護理文書半年匯總

1、2017年上半年護理文書質量檢查匯總分析2017護理文書檢查截止6.28日，住院病歷共檢查205份，合格率100%，缺陷率8.9%；出院病歷共檢查953份，合格率99.89%，缺陷率7.7 %。每月檢查后對存在的問題通知科室立即進行修改，匯總后反饋到各科室.一、住院病歷檢查匯總分析：（一）2017年上半年住院病歷每月檢查數(shù)量：時間 科 室2月4月5月6月合計職一科1015101045職二科1015101045內兒科1015101045康復科412101036骨科014101034合計34715050205（二）2017年上半年每月住院病歷缺陷率（三）2017年上半年各科室住院病歷缺陷率（四）2

2、017年上半年住院病歷存在主要問題（五）原因分析1、醫(yī)囑單打印不及時，護士沒有當班督促主管醫(yī)生打印，和醫(yī)囑修改后分管醫(yī)生未及時通知護士簽字（或修改后當班護士不在班）造成醫(yī)囑漏簽字現(xiàn)象多。2、崗位職責落實不到位，責任護士當班工作未完成。3、質控小組檢查不到位。4、護士長新上任，對護理文書書寫標準不掌握，檢查不出問題，是導致5月份問題出現(xiàn)較多的原因。（六）整改措施1、認真落實醫(yī)囑查對制度，及時督促分管醫(yī)生打印醫(yī)囑。這一問題在4月份存在較多，經過整改， 6月份明顯改善。2、認真落實崗位職責，當班工作及時完成并做好記錄，下班前檢查工作完成情況。3、質控小組加大檢查頻次。4、科室學習護理文書書寫標準，掌

3、握護理文書書寫標準。(七)效果評價：醫(yī)囑單漏簽字和體溫單存在問題，經過整改，6月檢查中問題已明顯改善。 二、2017年上半年出院病歷檢查匯總分析（一）出院病歷檢查數(shù)量匯總表1：上半年各科室出院病歷檢查統(tǒng)計科室一月二月三月四月5月6月合計職一科292326365434202職二科323324364330198內兒科767548536467383康復科120825232694骨科00024134077合計149131106174197197954 圖1：2017年上半年各科出院病歷總數(shù)對比表2：2017年一季度、二季度出院病歷總數(shù)對比時間一季度二季度增幅增幅比例數(shù)量386568+18247.1%

4、圖2：2017年一二季度出院病歷總數(shù)對比注：骨科2017年1-3月份未收治病人。從表1.2和圖1、2示：2017二季度比一季度出院病人明顯增加，內科病人數(shù)量最多。（二）2017年上半年出院病歷缺陷率及存在主要問題：圖3：2017年一季度、二季度缺陷率對比二季度缺陷比一季度下降2.8%。圖4：2017年上半年出院病歷每月缺陷率：圖5：2017年上半年各科出院病歷平均缺陷率內兒科存在缺陷最多，骨科最少。表3：2017一二季度出院病歷問題頻次對比：序號存在問題一季度頻次二季度頻次增幅1體溫單漏項或書寫錯誤1720+32首頁漏簽名70-73排序53-24醫(yī)囑單漏簽名37+45臨床路徑單漏簽字和執(zhí)行33

5、06危重患者記錄單13+27其它3+3合計3639+3表4：2017年上半年出院病歷問題頻次及百分比存在問題頻次百分比%累積百分比%體溫單漏項或書寫錯誤3749.349.3醫(yī)囑單漏簽名1013.362.7排序810.773.3首頁漏簽名79.382.7臨床路徑單6890.7危重患者記錄單45.496其它34100合計75100圖6：2017年上半年出院病歷主要問題分析：（三）原因分析1、質控護士檢查不嚴，導致出院病歷仍存在較多問題，特別是1月份過節(jié)期間，問題缺陷率超過10%。2、內兒科存在問題最多，特別是體溫單，原因兒科病人逐漸增多，工作忙，新上任護士長對護理文書檢查標準仍未全掌握，在質控檢查中未查出問題。也是導致4月份出院病歷又升高的原因。3、責任護士對崗位落實不到位，對自己分管病人工作未及時完成或完成質量不到位；4、護理查對制度落實不到位，致醫(yī)囑單出院病歷仍有漏簽字現(xiàn)象。5、由于新入職護士和實習生護士對書寫規(guī)范不掌握，導致新的問題發(fā)生。（四）整改措施：1、護士長及質控護士加強責任護士崗位職責落實情況督導，科室質控護士對每份病歷嚴格把關，爭取出院病歷零缺陷。2、護士長及質控護士要掌握護理文書書寫標準。3、科室加強對新入職護士和實習生工作的監(jiān)管。4、護士長加強護