介入放射學(xué)重點全解析

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上第一章 總論1. 穿刺針種類：血管穿刺針、微穿套真、活檢針、治療針2. 導(dǎo)管：導(dǎo)管外徑用“F”(Franch)表示，內(nèi)徑用“英寸”表示。注：1F=0.33mm，1mm=3F) 種類： (1)根據(jù)用途：分造影導(dǎo)管、連接導(dǎo)管、引流導(dǎo)管、球囊導(dǎo)管、溶栓導(dǎo)管等。 (2)根據(jù)直徑：常規(guī)導(dǎo)管、微導(dǎo)管(3F以下)、同軸導(dǎo)管等。3. 導(dǎo)絲：直徑用“英寸”表示， 作用：(1)經(jīng)皮穿刺后導(dǎo)入導(dǎo)管鞘或?qū)Ч堋?(2)引導(dǎo)導(dǎo)管到達目的或治療部位。 種類：(1)根據(jù)物理特性：分普通導(dǎo)絲、超滑導(dǎo)絲(泥鰍導(dǎo)絲)、超硬導(dǎo)絲等。 (2)根據(jù)頭端形態(tài)：直導(dǎo)絲、彎頭導(dǎo)絲和J型導(dǎo)絲。 (3)根據(jù)用途：導(dǎo)引導(dǎo)絲

2、、交換導(dǎo)絲、可控導(dǎo)絲、灌注導(dǎo)絲、測量導(dǎo)絲等。 4. 導(dǎo)管鞘：管鞘外套管的直徑（內(nèi)徑）用“F”表示，內(nèi)芯的內(nèi)徑用“英寸”表示5. 血管擴張類藥物：1.罌粟鹼 2.前列腺素 3.妥拉蘇林 4.硝酸甘油6. 血管收縮類藥物：1.腎上腺素 2.加壓素 3.血管緊張素7. 抗凝藥物：1.肝素 2.華法林鈉 3.阿司匹林 4.雙嘧達莫8. 溶栓藥物：1.鏈激酶 2.尿激酶9. 抗腫瘤藥物的類型及主要作用機制A、按來源分:烷化劑: 屬細胞毒類藥物，如環(huán)磷酰胺(CTX)?？勾x藥: 能干擾細胞代謝，如5-氟尿嘧啶(5-FU)?？鼓[瘤抗生素: 由微生物發(fā)酵作用產(chǎn)生，如阿霉素(ADM).植物類抗腫瘤藥: 從植物中

3、提取的生物堿，如長春新堿。激素類: 包括性激素和腎上腺皮質(zhì)激素。其它: 包括免疫制劑和作用機制未明、難于定位的藥物B、按對細胞增殖周期作用時相不同細胞周期非特異性藥物:主要影響DNA分子的復(fù)制或功能。如烷化劑、大部分抗癌抗生素及糖皮質(zhì)激素。細周期特異性藥物: 僅對增殖細胞群的某一期有作用。如作用于S期的5-FU，作用于M期的長春新堿等。 10. 電凝法優(yōu)點與缺點：優(yōu)點：定位精確度。 栓塞永久。 無反流性誤栓。 不引入異物。 可用于血小板減少或肝素化病人。缺點：陽極導(dǎo)絲因被腐蝕而可能斷裂。 所需通電時間難以預(yù)計。 不銹鋼微粒可能脫落。 耗時。 需特殊設(shè)備與陽極導(dǎo)絲。11. 栓塞物質(zhì)的類型有哪些

