護理記錄的缺陷分析與干預(yù)措施

1、護理記錄的缺陷分析與干預(yù)措施 【關(guān)鍵詞】護理記錄；記錄缺陷；干預(yù)措施 護理記錄客觀記載了患者住院期間的診療護理過程和病情變化，不僅是衡量護理質(zhì)量、提供診療的依據(jù)，同時也是重要的法庭證據(jù)。但由于目前護理記錄書寫中存在著標準化、系統(tǒng)化程度不高等問題，護理記錄書寫質(zhì)量的提高仍需在實踐中不斷探索和積累經(jīng)驗。為此，我們隨機抽查了我院2005年1月2006年1月495份護理記錄，將存在的問題進行了歸納分析，并制定了針對性的干預(yù)措施，現(xiàn)報道如下。 1資料與方法 資料來源于我院外科11個護理單元，每個護理單元隨機抽查在架病歷25份，出院病歷20份。按照醫(yī)療事故處理條例及病歷書寫基本規(guī)范（試行）的有關(guān)規(guī)定，以診

2、療護理規(guī)范、常規(guī)為主要評價標準。 2結(jié)果 被抽查的495份護理記錄中，共存在142處書寫缺陷，其分布見表1。 3護理記錄的缺陷分析 3.1記錄泛化記錄泛化占護理記錄缺陷的19.72%，占首位。主要表現(xiàn)在兩個方面，一是記錄千篇一律，無法反映個性化病情；二是記錄的內(nèi)容過于繁雜或簡化，無法體現(xiàn)有價值的信息。如一例鼻咽癌病人出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐，護士只是針對癥狀進行簡單的描述，未意識到可能是顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的征兆。暴露出護士在記錄時，不知道該觀察什么、哪些信息是有價值的，在資料收集和提煉過程中缺乏經(jīng)驗。 表1護理記錄的缺陷分布（略） 3.2病情描述不準確護理資料要充分體現(xiàn)科學(xué)的嚴謹性，但在檢查中我們發(fā)現(xiàn)，護士由

3、于對疾病的診斷“標準”掌握不全面，而導(dǎo)致描述病情不準確。如一例呼吸困難患者，在同一時間段的記錄中，護士記錄病人為度呼吸呼吸困難，而醫(yī)生記錄病人為度呼吸困難并為病人實行了氣管切開術(shù)，由于對病情描述不準確，醫(yī)患雙方在手術(shù)適應(yīng)證方面引起爭議。又如描述某一病人的褥瘡時，不同的護士分別使用了“壓瘡”和“擦傷”兩個概念，未明確兩者致傷的原因是不同的。 3.3記錄涂改、潦草、漏簽名病歷書寫規(guī)范（試行）規(guī)定護理記錄中如需進行修改，用雙劃線劃在需要修改的地方，修改后能辨別原字跡，并簽署姓名和日期。但在部分護理記錄中仍存在為保持頁面整潔而用刀片刮去原字跡或重新由一個人整頁抄寫的現(xiàn)象。特別是一些重要數(shù)字或關(guān)鍵詞句的

4、修改，使一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，其真實性和可信性讓人質(zhì)疑。 3.4記錄缺乏連續(xù)性、完整性功能制的護理排班使護理記錄無法如醫(yī)療記錄一樣完全由主管醫(yī)師負責病人住院全過程的病程記錄。如一例病人主訴胸悶，護士遵醫(yī)囑給予氧氣吸入2L/min，但之后未再記錄病人癥狀是否改善。 3.5使用不規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語在抽檢的病歷中，我們發(fā)現(xiàn)少數(shù)護士醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不規(guī)范，如下腹疼痛書寫為肚子痛，不能準確描述疼痛的解剖位置；又如體溫不升寫成測不出體溫，容易使患者認為護士因技術(shù)原因不會測體溫，造成醫(yī)患雙方在理解上的誤差。 3.6記錄不及時臨床護理工作常常較繁瑣，護士往往注意實際操作而忽視記錄的時限性，回顧性記錄在臨床護理記錄中普遍存

5、在，有記錄不完整和時間不準確的弊端。如一例重度顱腦損傷的病人，護士記錄病人使用脫水劑、頭部低溫療法、吸氧等措施時出現(xiàn)遺漏，并且措施的執(zhí)行時間與醫(yī)囑的時間存在偏差。護士未意識到此類疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸與措施的落實、執(zhí)行的時間密切相關(guān)，這樣的記錄造成了護士不及時執(zhí)行醫(yī)囑、延誤治療的假象。在3份出院病歷中，我們還發(fā)現(xiàn)醫(yī)護記錄的死亡時間不一致。這些不嚴謹?shù)挠涗洖闈撛诘尼t(yī)患糾紛埋下了伏筆。 3.7主客觀資料鑒別不清在9份護理記錄中出現(xiàn)護士使用“血壓偏高、食量中等、生命征正?！钡戎饔^判斷資料，與護理記錄的“客觀性”原則相違背。 3.8記錄與醫(yī)囑或病情不符病歷書寫規(guī)范（試行）中明確規(guī)定：護理記錄是護士根據(jù)

