藥店申請驗收材料

1、鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房申請驗收材料年 月 日鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房申請驗收材料目錄序號主 要 內(nèi) 容頁碼1現(xiàn)場驗收材料目錄及現(xiàn)場驗收申請報告1-22藥品經(jīng)營許可證申請審查表3-43企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明文件復(fù)印件及企業(yè)基本情況5-64營業(yè)場所平面布置圖、房屋產(chǎn)權(quán)證明復(fù)印件、租房協(xié)議（非自有房產(chǎn)需提供）復(fù)印件7-95藥學(xué)技術(shù)人員聘用勞動合同書及確保在職在崗證明復(fù)印件、營業(yè)員聘用勞動合同書（申請時未提供復(fù)印件的，驗收申請時需提供經(jīng)確認的復(fù)印件材料）10-126企業(yè)質(zhì)量管理文件目錄及主要設(shè)施、設(shè)備目錄13-147企業(yè)從業(yè)人員健康體檢證明復(fù)印件158行政許可（行政確認）材料真實性保證聲明

2、16現(xiàn)場驗收申請報告奈曼旗食品藥品監(jiān)督管理局:我店已基本完成了籌建工作,并對照通遼市藥品零售企業(yè)現(xiàn)場驗收標(biāo)準(zhǔn)（試行）進行了自查。本店經(jīng)營面積60平方米。經(jīng)營場所明亮整潔，倉庫分區(qū)合理，六防設(shè)施到位，儲存、養(yǎng)護設(shè)施齊全，藥品標(biāo)識規(guī)范，警示標(biāo)語醒目。本店配置工作人員3人，其中執(zhí)業(yè)藥師1名。藥品從業(yè)人員均已接受培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格取得上崗證書。所有直接接觸藥品人員均已體檢合格。本店已按照GSP的要求制定了完善的質(zhì)量管理制度，設(shè)計了相應(yīng)的記錄表格。并已制訂了人員培訓(xùn)計劃，將在以后的工作中逐步落實。根據(jù)自查結(jié)果，本店已基本達到通遼市市藥品零售企業(yè)現(xiàn)場驗收標(biāo)準(zhǔn)（試行）的要求，特申請貴局予以現(xiàn)場驗收。申請人：

3、 年 月 日    藥品經(jīng)營許可證申請審查表 擬辦企業(yè)名稱：鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房 申 請 人：周 海 波 填 報 日 期： 年月日 受 理 部 門：鹽城食品藥品監(jiān)督管理局行政許可服務(wù)處 受 理 日 期： 年月日   填 報 說 明1、申辦人完成企業(yè)籌建工作后，填寫封面和表格，報受理審查的藥品監(jiān)督管理機構(gòu)。2、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。3、報送申請書及其他申報材料時，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。4、申請書以及其他申報資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及

4、頁碼并裝訂成冊。  企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱 鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房aaQ鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)永生堂大藥房注冊地址鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)東南村小街豐陽路121號經(jīng)營面積60平方米經(jīng)營范圍中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品、中藥飲片經(jīng)營方式零售倉庫地址倉庫面積法定代表人周海波技術(shù)職稱中藥師企業(yè)負責(zé)人周海波技術(shù)職稱中藥師質(zhì)量負責(zé)人周風(fēng)剛技術(shù)職稱中藥師質(zhì)量管理部門負責(zé)人周風(fēng)剛從事藥品質(zhì)量管理工作年限5年執(zhí)業(yè)藥師/技術(shù)職稱中藥師聯(lián)系人周風(fēng)剛電 政編碼224050人員情況職工 總數(shù)從事質(zhì)量 管理、驗 收、養(yǎng)護 人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人

5、員數(shù)執(zhí)業(yè) 藥師主任 藥師副主任 藥 師主管 藥師藥師 藥士營業(yè)員3人1人2人1人設(shè)施設(shè)備倉儲設(shè)施設(shè)備驗收養(yǎng)護儀器設(shè)備計算機（臺）溫濕度計 1根空調(diào) 1臺電腦 2臺鼠夾 2把滅火器 1只配備總量1臺購進記錄用1臺入庫驗收用1臺銷售記錄用1臺出庫復(fù)核用1臺 鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)復(fù)印件鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房 營業(yè)場所平面布置圖鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房房屋產(chǎn)權(quán)證明復(fù)印件鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房租房協(xié)議復(fù)印件鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房藥學(xué)技術(shù)人員聘用協(xié)議復(fù)印件鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房營業(yè)員聘用協(xié)議復(fù)印件鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房 質(zhì)量負責(zé)人在職