4、1、生物栓塞物質(zhì)：血凝塊 2、海綿類：明膠海綿 3、簧圈類：不銹鋼圈 4、可脫落球囊 5、組織壞死劑：無水乙醇 6、微粒、微球、微囊類： 微球 7、碘油 8、中藥類 9、物理因素：電凝法、熱對比劑 10、粘膠類 第二章經(jīng)皮穿刺引流術(shù)Seldinger 法：1953年Seldinger 提出的穿刺技術(shù)主要用于血管，以后被用于非血管技術(shù)。常用Seldinger改良法將不帶針芯的穿刺針經(jīng)皮膚直接穿刺膿腫淺側(cè)壁，抽出引流液后經(jīng)穿刺針注入少量稀釋造影劑，再引入導(dǎo)絲，最后經(jīng)導(dǎo)絲引入引流管。1. 熟悉經(jīng)皮穿刺引流術(shù)常用器材與藥物器材：穿刺針、導(dǎo)絲、擴張管、引流管、固定器械2. 闡述經(jīng)皮膽道內(nèi)外引流的適應(yīng)證、

5、操作方法及并發(fā)癥 適應(yīng)癥：1.無法手術(shù)切除的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤所致梗阻性黃疸。 2.良性狹窄，尤其是膽腸吻合狹窄。 3.膽道梗阻所致敗血癥。 4.手術(shù)前膽道減壓 5.作為其它治療的輔助措施 操作方法（1）令患者淺吸氣后屏氣，超聲引導(dǎo)下將套管針穿刺至左肝管，拔除針芯，見到膽汁流出，注入稀釋的造影劑證實為膽道顯影，經(jīng)套管針插入細導(dǎo)絲，直至膽總管或十二指腸，若總膽管完全性阻塞，則將導(dǎo)絲插至梗阻部位。 （2）退針后沿導(dǎo)絲擴張穿刺通道，置換硬導(dǎo)絲，引入引流管，退出導(dǎo)絲。 （3）造影并調(diào)整引流管直至引流管側(cè)孔段全部進入膽管內(nèi)。 （4）固定引流管。并發(fā)癥：膽道出血、膽汁瘺、膽道感染和引流管阻塞、脫落3.

6、 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架引流的操作方法、禁忌癥及并發(fā)癥有哪些操作方法：（1） 造影檢查 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影或經(jīng)過PTCD管造影，了解膽管狹窄阻塞的部位、程度和范圍，并依此選擇球囊直徑和支架規(guī)格（2） 引導(dǎo)導(dǎo)管、導(dǎo)絲至狹窄遠端 經(jīng)過穿刺針或PTCD管引入導(dǎo)絲、導(dǎo)管，并設(shè)法使導(dǎo)管頭超過狹窄遠端，最后置換超硬導(dǎo)絲至膽總管下段或十二指腸。（3） 置入球囊導(dǎo)管并擴張狹窄段。（4） 釋放支架 球囊擴張成功后退出，沿導(dǎo)絲放入支架推送器，在準(zhǔn)確定位后釋放支架。退出支架推送器，沿導(dǎo)絲插入導(dǎo)管。（5） 造影復(fù)查及放置引流導(dǎo)管 支架釋放后可即刻造影禁忌癥：明顯出血傾向、大量腹水、肝功衰竭、膽管廣泛狹窄并發(fā)癥：出血、膽管穿

7、孔、膽管十二指腸瘺、支架阻塞、支架機械斷裂和脫落第三章經(jīng)導(dǎo)管血栓栓塞與灌注術(shù)TEA：在X線電視透視的監(jiān)視下，經(jīng)導(dǎo)管向靶血管內(nèi)注入或送入栓塞物質(zhì)，使靶血管閉塞而達到預(yù)期治療目的的技術(shù)。1. TAE的治療機制和適應(yīng)癥有哪些機制：（1）阻塞靶血管使腫瘤或靶器官缺血壞死（2）阻塞或破壞異常血管床、腔隙和通道使血液動力學(xué)恢復(fù)正常（3）止血：直接封堵破裂血管或封堵使遠端壓力下降。適應(yīng)癥：1.異常血液動力學(xué)的糾正或恢復(fù) 2.止血 3.血流重新分配 4.治療腫瘤 5內(nèi)科性器官切除2. 一般性栓塞物的要求有哪些（1）能順利通過導(dǎo)管注入或送入血管內(nèi)， 起到相應(yīng)的栓塞作用。（2）無毒或低毒 （3）無抗原性（4）人體

