異位妊娠的病因風險因素及臨床表現(xiàn)

1、異位妊娠的病因、風險因素及臨床表現(xiàn)蓋凌 李娟 張偉 于小潔 張美華【關鍵詞】 異位妊娠;病因;風險因素;臨床表現(xiàn)異位妊娠是一種妊娠并發(fā)癥，當一個受精卵種植在正常子宮腔外被稱為異位妊娠(ectopic pregnancy)1，異位妊娠是生育年齡婦女的常見病之一，雖然許多風險因素已經(jīng)確定，但異位妊娠的發(fā)病原因還不清楚2。臨床診斷比較困難，主要依靠超聲掃描和-人類絨毛膜促性腺激素(-hCG)的測定來診斷3。異位妊娠是為數(shù)不多的需要手術治愈的婦科疾病之一4。1 發(fā)病率與死亡率在發(fā)展中國家，所有報道的妊娠中，異位妊娠的發(fā)生率是1%2%，類似于自然雙胞胎妊娠率，這一妊娠率被認為是較高的。雖然，近幾年異位妊

2、娠的發(fā)病率一直保持穩(wěn)定水平，但從1972-1992年，異位妊娠的發(fā)病率增加6倍5，主要有三種因素：盆腔炎性疾病的增加、生育年齡婦女吸煙人數(shù)的增加和應用輔助生育技術(assisted reproductive technology，ART)人數(shù)的增多促使異位妊娠的增加。在歐美等國家異位妊娠仍然是與妊娠死亡有關的主要原因(0.35/1000)6，但在發(fā)展中國家，確診為異位妊娠住院的婦女中，10%的婦女最終死于該病7。異位妊娠被認為是引發(fā)母體死亡的主要原因之一，也可引起諸如盆腔疼痛和陰道流血等急性癥狀和長期感染8。異位妊娠對生命期間長期和短期的健康影響具有重要臨床意義。2 風險因素異位妊娠的婦女確切

3、的風險因素尚不十分明確，一個前瞻性病例對照研究表明對異位妊娠的認知和相關風險因素的了解日益提高有助于識別處于高風險異位妊娠婦女，以便較早、準確診斷異位妊娠9，大多數(shù)風險因素與先前輸卵管損傷有關，這些因素包括任何盆腔和腹部手術及盆腔感染9。沙眼衣原體感染是異位妊娠的主要風險因素，約占30%50%10。確切的發(fā)病機制還不清楚，但是，除了已經(jīng)確認的輸卵管結構的扭曲變形外，可能還有輸卵管微環(huán)境改變的影響11。異位妊娠的風險因素包括以下幾方面。2.1 輸卵管損傷先前的輸卵管手術，包括女子絕育手術，盆腔手術包括剖宮產(chǎn)和卵巢囊腫切除術等。先前的腹部手術：包括闌尾切除術和腸道手術。已證實的由衣原體所致生殖道感

4、染和盆腔炎性疾病等。2.2 不育已證實的輸卵管疾病;輔助生育技術的應用;子宮內膜異位癥;不明原因的不育癥等。異位妊娠常見于就診不育門診的婦女12，主要是輸卵管疾病。此外采用輔助生育技術可增加異位妊娠的比率，體外受精異位妊娠的發(fā)生率增高25倍，輸卵管疾病者更高13。2.3 避孕失敗單純孕激素避孕，宮內避孕節(jié)育器等一些避孕方法，如單純孕激素避孕和宮內節(jié)育器，當避孕失敗時，發(fā)生異位妊娠風險增高14。2.4 吸煙包括過去吸煙。約1/3的異位妊娠與吸煙有關，與吸煙量有關，一天吸煙超過20支，異位妊娠的發(fā)生率增高15，研究提示吸煙可致排卵延遲、改變輸卵管和子宮的活動力和微環(huán)境以及免疫力16。2.5 年齡年

5、齡超過35歲: 伴隨母體年齡的增加，異位妊娠的風險也增加，年齡超過35歲，異位妊娠的發(fā)生率明顯增加4，可能的原因包括隨著年齡的增加可能接觸更多的其他因素、滋養(yǎng)層組織染色體異常增加、與年齡相關的輸卵管輸送卵子功能減弱等導致輸卵管種植15。2.6 先前有異位妊娠史先前有異位妊娠史者再次發(fā)生異位妊娠的可能性增加，一項研究表明先前有一次異位妊娠的婦女，再次發(fā)生異位妊娠的OR值是12.5;有2次異位妊娠史者，再次發(fā)生的OR值是76.615。3 病原學異位妊娠確切的病原學尚不清楚，值得注意的是這種異位妊娠僅在人類或高級猿類發(fā)生，因此，沒有合適的動物模型可供該疾病的研究17。但是異位妊娠被認為是由于胚胎在輸

6、卵管受阻和輸卵管微環(huán)境發(fā)生改變而發(fā)生輸卵管內植入2。由于感染或吸煙所致炎癥可能通過干擾平滑肌的收縮和纖毛的擺動而影響胚胎在輸卵管的輸送，導致異位妊娠。分子學研究通常采用異位妊娠婦女輸卵管活組織檢查，但不能獲取子宮妊娠婦女輸卵管標本而研究受到限制，因此，很難確定是否任何分子學改變即是異位植入的原因或結果，最新的研究聚焦在吸煙和感染對輸卵管生理和病理學功能性影響。4 臨床表現(xiàn)異位妊娠的婦女在妊娠610周常常出現(xiàn)疼痛和陰道流血1，但是這些癥狀是早孕的常見癥狀，1/3的婦女會有疼痛和陰道流血18。異位妊娠婦女的這種疼痛是持續(xù)的、劇烈的、常常是單側的，但是單側疼痛也不能預示異位妊娠，在早孕期間，常見痛性

7、黃體囊腫。20%的異位妊娠婦女會出現(xiàn)肩部觸痛、暈厥和休克，75%的婦女出現(xiàn)腹部觸痛，如果需要的話，可實施雙合診檢查，但需謹慎、輕柔，67%的婦女有宮頸觸痛，50%的婦女可觸及附件腫塊19。研究報道，1/3異位妊娠的婦女沒有臨床體征，9%的婦女沒有癥狀20。如果婦女妊娠試驗陽性，且出現(xiàn)暈厥和休克體征，包括心動過速、蒼白和虛脫癥狀應考慮異位妊娠破裂，可有腹部膨脹，明顯的觸痛，而雙合診檢查揭示宮頸觸痛和附件腫塊，更加需要注意的是雙合診有可能加劇出血。因為異位妊娠多發(fā)生在年輕、健康女性，這一群體常能激發(fā)起強大的血流動力學代償，心動加速就成為非常主要的體征，但是，休克伴隨補償不全是腹膜腔流血的有意義指征

8、。在緊急情況下，病人出血虛脫，應考慮輸卵管破裂，不適進行廣泛臨床檢查，應立刻手術探查。但是非典型臨床特征也比較常見，異位妊娠也可能類似于其他婦科病癥和胃腸道、泌尿道疾病，包括輸卵管炎、闌尾炎、黃體破裂或卵泡破裂、先兆或難免流產(chǎn)、卵巢扭轉和泌尿道感染等。2003-2005年的調查報告強調大多數(shù)死于異位妊娠的婦女是由于誤診所致21。因此，應讓所有臨床醫(yī)生了解異位妊娠的非典型臨床特征，2006-2008年的調查報道，6例死于早期異位妊娠的婦女中有4例主訴早期癥狀有腹瀉、頭暈和嘔吐，沒有引起醫(yī)護人員考慮宮外孕的可能22。但是單純從風險因素、病史和一般檢查中作出異位妊娠的診斷仍是很困難的，因此，臨床醫(yī)生