6、在崗證明復(fù)印件鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房 質(zhì)量管理文件目錄 企業(yè)藥品經(jīng)營質(zhì)量管理目錄 一、管理職責(zé)1、藥店負責(zé)人職責(zé)；（職責(zé)-101） 12、質(zhì)量負責(zé)人（質(zhì)量管理員）職責(zé);(職責(zé)-102) 23、藥品驗收員職責(zé)；（職責(zé)-103） 34、藥品養(yǎng)護員工作職責(zé)；（職責(zé)-104） 45、營業(yè)員職責(zé)；（職責(zé)-105） 56、藥店微機員職責(zé)；（職責(zé)-106） 6二、質(zhì)量管理制度1、質(zhì)量授權(quán)人管理制度；（制度-201） 72、首營企業(yè)及首營品種審核管理制度；（制度-202） 83、藥品購進與驗收管理制度；（制度-203） 94、進銷存管理制度；（制度-204） 105、藥品儲存、陳列、養(yǎng)護的管理制度；（

7、制度-205） 116、銷售麻黃堿復(fù)方制劑與處方藥的管理制度；（制度-206） 127、藥品經(jīng)營重點品種；（制度-207） 138、拆零藥品管理制度；（制度-208） 149、不合格藥品、有問題藥品及質(zhì)量事故的處理和報告制度；（制度-209） 1510、藥品不良反應(yīng)報告管理制度；（制度-210） 1611、軟件使用管理制度；（制度-211） 1712、設(shè)備管理制度；（制度-212） 1813、衛(wèi)生和人員健康狀況的管理制度；（制度-213） 1914、服務(wù)質(zhì)量的管理制度；（制度-214） 2015、質(zhì)量信息管理制度；（制度-215） 2116、近效期藥品管理制度；（制度-216） 2217、藥品

8、退、換貨管理制度；（制度-217） 2318、員工學(xué)習(xí)培訓(xùn)管理制度；（制度-218） 2419、零售藥店禁止銷售的藥品管理制度；（制度-219） 2520、質(zhì)量制度執(zhí)行情況定期檢查與考核的制度；（制度-220） 2621、技術(shù)人員考勤制度；（制度-221） 2722、中藥飲片購進儲存，銷售與檢查養(yǎng)護管理制度：（制度-222） 28三、程序性文件1、藥品驗收文件；（程序-301） 292、藥品檢查、養(yǎng)護程序； （程序-302） 303、門店藥品銷售程序； （程序-303） 314、中藥飲片裝斗程序： （程序-304） 32 鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房序號設(shè) 備 名 稱數(shù) 量1空調(diào)1臺2電腦2

9、臺3冷藏柜1臺4柜臺8節(jié)5貨架10節(jié)6中藥斗櫥2面7溫濕度計1根8鼠夾（電子貓）2把9滅火器1只10戥稱1把11搗筒1個12碾槽1只 主要設(shè)施設(shè)備目錄（參考）注：表中注明的設(shè)施設(shè)備，企業(yè)應(yīng)根據(jù)實際情況填報。 鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房從業(yè)人員健康體檢項目表復(fù)印件（須提供體檢表、肝功能體檢單）注：體檢表項目內(nèi)須有色覺、肝功能 行政許可（行政確認）申請材料真實性保證聲明Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted申請事項Topics to be applied鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房申請驗收

10、申請人applicant企業(yè)名稱(或姓名):鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房身份證號:ID number:ID Name: 周 海 波 ID number : （如屬于企業(yè)申請劃“/”。In the case of enterprise application, please fill “/”.）承諾事項Guarantee我（們）保證：We (personality or the enterprise )guarantee：1、本申請遵守國家法律法規(guī)規(guī)章和有關(guān)規(guī)定。The application is conducted in accordance with the national law a

11、nd regulations in involved.2、所有資料真實有效，有據(jù)可查。All the information submitted in this application is authentic and derived from the reliable source.3、如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。Bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume all the lawful liability.申請人（或委托代理人）簽名： Signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant) （企業(yè)蓋章）（the seal of the enterprise）日期Date: 年 月 日1. 申請材料真實性的保證聲明應(yīng)由申請人（申辦企業(yè)由法定代表人）簽署生效。委托代表人簽署的，應(yīng)出具由申請人簽署的有效委托書。The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature m