護理質(zhì)量評價手冊

1、2012年護理質(zhì)量評價手冊目錄1、關(guān)于修訂護理質(zhì)量控制項目及考核辦法的通知2、護理質(zhì)量指標(biāo)檢查報表1、23、護理質(zhì)量指標(biāo)未完成原因分析及持續(xù)改進措施匯總表4、基礎(chǔ)護理工作量統(tǒng)計表5、各項基礎(chǔ)護理工作質(zhì)量標(biāo)準、存在缺陷及改進措施表6、護理隱患/缺陷警示案例報告單7、壓瘡報告單8、特殊科室護理工作質(zhì)量標(biāo)準關(guān)于修訂«護理質(zhì)量控制項目及考核辦法»的通知修訂原因：原有的質(zhì)量控制目標(biāo)沒有貼近臨床和患者，不符合臨床患者的需要；沒有貼近護士，限制了護士的臨床思維，不利于護士走進專業(yè)角色，不能真實反映護理學(xué)科的水平?？茖W(xué)的護理質(zhì)量指標(biāo)是醫(yī)療安全的重要組成部分。因此，結(jié)合«患者十大安

2、全管理目標(biāo)»、«衛(wèi)生部2011臨床護理服務(wù)實踐指南»的相關(guān)要求，特修訂我院護理質(zhì)量控制總目標(biāo)。護理質(zhì)量指標(biāo)的目的：體現(xiàn)護理專業(yè)內(nèi)涵，反映患者得到護理服務(wù)質(zhì)量和指引護理團隊進行持續(xù)的質(zhì)量改進護理質(zhì)量指標(biāo)的作用：在一定時間和條件下，科學(xué)動態(tài)地反映護理質(zhì)量的基礎(chǔ)、過程和結(jié)果。建立科室的護理質(zhì)量評價指標(biāo)是實施科學(xué)評價的基礎(chǔ)；實施持續(xù)的護理質(zhì)量評價監(jiān)測，則是實現(xiàn)護理質(zhì)量持續(xù)改進的重要手段護理質(zhì)量指標(biāo)的組成：由指標(biāo)名稱、指標(biāo)數(shù)值組成。涉及護理專業(yè)范疇的基礎(chǔ)和專科護理質(zhì)量指標(biāo)的管理：1、各科室依據(jù)護理部總體目標(biāo)，制定適合本護理單元的護理質(zhì)量控制分目標(biāo)2、目標(biāo)制定后，各護理單元采

3、用自我管理的方法，按照目標(biāo)要求，調(diào)動各種積極因素，確保目標(biāo)實現(xiàn)。護理部做好目標(biāo)管理的指導(dǎo)、協(xié)助、監(jiān)管工作，共同促進全院護理工作目標(biāo)的實現(xiàn)3、護理部和各護理單元將目標(biāo)進行分解，實時動態(tài)管理。每月上報護理部。對未達到的目標(biāo)，分析原因，提出整改措施，力爭達標(biāo)。達到持續(xù)質(zhì)量改進的目標(biāo)4、護理部將目標(biāo)考核與護士長考評掛鉤，年終予以獎勵，達到激勵重點專業(yè)科室護理質(zhì)量控制目標(biāo)急診科、手術(shù)室、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護室護理工作除上述的基礎(chǔ)工作考核外，增設(shè)專科質(zhì)量目標(biāo)考核，年考核平均成績90分即為合格。對各項考核制定標(biāo)準并按百分量化考核。護理部附：基礎(chǔ)護理質(zhì)量控制總目標(biāo)附：基礎(chǔ)護理質(zhì)量控制總目標(biāo)三級醫(yī)院護理質(zhì)量控制標(biāo)準

4、我院護理質(zhì)量控制標(biāo)準_科護理質(zhì)量控制標(biāo)準完成情況標(biāo)準評價方法護理文書書寫合格率95%護理文書書寫合格率95%（合格分95分）護理文書包括醫(yī)囑單、體溫單、一般及危重患者護理記錄單（含急診科交班報告）、健康宣教單、入院評估單、墜床跌倒疼痛壓瘡護理措施單、病區(qū)日夜交班本等，實施百分制考核辦法。95分為合格。質(zhì)控小組每月檢查一次、護理部每季度專項檢查一次。合格率=合格份數(shù)抽查份數(shù)×100護理技術(shù)、理論考核合格率95%護理技術(shù)、理論考核合格率95%（技術(shù)90分、理論85分）實施百分制考核辦法。理論考試85分為合格、技術(shù)考試90分合格。合格率=合格人數(shù)抽查人數(shù)×100責(zé)任制護理開展病房