8、組織相容性好，不引起排異或嚴重異物反應(yīng)。 （5）無致畸或致癌作用3. 惡性腫瘤適于栓塞治療的主要有：肝癌、多血性肝轉(zhuǎn)移瘤、腎癌、腎上腺癌、盆腔各種富血性惡性腫瘤、頜面部惡性腫瘤、四肢、脊柱與骨盆惡性腫瘤4. 良性腫瘤適合于栓塞治療的有： 腦膜瘤、鼻咽血管纖維瘤、頸動脈球瘤、腎巨大血管平滑肌脂肪瘤、骨盆巨大骨巨細胞瘤、椎體動脈瘤樣骨囊腫和血管瘤、癥狀性子宮肌瘤、肝海綿狀血管瘤5. 化療栓塞：對惡性腫瘤的栓塞常與化療藥物的局部灌注合并進行6. IAI：通過介入學(xué)方法，建立可由體表到達靶動脈的通道（導(dǎo)管），再由該通道注入藥物達到局部治療的一種方法。7. IAI的基本方法是哪些？ 經(jīng)皮穿刺，動脈內(nèi)查管

9、至靶動脈，再以等于甚至小于靜脈給藥的藥物計量動脈內(nèi)灌注，就能使靶器官藥物的濃度提高和通過各種方法延長藥物與病變的接觸時間，而外周血藥濃度并不增加，達到提高療效和減少副作用的目的。8. 克服層流現(xiàn)象的方法有哪些 使用脈沖式注射泵或?qū)Ч芏伺c靶器官有較長的距離（使藥物與血液能充分混合）。9. IAI的主要方式有哪些1. 一次性沖擊性IAI（1）多糖溶液 （2）脂類載體 （3）碘 油2. 動脈阻滯化療 2、動脈阻滯化療（2）動脈升壓化療灌注3. 長期藥物灌注4. IAI與動脈栓塞術(shù)的配合5. 血流的重新分配10. IAI治療惡性腫瘤的適應(yīng)癥與禁忌癥1.適應(yīng)證（1）不能外科手術(shù)的惡性腫瘤。（2）有手術(shù)禁

10、忌或不愿外科手術(shù)者。（3）外科術(shù)前局部化療。（4）外科術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。（5）外科術(shù)后預(yù)防性局部化療。2.禁忌證（1）惡病質(zhì)或嚴重心、肝、腎功能障礙。（2）有高熱或感染跡象及WBC3*109。（3）發(fā)生嚴重腦及全身轉(zhuǎn)移。（4）嚴重出血傾向。第四章經(jīng)皮腔血管成形術(shù)PTA：經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)是指經(jīng)皮穿刺進入血管，采用球囊導(dǎo)管等介入器材，對血管狹窄或閉塞性病變進行擴張成形的一系列技術(shù)，使其管腔擴大、再通，恢復(fù)正常功能。一、球囊血管成形術(shù)機制治療機制（主要研究動脈）為控制損傷理，即利用球囊對病變段動脈壁進行有限度的擠壓擴張，使病變段動脈壁伸展，內(nèi)皮細胞和粥樣斑塊表面成分脫落，動脈內(nèi)膜和中膜部分斷裂、分離