6、醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄。但在臨床實踐中，部分護士仍存在簡單的線性思維，在書寫中缺乏思考，只是簡單、機械地記錄所觀察到的現(xiàn)象。如一例腸梗阻患者，醫(yī)囑記錄的是禁食，但護理記錄單上卻記載了該病人的飲食量。這樣的記錄不僅不能為護士在責任舉證中提供幫助，還會因此承擔道德與法律的雙重責任。 4干預(yù)措施 4.1在循證護理觀點的指導(dǎo)下對常見的記錄缺陷制定具體的干預(yù)措施 4.1.1規(guī)范記錄內(nèi)容記錄泛化是最為常見的記錄缺陷。因此我們對記錄的內(nèi)容進行了一定規(guī)范，主要從病人和醫(yī)療護理行為兩方面內(nèi)容進行記錄。病人方面應(yīng)記錄病人的主訴、情緒表現(xiàn)和行為、現(xiàn)有的癥狀體征、重要的陰性體征、病情的轉(zhuǎn)歸、突發(fā)

7、事件等。醫(yī)療護理行為方面主要記錄對病人采取的措施和效果評價、對病情判斷有意義的生理指標、獨立性護理措施、高危的護理操作、健康教育、特殊用藥等，鼓勵護士通過勤觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題。記錄的方法主要使用“焦點記錄法”記錄觀察到的病情和具體的護理措施1。 4.1.2加強護士基本功訓(xùn)練病情描述不準確與護士理論知識不足、對病情掌握不全面、疾病診斷標準不熟悉、護理記錄隨意性較大有關(guān)。因此要加強護士基本功的訓(xùn)練，收集?？瞥Ｓ玫脑\斷標準供護士參考，如呼吸困難的分度標準、意識障礙的分型標準等。同時培養(yǎng)護士慎獨的工作精神、嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。 4.1.3有重點地記錄疾病過程和連續(xù)記錄護理問題記錄缺乏連續(xù)性、完整性的干預(yù)措

8、施是明確疾病每個階段觀察記錄的重點，由當班護士對本班出現(xiàn)的護理問題進行記錄，由責任護士根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展對病人住院全過程有側(cè)重點的進行記錄，責任護士還應(yīng)負責對已發(fā)生的護理問題進行追蹤觀察和記錄，以保證記錄的連續(xù)性、完整性。 4.1.4記錄時要注意三個“及時”和四個“時間”記錄不及時的干預(yù)措施主要是突出三個“及時”和四個“時間”，即發(fā)現(xiàn)問題及時記錄、采取措施及時記錄、觀察效果及時記錄和準確記錄病情變化的時間、通知醫(yī)師的時間、采取措施的時間、對病人履行告知義務(wù)的時間2。 4.1.5加強護士與醫(yī)生溝通，避免記錄誤差造成護理記錄與醫(yī)囑或病情不符的主要原因是醫(yī)護雙方在收集病人資料過程中信息來源的誤差而產(chǎn)

9、生的3。因此要加強護士與醫(yī)生的溝通，多看醫(yī)生的記錄，護理措施應(yīng)以醫(yī)囑為依據(jù)，對于資料中出現(xiàn)的偏差應(yīng)反復(fù)求證事實。 4.1.6注意客觀資料記錄時的用詞主觀資料是指醫(yī)務(wù)人員對病情發(fā)展、治療過程進行觀察、分析討論并提出診治意見的資料?？陀^資料是指記錄患者癥狀、體征等客觀情況及實施手術(shù)、檢查時患者及家屬簽字的文書資料。因此在記錄中要盡量使用可以量化的詞句或數(shù)字，不用無法衡量或模棱兩可的語言。但在鑒別主客觀資料時對一些既有分析、判斷的主觀成分又是診斷學(xué)上概括性的、客觀存在、可以衡量的觀察名詞應(yīng)作為客觀資料而記錄，如意識障礙的分型4。 4.2加強護理記錄書寫的質(zhì)量控制組成以護士長、護理記錄監(jiān)控員組成的管理小組，每天重點對危重病人記錄及對出院病歷進行檢查，每周對在架病歷護理記錄隨機抽查兩次，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給護理人員予以修正，以保證護理記錄質(zhì)量。 4.3加強培訓(xùn)，提高思想認識和書寫能力通過開展多種形式的專題講座，使護士從思想上高度重視護理記錄書寫，能充分認識到寫好護理記錄不僅是護理專業(yè)的內(nèi)在要求，更是依法維權(quán)的真實體現(xiàn)。同時加強記錄方法、內(nèi)容、技巧的培訓(xùn)，提高護士書寫能力，使護理記錄更準確、客觀和理性。 【參考文獻】 1何金愛.焦點記錄法在護理記錄中的應(yīng)用優(yōu)勢J.中華護理雜志，2002，37（2）：151. 2王月玲.護