5、數(shù)20%責(zé)任制護理開展病房數(shù)20%由護理部控制整體責(zé)任制護理合格率90%（合格分90分）根據(jù)整體責(zé)任制護理檢查標(biāo)準要求，實施百分制考核辦法。90分為合格。全院每月檢查一次。科室每月檢查一次合格率=合格病人數(shù)抽查病人數(shù)×100基礎(chǔ)護理合格率90%基礎(chǔ)護理合格率90%(合格分90分)根據(jù)基礎(chǔ)護理檢查標(biāo)準要求，實施百分制考核辦法。90分為合格。全院每月檢查一次?？剖颐吭聶z查一次合格率=合格病人數(shù)抽查病人數(shù)×100三級醫(yī)院護理質(zhì)量控制標(biāo)準我院護理質(zhì)量控制標(biāo)準_科護理質(zhì)量控制標(biāo)準完成情況標(biāo)準評價方法特、一級護理質(zhì)量合格率90%特、一級護理質(zhì)量合格率90%(合格分90分)根據(jù)特、一級護

6、理檢查標(biāo)準要求，實施百分制考核辦法。90分為合格。全院每月檢查一次?？剖颐吭聶z查一次合格率=合格病人數(shù)抽查病人數(shù)×100陪護率5%出院患者滿意度94%，每低1%扣0.5分科室每月對出院患者進行滿意率調(diào)查，每月匯總一次。護理部每月對住院患者進行滿意率調(diào)查，每科室每次調(diào)查10位患者。滿意率=滿意人數(shù)被調(diào)查人數(shù)健康教育覆蓋率100%健康教育覆蓋率100%常規(guī)器械消毒合格率100%常規(guī)器械消毒合格率100%按«醫(yī)院感染管理規(guī)定»進行檢查，一項器械不合格即不達標(biāo)一人一針一管執(zhí)行率 100%一人一針一管執(zhí)行率 100%按«醫(yī)院感染管理規(guī)定»進行檢查，一項未

7、執(zhí)行即不達標(biāo)急救器械完好率100%急救器械完好率100%急救物（藥）品缺一項或不在常備狀態(tài)為不合格消毒隔離合格率100%消毒隔離合格率98%按«醫(yī)院消毒隔離檢查標(biāo)準»進行檢查三級醫(yī)院護理質(zhì)量控制標(biāo)準我院護理質(zhì)量控制標(biāo)準_科護理質(zhì)量控制標(biāo)準完成情況標(biāo)準評價方法每百張床年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)0.5件每百張床年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)1件科室及個人如實進行上報年護理事故發(fā)生數(shù)0年護理事故發(fā)生數(shù)0科室及個人如實進行上報護理隱患缺陷上報件數(shù)2件月科科室及個人如實進行上報，后果不嚴重的免于處罰。對于堵漏措施有建設(shè)性意見人員的年終給予獎勵對于上報的不良事件，護理部修訂相關(guān)工作程序2件2年壓瘡

8、發(fā)生數(shù)為0壓瘡、醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生數(shù)為科室護理工作中發(fā)現(xiàn)及時如實上報，實施動態(tài)監(jiān)測墜床、跌倒發(fā)生數(shù)為0科室護理工作中發(fā)現(xiàn)及時如實上報，實施動態(tài)監(jiān)測護士發(fā)生銳器傷2例年科室護理工作中發(fā)現(xiàn)及時如實上報，實施動態(tài)監(jiān)測年內(nèi)住院病人護理并發(fā)癥0科室護理工作中發(fā)現(xiàn)及時如實上報，實施動態(tài)監(jiān)測三級醫(yī)院護理質(zhì)量控制標(biāo)準我院護理質(zhì)量控制標(biāo)準_科護理質(zhì)量控制標(biāo)準完成情況標(biāo)準評價方法護理管理目標(biāo)、年計劃目標(biāo)率90%護理管理目標(biāo)、年計劃目標(biāo)率90%護理部年終進行監(jiān)測，與年終評優(yōu)掛鉤護理人員培訓(xùn)率10%護理人員培訓(xùn)率10%包括參加繼續(xù)教育、學(xué)歷學(xué)習(xí)等?？剖掖媪魪?fù)印件，形成完整的培訓(xùn)資料培訓(xùn)率=已參加培訓(xùn)人數(shù)科室護理總?cè)藬?shù)