11、，動脈外膜伸展超過其彈性程度，動脈管腔擴大而達到目的；動脈粥樣斑塊受擠壓而在動脈壁重新發(fā)布二、支架血管成形術(shù)機制金屬支架對血管壁有嵌入作用，很快被新鮮血塊覆蓋，病變段殘存血管內(nèi)皮通過支架網(wǎng)眼在血栓基礎(chǔ)上再形成內(nèi)皮組織直至完全覆蓋支架表面。3、 支架 (1) 按支架展開方式分兩種：自膨式、球囊擴張式(2) 按支架表面處理情況分三種：裸支架、帶膜支架、支架移植物(3) 按支架功能-分單純支架型與治療型。支架的選擇 ：直徑 大于鄰近正常段10-15%。 長度 應(yīng)覆蓋病變段血管，有時需要2個或多個支架重疊。兩端應(yīng)包括正常段0.5-1cm。4、 球囊導(dǎo)管的種類1、普通的雙腔球囊導(dǎo)管 規(guī)格（技術(shù)參數(shù)）：通

12、常用球囊的有效長度和膨脹后的直徑表示。2、快速交換球囊導(dǎo)管 3、新型球囊導(dǎo)管理想的球囊導(dǎo)管 （1）小直徑帶有大球囊。（2）有較強的擴張力。（3）快速的充盈與排空速度。5、 球囊血管成形術(shù)的操作技術(shù)（1） 穿刺插管 常用Seldinger法進行（2） 血管造影 在治療前必須進行診斷性血管造影，一般先作非選擇性造影，再作選擇性或超選擇性血管造影檢查，以明確狹窄的部位、程度、長度及側(cè)支血管情況（3） 球囊的選擇 依據(jù)造影表現(xiàn)所選球囊直徑一般應(yīng)大于鄰近正常段1mm。在血管壁鈣化明顯、管腔嚴重狹窄、閉塞者，適宜使用小于鄰近正常段直徑球囊以減少PTA后動脈內(nèi)膜夾層發(fā)生幾率。（4） 球囊達到病變段血管 必須

13、首先使導(dǎo)絲通過狹窄、使球囊達到病變段血管，是PTA最關(guān)鍵技術(shù)操作。（5） 球囊擴張 經(jīng)長硬導(dǎo)絲交換將球囊導(dǎo)管置于病變段血管進行擴張，狹窄較重時需進行預(yù)擴張，進行擴張前應(yīng)先經(jīng)導(dǎo)管注入3000-5000u肝素。若球囊短于狹窄段血管，應(yīng)先從遠端逐漸向近端擴張。注意事項：A.擴張前定位準(zhǔn)確，擴張時應(yīng)固定好球囊防止其移位，以免影響擴張效果。 B.擴張時應(yīng)緩慢加壓，避免引起血管破裂。 C.不要超過球囊額定壓力，避免引起球囊破裂。 D.球囊未抽癟前禁止抽動球囊，以防止內(nèi)膜夾層形成。（6）效果評估 成功標(biāo)志： A.復(fù)查見狹窄段血管擴張，血流通暢，側(cè)支循環(huán)消失。 B.狹窄段兩端血管內(nèi)壓力差明顯降低或消失。 一般

14、要求壓力差小于10mmHg或殘留狹窄小于30%即可。過分擴張將（7）推出球囊導(dǎo)管 應(yīng)完全抽癟球囊并緩慢抽出，拔出導(dǎo)管鞘并壓迫。六血管管腔球囊擴張成形術(shù)后再狹窄形成的機理與主要防治措施分為：急性血管閉塞、早期在狹窄（1年內(nèi)）、晚期在狹窄（1年后）。評估在狹窄標(biāo)準(zhǔn) 1.球囊血管成形術(shù)后擴張的管徑，復(fù)查時減少50%以上。 2.復(fù)查時狹窄的程度比球囊血管成形術(shù)后即刻管徑狹窄度增加30%以上。 3.球囊血管成形術(shù)后即刻狹窄度小于50%，復(fù)查時大于50%。形成機理：（一）急性血管閉塞： 指術(shù)后即刻或不久發(fā)生血管閉塞，主要原因為伴有或不伴有血栓形成的血管痙攣，伴有完全閉塞的血管壁剝離以及血管壁彈性回縮。（二

