護(hù)理文書(shū)半年匯總

1、2017年上半年護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查匯總分析2017護(hù)理文書(shū)檢查截止6.28日，住院病歷共檢查205份，合格率100%，缺陷率8.9%；出院病歷共檢查953份，合格率99.89%，缺陷率7.7 %。每月檢查后對(duì)存在的問(wèn)題通知科室立即進(jìn)行修改，匯總后反饋到各科室.一、住院病歷檢查匯總分析：（一）2017年上半年住院病歷每月檢查數(shù)量：時(shí)間 科 室2月4月5月6月合計(jì)職一科1015101045職二科1015101045內(nèi)兒科1015101045康復(fù)科412101036骨科014101034合計(jì)34715050205（二）2017年上半年每月住院病歷缺陷率（三）2017年上半年各科室住院病歷缺陷率（四）2

2、017年上半年住院病歷存在主要問(wèn)題（五）原因分析1、醫(yī)囑單打印不及時(shí)，護(hù)士沒(méi)有當(dāng)班督促主管醫(yī)生打印，和醫(yī)囑修改后分管醫(yī)生未及時(shí)通知護(hù)士簽字（或修改后當(dāng)班護(hù)士不在班）造成醫(yī)囑漏簽字現(xiàn)象多。2、崗位職責(zé)落實(shí)不到位，責(zé)任護(hù)士當(dāng)班工作未完成。3、質(zhì)控小組檢查不到位。4、護(hù)士長(zhǎng)新上任，對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)不掌握，檢查不出問(wèn)題，是導(dǎo)致5月份問(wèn)題出現(xiàn)較多的原因。（六）整改措施1、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)囑查對(duì)制度，及時(shí)督促分管醫(yī)生打印醫(yī)囑。這一問(wèn)題在4月份存在較多，經(jīng)過(guò)整改， 6月份明顯改善。2、認(rèn)真落實(shí)崗位職責(zé)，當(dāng)班工作及時(shí)完成并做好記錄，下班前檢查工作完成情況。3、質(zhì)控小組加大檢查頻次。4、科室學(xué)習(xí)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，掌

3、握護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)。(七)效果評(píng)價(jià)：醫(yī)囑單漏簽字和體溫單存在問(wèn)題，經(jīng)過(guò)整改，6月檢查中問(wèn)題已明顯改善。 二、2017年上半年出院病歷檢查匯總分析（一）出院病歷檢查數(shù)量匯總表1：上半年各科室出院病歷檢查統(tǒng)計(jì)科室一月二月三月四月5月6月合計(jì)職一科292326365434202職二科323324364330198內(nèi)兒科767548536467383康復(fù)科120825232694骨科00024134077合計(jì)149131106174197197954 圖1：2017年上半年各科出院病歷總數(shù)對(duì)比表2：2017年一季度、二季度出院病歷總數(shù)對(duì)比時(shí)間一季度二季度增幅增幅比例數(shù)量386568+18247.1%

4、圖2：2017年一二季度出院病歷總數(shù)對(duì)比注：骨科2017年1-3月份未收治病人。從表1.2和圖1、2示：2017二季度比一季度出院病人明顯增加，內(nèi)科病人數(shù)量最多。（二）2017年上半年出院病歷缺陷率及存在主要問(wèn)題：圖3：2017年一季度、二季度缺陷率對(duì)比二季度缺陷比一季度下降2.8%。圖4：2017年上半年出院病歷每月缺陷率：圖5：2017年上半年各科出院病歷平均缺陷率內(nèi)兒科存在缺陷最多，骨科最少。表3：2017一二季度出院病歷問(wèn)題頻次對(duì)比：序號(hào)存在問(wèn)題一季度頻次二季度頻次增幅1體溫單漏項(xiàng)或書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤1720+32首頁(yè)漏簽名70-73排序53-24醫(yī)囑單漏簽名37+45臨床路徑單漏簽字和執(zhí)行33

5、06危重患者記錄單13+27其它3+3合計(jì)3639+3表4：2017年上半年出院病歷問(wèn)題頻次及百分比存在問(wèn)題頻次百分比%累積百分比%體溫單漏項(xiàng)或書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤3749.349.3醫(yī)囑單漏簽名1013.362.7排序810.773.3首頁(yè)漏簽名79.382.7臨床路徑單6890.7危重患者記錄單45.496其它34100合計(jì)75100圖6：2017年上半年出院病歷主要問(wèn)題分析：（三）原因分析1、質(zhì)控護(hù)士檢查不嚴(yán)，導(dǎo)致出院病歷仍存在較多問(wèn)題，特別是1月份過(guò)節(jié)期間，問(wèn)題缺陷率超過(guò)10%。2、內(nèi)兒科存在問(wèn)題最多，特別是體溫單，原因兒科病人逐漸增多，工作忙，新上任護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理文書(shū)檢查標(biāo)準(zhǔn)仍未全掌握，在質(zhì)控檢查中未查出問(wèn)題。也是導(dǎo)致4月份出院病歷又升高的原因。3、責(zé)任護(hù)士對(duì)崗位落實(shí)不到位，對(duì)自己分管病人工作未及時(shí)完成或完成質(zhì)量不到位；4、護(hù)理查對(duì)制度落實(shí)不到位，致醫(yī)囑單出院病歷仍有漏簽字現(xiàn)象。5、由于新入職護(hù)士和實(shí)習(xí)生護(hù)士對(duì)書(shū)寫(xiě)規(guī)范不掌握，導(dǎo)致新的問(wèn)題發(fā)生。（四）整改措施：1、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士崗位職責(zé)落實(shí)情況督導(dǎo)，科室質(zhì)控護(hù)士對(duì)每份病歷嚴(yán)格把關(guān)，爭(zhēng)取出院病歷零缺陷。2、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士要掌握護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)。3、科室加強(qiáng)對(duì)新入職護(hù)士和實(shí)習(xí)生工作的監(jiān)管。4、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)護(hù)