9、×100ICU、手術(shù)病人、意識不清、危重病人、急診搶救、輸血等病人建立腕帶識別標(biāo)示正確率100%正確率=合格人數(shù)抽查人數(shù)×100嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，洗手規(guī)范達標(biāo)率100%達標(biāo)率=合格人數(shù)抽查人數(shù)×100科室護理質(zhì)量檢查覆蓋率100%每月檢查一次，覆蓋所有科室人員。覆蓋率=被檢查科室人員數(shù)應(yīng)檢查科人員數(shù)室×100%科室護理質(zhì)量檢查及時率100%每月檢查一次，覆蓋所有質(zhì)量項目。覆蓋率=被檢查科室質(zhì)量項目應(yīng)檢查科室質(zhì)量項目×100%護理質(zhì)量指標(biāo)檢查報表1（科室 ）日期護理文書基礎(chǔ)護理特一級護理責(zé)任制整體護理消毒隔離常規(guī)器械安全管理健康教育醫(yī)德醫(yī)風(fēng)護理

10、差錯壓瘡輸液反應(yīng)輸血反應(yīng)急救物品檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)治療總?cè)藬?shù)發(fā)生人數(shù)高危人數(shù)發(fā)生人數(shù)輸液總?cè)藬?shù)反應(yīng)人數(shù)輸血總?cè)藬?shù)反應(yīng)人數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)1月份合格率2月份合格率3月份合格率日期護理文書基礎(chǔ)護理特一級護理責(zé)任制整體護理消毒隔離常規(guī)器械安全管理健康教育醫(yī)德醫(yī)風(fēng)護理差錯壓瘡輸液反應(yīng)輸血反應(yīng)急救物品檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)治療總?cè)藬?shù)發(fā)生人數(shù)高危人數(shù)發(fā)生人數(shù)輸液總?cè)藬?shù)反應(yīng)人數(shù)輸血總?cè)藬?shù)反應(yīng)人數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)4月份合格率5月份合格率6月份合

11、格率護理質(zhì)量指標(biāo)檢查報表2日期技術(shù)考核理論考核腕帶識別手衛(wèi)生ICU壓瘡發(fā)生率人工氣道拖出例數(shù)中心靜脈置管感染率ICU呼吸機感染例數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)合格數(shù)檢查數(shù)檢查數(shù)總?cè)藬?shù)發(fā)生數(shù)總?cè)藬?shù)發(fā)生數(shù)總天數(shù)發(fā)生數(shù)總天數(shù)發(fā)生數(shù)1月份合格率2月份合格率3月份合格率護理質(zhì)量指標(biāo)未完成原因分析及持續(xù)改進措施匯總表科室日期檢查內(nèi)容檢查情況改進措施改進后效果檢查者合格不合格不合格原因一月份二月份三月份護理質(zhì)量指標(biāo)未完成原因分析及持續(xù)改進措施匯總表科室日期檢查內(nèi)容檢查情況改進措施改進后效果檢查者合格不合格不合格原因四月份五月份六月份（ ）科（ ）月基礎(chǔ)護理工作量統(tǒng)計項目數(shù)量項目數(shù)量項目數(shù)量項目（手術(shù)室專用

12、）數(shù)量特護人數(shù)吸痰入院人數(shù)手術(shù)名稱一級護理人數(shù)協(xié)助患者進食出院人數(shù)輸血人次協(xié)助大小便搶救人數(shù)靜脈輸液面部清洗/梳頭手術(shù)人數(shù)肌肉注射會陰護理靜脈注射足部清潔皮內(nèi)注射協(xié)助翻身/叩背靜脈采血壓瘡預(yù)防及護理動脈采血失禁護理口腔護理協(xié)助更衣膀胱沖洗床上洗頭灌腸指/趾甲護理導(dǎo)尿溫水/酒精擦浴鼻飼留置胃管護理留置尿管護理留置引流管護理深靜脈置管護理備皮各項基礎(chǔ)護理工作質(zhì)量標(biāo)準存在缺陷及改進措施表青島市骨傷醫(yī)院護理文書書寫質(zhì)量評分標(biāo)準日期 科室 總分項目評價標(biāo)準分值扣分標(biāo)準扣分基本要求1.用藍黑墨水書寫1一處不合格扣0.5分2.無涂改、刀刮、膠粘、涂黑現(xiàn)象3一處不合格扣1分3.文字工整、清晰可辨、書寫格式規(guī)范