15、）早期在狹窄：1.球囊擴張部位內(nèi)膜纖維增生2. 過度伸展的血管壁的緊張度恢復(fù)或回縮3. 血管壁重塑型學(xué)說（三）晚期再狹窄：是指成形術(shù)后1年以上發(fā)生的再狹窄。其原因除上述內(nèi)膜增生外，原有病變?nèi)鐒用}粥樣硬化或大動脈炎病情進展或加重是其主要原因七、支架血管成形術(shù)的再狹窄1.球囊擴張后血管修復(fù)反應(yīng)。2.血管壁對植入支架的反應(yīng)。八、血管成形術(shù)后再狹窄的防治：（一）全身應(yīng)用防治：1、抗血小板粘附、聚集藥物 2、抗凝藥物 （2） 支架局部應(yīng)用防治：1.支架局部放射治療 2.帶膜支架和藥物涂層支架。第五章非血管管腔成形1. 食管狹窄球囊擴張成形術(shù)方法步驟及注意事項（一）方法步驟：A、體位：仰臥位，肩部墊高，頭

16、后仰B、導(dǎo)絲、導(dǎo)管過狹窄 先將導(dǎo)絲超過狹窄，再引導(dǎo)導(dǎo)管進入胃內(nèi)，并注入造影劑證實導(dǎo)管確在胃內(nèi)。 C、導(dǎo)絲通過困難時 可經(jīng)過導(dǎo)管注入少量造影劑，并觀察造影劑流向，再尋找狹窄通道，導(dǎo)絲過狹窄后，引導(dǎo)導(dǎo)管過狹窄。 D、置換超硬導(dǎo)絲 經(jīng)過導(dǎo)管置換入超硬交換導(dǎo)絲，導(dǎo)絲的遠端應(yīng)位于胃竇部，并應(yīng)盤曲成圈。 E、置入球囊并擴張 置入球囊，當(dāng)球囊兩端的金屬標(biāo)記騎跨在狹窄段時，以稀釋的造影劑充脹球囊，維持時間1-2分鐘。若食管狹窄在球囊上形成的縮窄環(huán)已經(jīng)消失，提示擴張成功。否則，需要反復(fù)擴張球囊。擴張結(jié)束后，小心退出球囊導(dǎo)管。（二）注意事項：（1）導(dǎo)絲、導(dǎo)管的位置 放入食管的導(dǎo)絲、導(dǎo)管，一定要確認在食管內(nèi)，否則絕

17、對不可使用球囊導(dǎo)管進行擴張。（2）球囊短于狹窄的處理 若狹窄段較長，球囊長度不夠時，可分段進行，從遠端開始依次向近端擴張。（3）狹窄嚴重病例的處理 需先從小口徑球囊導(dǎo)管開始，逐漸增加球囊的直徑，循序漸進進行擴張。（4）狹窄嚴重，擴張時疼痛較重的處理 可以不給鎮(zhèn)痛劑，并以疼痛作為有效擴張的征象來了解。（5）術(shù)中必須隨時清除口部從食管返流的液體，防止誤入氣道。（6）化學(xué)灼傷狹窄的處理 可能為多處狹窄，因此，治療前應(yīng)詳細查明具體病變的部位和程度2. 食道狹窄支架置入術(shù)適應(yīng)證及術(shù)后并發(fā)癥（一）適應(yīng)證1、食管良、惡性狹窄或食管-氣管瘺，不適于外科手術(shù)或拒絕手術(shù)者；化學(xué)性或放射性損傷引起的食管狹窄；術(shù)后食

