腦出血患者、嚴(yán)重血小板減少、凝血功能障礙患者禁用凝血功能障礙患者禁用【藥理作用藥理作用】抗凝作用抗凝作用特點(diǎn)：起效快，持續(xù)時(shí)間短: 10 min起效，持續(xù) 3-4 h。作用強(qiáng)大； 體內(nèi)和體外均有效；抗凝活性與分子量有關(guān)：分子量大，作用強(qiáng)。（二）抗凝血藥（二）抗凝血藥 1. 肝素（肝素（hepari

14、n）【作用機(jī)制作用機(jī)制】增強(qiáng)體內(nèi)抗凝血酶抗凝血酶 III（ antithrombin-III, AT-III）的活性，加速凝血因子凝血因子a 、a 、a 、a、a的滅活?？鼓缚鼓?III抑制作用是通過與蛋白酶的精氨酸-絲氨酸形成共價(jià)鍵復(fù)合物而使酶滅活，進(jìn)而被清除。)【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)與評(píng)價(jià)】肝素的臨床常用方法為注射給藥肝素在臨床上主要用于防治血栓形成和防治血栓形成和栓塞栓塞，如深靜脈血栓、肺栓塞和周圍動(dòng)脈血栓栓塞等，防止血栓的形成和擴(kuò)大。也可用于防治心肌梗死、腦梗死、心血管手術(shù)及外周靜脈術(shù)后血栓形成?！静涣疾涣挤磻?yīng)反應(yīng)】最常見：出血。需監(jiān)測: 部分凝血酶時(shí)間部分凝血酶時(shí)間 (PT

15、T, partial thromboplastin time)解救: 硫酸魚精蛋白 (1-1.5mg:100U)；血小板減少。其他：如過敏反應(yīng)、骨質(zhì)疏松、脫發(fā)、早產(chǎn)及死胎。【特點(diǎn)特點(diǎn)】 (1)對(duì) Xa的作用比對(duì)a的作用強(qiáng)，保 持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危險(xiǎn)； (2) 抗凝劑量易掌握，個(gè)體差異小； (3) 一般不需要實(shí)驗(yàn)室檢測部分凝血酶時(shí)間（PTT）； (4)作用時(shí)間長： t 1/2長， 皮下注射qd； (5)血小板減少癥發(fā)生率低：更少的免疫原性； (6)骨質(zhì)疏松發(fā)生率低。 2. 低分子量肝素（低分子量肝素（low molecular weight heparin, LMWH）LMWH,

16、分子量低于6.5kDa的肝素，由普通肝素分離或降解再分離而得，藥理學(xué)和藥動(dòng)學(xué)特性優(yōu)于普通肝素。臨床常用：依諾肝素（enoxaparin）、替地肝素（tedelparin）、弗希肝素（fraxiparin）等 （1）藥理作用與作用機(jī)制： 與內(nèi)源性纖維蛋白溶酶原結(jié)合成復(fù)合物，并促使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，纖溶酶迅速水解血栓中纖維蛋白，導(dǎo)致血栓溶解。 （2）臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)： 急性血栓栓塞性疾病 早期用藥(6h)。（3) 不良反應(yīng): 出血。（4）禁用于出血性疾病、新近創(chuàng)傷、消化道潰瘍、傷口愈合中及嚴(yán)重高血壓患者。（三）纖維蛋白溶解藥（三）纖維蛋白溶解藥1.鏈激酶鏈激酶 (Streptokinase