13、2一處不合格扣1分4.眉欄填寫準確、五無漏項1一處不合格扣0.5分5.簽名資質(zhì)符合要求，清晰可辨2一處不合格扣1分6.修改方式正確，原有記錄清晰可辨1一處不合格扣0.5分體溫單1.圖表繪制按要求、清潔整齊無涂改5一處不符合扣0.5分2.患者住院期間各活動項目記錄正確2一處不符合扣0.5分3.體重、血壓、出入量等項目填寫齊全3缺一項扣0.5分醫(yī)囑單1.執(zhí)行護士簽名符合要求，無漏簽現(xiàn)象2一處不符合扣0.5分2.取消醫(yī)囑執(zhí)行護士不得簽字2有一處簽字扣2分3.抗生素皮試雙簽字：協(xié)助判斷者/操作者3缺一人扣1分4.藥物皮試與用藥時間有間隔3不合格扣1分一般護理記錄單及各種表格1.書寫頻次符合要求，在規(guī)定

14、時間內(nèi)完成4未及時完成一次扣1分2.護護材料、醫(yī)護材料相互印證4不相符一處扣0.5分入院評估表1.各項記錄完整、清晰、可靠與實際相符5記錄不完整、漏項一處扣1分，記錄與實施不符一處扣2分，無跟進措施扣5分，上級無按時簽名扣2分（24小時內(nèi)）2.按照評估需要給予相應(yīng)護理措施，護士長或主管組長在24小時內(nèi)，審核并簽字4護理交接班本1.書寫內(nèi)容按要求填寫完整，按順序書寫3每頁紙有一處不規(guī)范（錯字、卷面不潔、排列不整、漏項）扣0.5分漏簽名或非本人簽名扣2分護理要點未突出扣2分主訴與醫(yī)生不符合扣2分檢查病歷漏記一人次扣5分，上級未按時審核簽名扣5分。（每周一次）2.交班內(nèi)容重點突出（主要病情、護理要點

15、、護理措施、后續(xù)治療與觀察、注意事項）無漏項83.特殊治療（檢查）的患者：記錄治療（檢查）項目時間準備、觀察要點及注意事項54.請假患者與體溫單相符：記錄去向、請假時間、醫(yī)生意見、告知內(nèi)容等55.患者有其他特殊情況時要嚴格交接班3健康教育評價1.宣教及時，根據(jù)病人的需要宣教，內(nèi)容具有針對性3應(yīng)宣教而無宣教一處2分宣教虛設(shè)一處扣1分上級無定期檢查一處扣2分簽名欠規(guī)范一處扣0.5分檢查虛設(shè)，一處扣2分2.每次宣教后在相應(yīng)的對象欄內(nèi)填寫時間、打鉤簽名33.護士長或主管組長定期了解宣教落實情況，并于72小時內(nèi)簽字3特護記錄單1. 字跡端正、清晰、頁面整潔無涂改3每頁紙有一處不規(guī)范：錯字、卷面不潔、書寫排列不整潔，超格等一處扣0.5分漏簽名、非本人簽名一處扣2分漏項每處扣2分涂改、刀刮每處扣2分無按要求記錄或遲記錄每處扣2分記錄內(nèi)容無突出重點，欠連貫性，記錄簡單扣2分/處主要病情無記錄，或與實際不符扣2分/處2. 各項填寫齊全，簽全名33. 記錄及時44. 每頁記錄主要病情變化，護理治療情況、護理要點內(nèi)容重點突出，死亡病人須記錄搶救經(jīng)過，心跳，呼吸停止時間10注：手術(shù)清點記錄單、轉(zhuǎn)科單、壓瘡