18、管-胃吻合口狹窄；縱隔腫瘤引起吞咽困難。（二）食管的并發(fā)癥1、食管粘膜損傷出血 2、導(dǎo)絲、導(dǎo)管誤入假道 3、食管破裂 4、支架阻塞 5、支架移位 6、反流3. 胃、十二指腸支架方法步驟（1）在X線監(jiān)視下將導(dǎo)絲、導(dǎo)管插入食管-胃-十二指腸并將導(dǎo)絲、導(dǎo)管越過狹窄段進入遠端腸管。（2）超滑導(dǎo)絲-長交換導(dǎo)管-軟頭長超硬導(dǎo)絲（盡可能深進入空腸。（3）硬導(dǎo)絲雙腔導(dǎo)管至狹窄段造影顯示狹窄情況-做好體表標(biāo)記-選擇合適支架-球囊擴張狹窄段。（4）硬導(dǎo)絲-將裝好支架的釋放器輸送至超過狹窄遠端20-30mm在透視監(jiān)視下緩慢、準(zhǔn)確釋放支架。(5)撤出釋放器、保留硬導(dǎo)絲-口服對比劑觀察支架、狹窄段擴張情況，必要時再次以

19、球囊擴張。需要植入2枚支架者，應(yīng)先從遠端開始植入4. 膽管狹窄支架置入的方法步驟、禁忌證及并發(fā)癥方法步驟（1）造影檢查 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影或經(jīng)過PTCD管造影，了解膽管狹窄阻塞的部位、程度和范圍，并依此選擇球囊直徑和支架規(guī)格。（2）引導(dǎo)導(dǎo)管、導(dǎo)絲至狹窄遠端 經(jīng)過穿刺針或PTCD管引入導(dǎo)絲、導(dǎo)管，并設(shè)法使導(dǎo)管頭超過狹窄遠端，最后置換超硬導(dǎo)絲至膽總管下段或十二指腸（常規(guī)應(yīng)放入十二指腸）。（3）置入球囊導(dǎo)管并擴張狹窄段。（4）釋放支架 球囊擴張成功后退出，沿導(dǎo)絲放入支架推送器，在準(zhǔn)確定位后釋放支架。退出支架推送器，沿導(dǎo)絲插入導(dǎo)管。（5）造影復(fù)查及放置引流導(dǎo)管 支架釋放后可即刻造影禁忌癥 1、明顯出血

20、傾向。 2、大量腹水。 3、肝功能衰竭。 4、膽管廣泛狹窄者。并發(fā)癥1、出血； 2、膽管穿孔； 3、膽管十二指腸瘺；4、支架阻塞 5、支架機械斷裂和脫落。第6章 其它介入治療技術(shù)1. 較好的下腔靜脈濾器應(yīng)符合的標(biāo)準(zhǔn)有哪些（1）能有效阻止較大血栓塊的通過。（2）不影響正常的血流。（3）易于放置 （4）放置后穩(wěn)定，不移位。2. 經(jīng)皮穿刺椎間摘除除術(shù)（）操作方法A.患者體位：取側(cè)臥位，患側(cè)在上方。也有操縱者讓患者處于俯臥位進行穿刺。B.穿刺點定位：依據(jù)CT片及直接透視測得的數(shù)據(jù)，在患者體表畫出穿刺點。C.麻醉與穿刺 穿刺以穿刺點為中心，消毒、鋪無菌巾，用2%利多卡因沿穿刺途徑作局部麻醉。麻醉時應(yīng)透視

21、監(jiān)視，避免注入到神經(jīng)根或椎管內(nèi)。將定位穿刺針自皮膚切口經(jīng)側(cè)后方肌群緩慢插入病變椎間隙中央。雙向透視見針尖仍在椎間隙中央后，退出針芯沿定位針插入擴張器。擴張后退出，并分別置換套管。最后一級為套管，當(dāng)其進至纖維環(huán)時，頂住纖維環(huán)外緣，退出定位穿刺針及擴張導(dǎo)管。經(jīng)過套管插入環(huán)鋸至纖維環(huán)時，緩慢捻轉(zhuǎn)環(huán)鋸，切開纖維環(huán)后進入椎間盤內(nèi)，并將套管跟進椎間盤內(nèi)。D.吸引切割 退出環(huán)鋸，經(jīng)過套管插入切割器，連接沖洗、吸收裝置。固定套針、術(shù)者控制切割器從不同深度和不同方向進行反復(fù)切割、抽吸髓核組織，直至無組織吸出為止。（2） 并發(fā)癥A.腰肌血腫 B.神經(jīng)損傷 C.腹腔臟器損傷 D.椎間盤感染（3） 造成感染的主要因素

22、：器械消毒不徹底或移動、使用過程中污染；穿刺方法不正確，以致?lián)p傷腸道后進入椎間盤。處理方法：一旦發(fā)現(xiàn)椎間盤感染，首先讓患者臥床休息，全身應(yīng)用足量的廣譜抗生素。此外可采取再次原部位穿刺，用高濃度抗生素進行椎間盤內(nèi)沖洗，一般4-12周均能得到治愈。若保守治療無效，應(yīng)采用病灶清除術(shù)。 3. 經(jīng)皮穿刺腰椎間盤溶解術(shù)的禁忌證有哪些（A）過敏體質(zhì)者（B）合并椎管狹窄，側(cè)隱窩狹窄或椎體滑脫（C）孕婦、14歲以下兒童及代謝性疾病患者（D）椎間盤感染者。（E）椎間盤脫出呈游離型或突出物鈣化、骨化者。4、 經(jīng)皮椎體成形術(shù) PVP術(shù)是在透視監(jiān)視下用骨穿刺針行椎體穿刺，將凝固劑骨水泥注入病變椎體而得到治療目的。其主要

23、作用為解除或減輕疼痛、加固椎體和防止椎體進一步塌陷。定位及穿刺方法 X線球館與患者垂直，靶椎弓根體表投影外側(cè)1.5-2cm為穿刺點；方向為與矢狀面30-40度至椎弓根外側(cè)緣。這位目前常用方法。操作過程A.患者俯臥位，消毒鋪巾。B.確定穿刺點 在透視下使兩側(cè)椎弓根對稱，選擇椎弓根外側(cè)1-2cm為穿刺點。C.麻醉 以2%利多卡因沿穿刺方向麻醉直至椎弓根外側(cè)緣。D.穿刺 穿刺針與身體矢狀面成30-40度角穿刺至椎弓根后緣骨皮質(zhì)雙向透視-在側(cè)位透視下將穿刺針調(diào)整至與病變椎體中線一致-使用外科錘將穿刺針敲擊至椎體后緣（正位正好越過椎弓根內(nèi)緣），雙向透視確認后，將穿刺針擊打至椎體前1/3處（正位位于椎體中

24、央）。E.PMMA調(diào)配 粉（g）：液（ml）：鋇粉（g）為15:10:3調(diào)制骨水泥，充分混合至粘稠期并抽入多個1ml注射器內(nèi)。F.注射 PMMA調(diào)配后約3分鐘在側(cè)位透視下緩慢注入椎體內(nèi)，3-5分鐘注射完畢，發(fā)現(xiàn)滲漏則立即停止。G.拔除穿刺針 先植入針芯將針內(nèi)PMMA推入，旋轉(zhuǎn)后退拔出穿刺針。局部壓迫3-5分鐘后包扎。H.攝取正側(cè)位X線平片了解骨水泥分布情況。2.注意事項（1）胸椎穿刺點應(yīng)選在椎弓根體表投影外1-2cm，不宜太遠，否則可能引起氣胸。（2）經(jīng)椎弓根穿刺應(yīng)避免損傷椎弓根內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，以防骨水泥滲入椎管內(nèi)。（3）穿刺成功后可直接注入PMMA，無需先行椎體骨靜脈造影。（4）PMMA注入量：

