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教師資格認(rèn)定申請(qǐng)表 姓 名 工作單位 戶籍所在地 申請(qǐng)資格種類 填表日期 中華人民共和國教育部監(jiān)制填 表 說 明一、“本人簡(jiǎn)歷”欄目從本人小學(xué)畢業(yè)后填起。二、“所學(xué)專業(yè)”名稱按畢業(yè)證書專業(yè)填寫。三、“申請(qǐng)任教學(xué)科”名稱按照中華人民共和國教育部或者省級(jí)教育行政部門制訂的教學(xué)計(jì)劃規(guī)定填寫。四、“戶籍所在地”填寫至鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者街道辦事處。五、“現(xiàn)從事職業(yè)欄”按國家規(guī)范要求填寫（如公務(wù)員、醫(yī)生、工人、農(nóng)民、軍人等）。六、申請(qǐng)人有下列情況，認(rèn)定機(jī)關(guān)應(yīng)在備注欄中注明：1、取得過某種教師資格2、被撤銷過教師資格3、其他需要說明的情況七、本表一式二份，封面及表格第一頁由申請(qǐng)人填寫，第二頁由教師資格認(rèn)定評(píng)議委員會(huì)和認(rèn)定機(jī)構(gòu)填寫。承諾書本人保證提交的個(gè)人信息資料及相關(guān)申請(qǐng)材料真實(shí)、準(zhǔn)確。如果所提交的信息及申請(qǐng)材料不真實(shí)、不準(zhǔn)確，在教師資格申請(qǐng)中，本人愿意隨時(shí)接受教師資格認(rèn)定機(jī)構(gòu)做出的相應(yīng)處理并承擔(dān)全部后果。本人簽名：年 月 日姓 名性別民 族政治面貌出生日期出生地畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)最高學(xué)位最高學(xué)歷現(xiàn)從事職業(yè)專業(yè)技術(shù)職務(wù)通訊地址郵編聯(lián)系電話電子郵箱地址申請(qǐng)任教學(xué)科（課程）身份證號(hào)碼本人簡(jiǎn)歷時(shí)間單位職務(wù)證明人思想品德鑒定意見身體和健康狀況修學(xué)教育學(xué)（高等教育學(xué)）、教育心理學(xué)（高等教育心理學(xué)）課程情況普通話水平教育教學(xué)能力測(cè)試結(jié)果面試組長（簽名）試講組長（簽名）教師資格認(rèn)定專家評(píng)議委員會(huì)評(píng)議意見公 章年 月

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