9、應對具有腹腔或盆腔癥狀妊娠的婦女提高警惕，對任何生育年齡、具有上述癥狀的婦女應考慮可能患有異位妊娠的可能。5 結語異位妊娠是一種影響育齡婦女生命的疾病，因此，對任何出現(xiàn)腹部或盆腔癥狀的生育年齡婦女，臨床醫(yī)生不應放松警惕，應考慮到異位妊娠的可能性。異位妊娠的診斷可能是困難的，對未明確妊娠部位的婦女應持續(xù)隨訪，采取更多的診斷方法直至最終明確診斷。【參考文獻】 1 Walker JJ. Ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol，2007，50(1):89-99.2 Shaw JL，Dey SK，Critchley HO，et al. Current knowled

10、ge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy. Hum Reprod Update，2010，16(4):432-444.3 Horne AW，Duncan WC，Critchley HO. The need for serum biomarker development for diagnosing and excluding tubal ectopic pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand，2010，89(3):299-301.4 Farquhar CM. Ectopic pregnancy.

11、Lancet，2005，366(9485):583-591.5 Chang J，Elam-Evans LD，Berg CJ，et al. Pregnancy-related mortality surveillance-United States，1991-1999. MMWR Surveill Summ 2003，52(SS02):1-8.6 Nama V，Manyonda I. Tubal ectopic pregnancy: diagnosis and management. Arch Gynecol Obstet，2009,279(4):443-453.7 Leke RJ，Goyaux

12、 N，Matsuda T，et al. Ectopic pregnancy in Africa: a population-based study. Obstet Gynecol，2004，103(4):692-697.8 Varma R，Gupta J. Tubal ectopic pregnancy. Clin Evid (Online)，2009，2009:1406.9 Karaer A，Avsar FA，Batioglu S. Risk factors for ectopic pregnancy: a case-control study. Aust NZJ Obstet Gynaec

13、ol，2006，46(6):521-527.10 Akande V，Turner C，Horner P，et al. British Fertility Society. Impact of chlamydia trachomatis in the reproductive setting: British Fertility Society Guidelines for practice. Hum Fertil (Camb)，2010，13(3):115-125.11 Shaw JL，Wills GS，Lee KF，et al. Chlamydia trachomatis infection

14、 increases fallopian tube PROKR2 via TLR2 and NFkB activation resulting in a microenvironment predisposed to ectopic pregnancy. Am J Pathol，2011，178(1):253-260.12 Clayton HB，Schieve LA，Peterson HB，et al. Ectopic pregnancy risk with assisted reproductive technology procedures. Obstet Gynecol，2006，107

15、(3):595-604.13 Steptoe PC，Edwards RG. Reimplantation of a human embryo with subsequent tubal pregnancy. Lancet,1976，1(7965):880-882.14 Furlong LA. Ectopic pregnancy risk when contraception fails. A review. J Reprod Med，2002，47(11):881-885.15 Bouyer J，Coste J，Shojaei T，et al. Risk factors for ectopic

16、 pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case-control，population-based study in France. Am J Epidemiol，2003，157(3):185-194.16 Shaw JL，Oliver E，Lee KF，et al. Cotinine exposure increases Fallopian tube PROKR1 expression via nicotinic AChRalpha-7: a potential mechanism explaining the link

17、between smoking and tubal ectopic pregnancy. Am J Pathol，2010，177(5):2509-2515.17 Corpa JM.Ectopic pregnancy in animals and humans. Reproduction，2006，131(4):631-640.18 Hasan R，Baird DD，Herring AH，et al. Patterns and predictors of vaginal bleeding in the first trimester of pregnancy. Ann Epidemiol，20

18、10，20(7):524-531.19 Jehle D，Krause R，Braen GR. Ectopic pregnancy. Emerg Med Clin North Am，1994，12(1):55-71.20 Tay JI，Moore J，Walker JJ. Ectopic pregnancy. BMJ，2000，320(7239):916-919.21 Lewis G.The confidential enquiry into maternal and child health (CEMACH). Saving mothers lives:reviewing maternal deaths to make motherhood safe 2003-2005. London，UK: RCOG Press，2007.22 C