17、, SK)第一代溶栓藥，由-溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提得的一種蛋白，分子量約為47kDa。 可直接激活纖維蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，發(fā)揮溶栓作用。適應(yīng)證和不良反應(yīng)及禁忌證同鏈激酶。尿激酶無抗原性，不引起過敏反應(yīng)，可用于對(duì)鏈激酶過敏者。又稱茴香?；w溶酶原/鏈激酶激活劑的復(fù)合物，為第二代溶栓藥，具有選擇性強(qiáng)，出血傾向小等優(yōu)點(diǎn) 。 為基因工程方法生產(chǎn)的人重組組織型纖溶酶原激活劑（t-PA），其溶栓機(jī)制是激活內(nèi)源性纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶。該藥不良反應(yīng)小，是較好的第二代溶栓藥。2. 尿激酶尿激酶（urokinase） 3.阿尼普酶阿尼普酶（anistreplase） 4. 阿替普酶阿替普酶（alteplase）

18、 【作用機(jī)制】 抑制細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流和細(xì)胞內(nèi)貯Ca2+釋放，松弛血管平滑肌，擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量，改善腦循環(huán)及腦代謝； 抑制血小板凝集，增強(qiáng)紅細(xì)胞變形力，降低血液粘度 對(duì)抗鈣超載造成的腦細(xì)胞損傷。【常用藥物】 尼莫地平尼莫地平（nimodipine） 氟桂利嗪氟桂利嗪（f1unarizine）（四）腦血管擴(kuò)張藥（四）腦血管擴(kuò)張藥1. 1. 鈣拮抗劑鈣拮抗劑適用于短暫性腦缺血發(fā)作和不完全性腦梗死。 第類鈣通道阻滯藥【藥理作用】*對(duì)腦缺血、腦損傷以及老年性記憶功能障礙的保護(hù)作用除了擴(kuò)血管的功能外，還有對(duì)神經(jīng)元的直接保護(hù)作用。*改善腦缺血和蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血區(qū)腦血流量，減少梗死面積，改善神經(jīng)功

19、能，減輕缺血性腦損傷程度，并降低死亡率，對(duì)血壓無明顯影響。*阻滯血管平滑肌和神經(jīng)元電壓依賴性鈣通道，顯著降低神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣濃度。*易通過血腦屏障。擴(kuò)血管、神經(jīng)元的直接保護(hù)作用；對(duì)腦血管的選擇性作用明顯強(qiáng)于外周血管（1）尼莫地平（nimodipine）：【臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)】*防治血栓形成和蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦血管痙攣。*作為預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血引起血管痙攣所產(chǎn)生的神經(jīng)功能缺作為預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血引起血管痙攣所產(chǎn)生的神經(jīng)功能缺損的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物損的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物。*還可用于治療偏頭痛、突發(fā)性耳聾、阿爾茨海默病、腦外傷恢復(fù)期、冠心病、心絞痛等。對(duì)高血壓合并有腦血管患者可優(yōu)先選用【用法】作為預(yù)防蛛網(wǎng)膜下隙出血

20、引起血管痙攣所產(chǎn)生的神經(jīng)功能缺損的標(biāo)準(zhǔn)治療：一次口服60mg，每天4次。大劑量（90mg/次，4次/d）則降低血壓，抑制腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)，誘發(fā)腦血管缺血。（1）尼莫地平（nimodipine）： 嚴(yán)重肝功能損壞者禁用。年老體弱，腎功能嚴(yán)重?fù)p害（腎小球?yàn)V過率20ml/min）以及嚴(yán)重心血管功能損害的患者。長期服用抗癲癇藥苯巴比妥、苯妥英鈉或卡馬西平能顯著降低口服本品的生物利用度，應(yīng)避免合用。避免與其他鈣拮抗藥或受體阻斷劑合用。合用H2受體阻滯劑西咪替丁和抗癲癇藥丙戊酸鈉可提高本品的血漿濃度，應(yīng)慎用?？杉訌?qiáng)其他抗高血壓藥的降壓作用。用藥注意事項(xiàng)用藥注意事項(xiàng) （2）氟桂利嗪氟桂利嗪（f1unarizi

21、ne）：雙氟哌嗪類衍生物，第類鈣通道阻滯藥。對(duì)血管收縮物質(zhì)引起的持續(xù)性血管收縮有持久地?cái)U(kuò)張作用、改善腦循環(huán)和腦保護(hù)作用。臨床用于治療急性腦梗死、外周血管疾病、眩暈、癲癇、治療和預(yù)防偏頭痛等。 口服，t19天，親脂性組織濃度高于血漿濃度，與血漿蛋白結(jié)合率高，與球蛋白結(jié)合力比與白蛋白結(jié)合力高，經(jīng)肝臟排泄持久擴(kuò)張血管，改善腦循環(huán)和腦保護(hù)作用長期用藥可出現(xiàn)錐體外系癥狀，有升高顱內(nèi)壓的作用，顱顱高壓者慎用或禁用高壓者慎用或禁用。口服5mg/次，1-2次/d。罌粟堿罌粟堿 （papaverine）*阿片中異喹啉類生物堿之一。*非特異性平滑肌松弛劑，能接觸內(nèi)源性或外源性物質(zhì)引起的平滑肌痙攣，增加血流量。與抑

22、制多種組織的磷酸二酯酶，提高cAMP有關(guān)。*主要用于腦血栓形成、肺栓塞、指端動(dòng)脈痙攣癥及動(dòng)脈栓塞性疼痛等。*口服30-60mg，每日3次。 注射給藥每次30-60mg，每日不超過300mg。*靜脈注射過量過快引起房室傳導(dǎo)阻滯，室顫，甚至死亡。靜靜脈注射過量過快引起房室傳導(dǎo)阻滯，室顫，甚至死亡。靜脈點(diǎn)滴給藥時(shí)應(yīng)充分稀釋后緩慢注射脈點(diǎn)滴給藥時(shí)應(yīng)充分稀釋后緩慢注射。川穹嗪川穹嗪 （ligustrazine）*擴(kuò)張腦血管、改善微循環(huán)、抑制磷酸二酯酶活性，提高血小板中cAMP含量，抑制TXA2合成、抗血小板聚集。*起效快、療效好，無明顯不良反應(yīng)（VS 罌粟堿）*用于腦供血不全、腦血栓形成、腦栓塞等。*腦

23、出血或有出血傾向者忌用。（一）高滲性脫水藥（一）高滲性脫水藥： 1.甘露醇甘露醇 靜脈給藥后可提高血漿滲透壓，使腦水腫區(qū)腦組織水分轉(zhuǎn)入血漿中，腦組織體積縮小，顱內(nèi)壓降低。 2.人體白蛋白人體白蛋白 提高血漿膠體滲透壓，有較好的脫水、降顱內(nèi)壓作用。價(jià)格昂貴，對(duì)于大量腦出血、腦水腫非常嚴(yán)重時(shí)或者由于嚴(yán)重心功能不全不能應(yīng)用甘露醇時(shí)可考慮應(yīng)用。 3. 其他其他 山梨醇、甘油、高滲葡萄糖、及尿素等 。 四、防治缺血性腦水腫藥四、防治缺血性腦水腫藥腦水腫可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，腦靜脈回流受阻，血流減慢，進(jìn)一步加重腦損傷，擴(kuò)大缺血范圍。若得不到及時(shí)處理，可發(fā)生腦疝，死亡。藥物治療是控制腦水腫搶救腦疝的重要治療方法

24、。通常用脫水藥及利尿藥進(jìn)行治療。（二）利尿藥（二）利尿藥 通過增強(qiáng)腎小球的濾過率，減少腎血管的重吸收和分泌，使尿量排出增加，從而間接使腦組織脫水。 呋塞米（呋塞米（furosemide，速尿，呋喃苯胺酸），速尿，呋喃苯胺酸）利尿作用強(qiáng)大、迅速而短暫。能加強(qiáng)甘露醇的降顱內(nèi)壓效果，對(duì)腦水腫合并左心衰尤為適用。 易出現(xiàn)代謝紊亂，不能長期使用。（三）腎上腺皮質(zhì)激素類（三）腎上腺皮質(zhì)激素類 地塞米松，地塞米松，特別有益于血管源性腦水腫。作用機(jī)制與穩(wěn)定溶酶體膜、線粒體膜、減少自由基的產(chǎn)生，降低細(xì)胞通透性，穩(wěn)定血腦屏障，使腦脊液生產(chǎn)減少有關(guān)。（一）（一）蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔出血下腔出血五、出血性腦血管病急性期的

25、治療藥物五、出血性腦血管病急性期的治療藥物1.概況概況 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）指腦底部或腦表面或脊髓表面血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中。約占急性腦卒中的10%，占出血性腦卒中的20%。2.常用治療藥物常用治療藥物（1）止血藥如6-氨基己酸(EACA)、氨甲環(huán)酸(tranexamic acid)等抗纖維蛋白溶解藥降低復(fù)發(fā)出血率（2）應(yīng)用脫水藥如甘露醇等降低顱內(nèi)壓（3）應(yīng)用尼莫地平等防治腦血管痙攣。 腦出血是最常見的腦血管病之一。主要原因?yàn)楦哐獕骸⒛X血管畸形、動(dòng)脈瘤、血液病、腦腫瘤、溶栓后出血等。出血性腦血管的急性期治療包括病因治療的同時(shí)，應(yīng)用脫水劑、緩解腦血管痙攣，應(yīng)

26、用止血藥和利尿藥等。 （二）（二）高血壓性高血壓性腦出血腦出血1. 降壓降壓2. 脫水治療：限制水量脫水治療：限制水量 （1）20%甘露醇甘露醇 （2） 20%人體白蛋白人體白蛋白 （3） 地塞米松地塞米松3. 利尿藥：常用的利尿藥有呋塞米和利尿藥：常用的利尿藥有呋塞米和 利尿酸。利尿酸。4. 止血藥和凝血藥：止血藥和凝血藥：6-氨基已酸、止血環(huán)氨基已酸、止血環(huán)酸等酸等5. 維持水電解質(zhì)平衡：適當(dāng)補(bǔ)液等維持水電解質(zhì)平衡：適當(dāng)補(bǔ)液等 依達(dá)拉奉為強(qiáng)效強(qiáng)效氧自由基清除劑氧自由基清除劑 臨床用于降低缺血性腦卒中后的神經(jīng)損傷。 該藥通過抑制內(nèi)皮損傷及減輕腦缺血神經(jīng)損傷發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用?？稍黾觾?nèi)皮型一氧化

27、氮合酶（endothelial nitric- oxide synthase, eNOS)，降低神經(jīng)型一氧化氮合酶（nNOS）和誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）。 臨床研究表明與其他藥聯(lián)合治療如與溶栓藥合用，可降低卒中死亡率，改善卒中患者的神經(jīng)功能。六、腦保護(hù)藥六、腦保護(hù)藥1.依達(dá)拉奉依達(dá)拉奉(edaravone)目前多類腦保護(hù)藥處于臨床研究階段，如興奮性氨基酸受體阻斷劑、自由基清除劑、抗細(xì)胞間粘附分子-1抗體，胞磷膽堿等。2. 甘露醇（甘露醇（manitol）： 抗自由基，減輕腦損傷。6 h內(nèi)使用，500-1000 ml，快速滴入，7-10日。3. 地塞米松地塞米松(dexamethasone)： 早期使用中等劑量的地塞米松可有效地抑制細(xì)胞膜的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，穩(wěn)定細(xì)胞膜，減輕腦缺血損傷，對(duì)于灰質(zhì)結(jié)構(gòu)的神經(jīng)元作用更明顯，并有消除水腫和清除自由基作用。其他：其他：4.胞磷膽堿胞磷膽堿（citicoline）： 作為輔酶參與體內(nèi)卵磷脂生物合成。能增加腦部