25、頸椎1-2.5ml、胸椎3-3.5ml、腰椎4-7ml，其關(guān)鍵是將PMMA充分填入椎體斷裂或破裂區(qū)域。對于椎體骨折經(jīng)久不愈者則應(yīng)充分注入PMMA，滲漏與注入量相關(guān)。第七章腫瘤介入及綜合治療（一）肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）TACE治療肝癌的基本原理1.正常肝臟為動脈、門靜脈雙重血供，肝癌95-99%為肝動脈或其他動脈血供，這是肝動脈栓塞的基礎(chǔ)。2.肝癌組織血供特點:血供豐富、有虹吸作用；腫瘤血管缺乏平滑??；腫瘤組織缺乏網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞系統(tǒng)，利于碘油等長期停留、聚集使其發(fā)生壞死，而對非癌肝組織影響較小，這是TACE治療的腫瘤生物學(xué)基礎(chǔ)。3.碘油化療藥物的緩釋作用 阿霉素等藥物與碘油混合后可以長時間停

26、留于腫瘤組織內(nèi)，高濃度的化療藥物緩慢釋放使腫瘤組織受到長時間、高濃度化療藥物的作用稱為緩釋作用，這可以顯著提高治療效果。目前常規(guī)采用微導(dǎo)管（2.2-2.7F）進行肝段性（segmential embolization）或亞節(jié)段性（sub- segmential embolization）動脈栓塞及肝外側(cè)枝動脈超選擇性化療栓塞（extraarterial super elective chemoembolization），這樣可以使腫瘤血管床內(nèi)進入更多藥物、栓塞更為徹底、側(cè)枝血供不易形成，同時使非腫瘤肝組織最大限度減少損害，是臨床最常用、最有效的技術(shù)方法。 常用藥物：阿霉素、絲裂霉素、5-FU、

27、鉑類（順鉑、卡鉑）。適應(yīng)證（1）不適應(yīng)手術(shù)或希望進行非手術(shù)治療的小肝癌、微小肝癌。（2）外科切除前輔助栓塞。（3）中晚期肝癌的姑息治療。（4）外科切除后復(fù)發(fā)病灶的處理。禁忌證（1）肝功能嚴重障礙 child-Pugh C級。（2）嚴重心、肝、腎功能不全。（3）嚴重凝血功能障礙。（4）惡病質(zhì)。（二）膽管癌的介入治療 主要內(nèi)容包括：緩解黃疸、抗腫瘤治療。 膽管內(nèi)支架 ：可避免外引流，患者生活質(zhì)量相對較高，臨床常用。適應(yīng)證（1）失去外科機會或難度較大者。（2）高齡、體弱等難以耐受外科術(shù)。（3）拒絕外科手術(shù)者。（4）術(shù)后復(fù)發(fā)或瘢痕狹窄。禁忌證（1）不可糾正的出血傾向；（2）大量腹水；（3）彌漫性膽管梗

28、阻；（4）惡病質(zhì)。主要技術(shù)方法：PTCD及或內(nèi)支架成形術(shù)、TAI、放射性粒子植入等。（3） 肝血管瘤肝血管瘤是肝最常見良性腫瘤，其中以肝海綿狀血管瘤血管造影 是診斷的可靠方法，也是治療選擇的重要依據(jù)。1、血管造影表現(xiàn)（1）病變主要由肝動脈供血，供血動脈無明顯增粗（病變巨大時可增粗），無新生腫瘤血管。（2）對比劑呈很高的染色，形似大小不等的樹枝掛果征或爆米花樣改變，多分布于瘤體邊緣。病變較大時，中心因纖維組織替代表現(xiàn)為較大范圍無血管區(qū)，病變?nèi)旧虱h(huán)狀或C形（特征性表現(xiàn)）。（3）對比劑進入病變時間早、滯留時間長（可長達數(shù)分鐘）呈早出晚歸現(xiàn)象（特征性表現(xiàn)）。（4）可并發(fā)肝動脈-門靜脈瘺（AVS），血

29、管造影征象包括雙軌征、門靜脈或肝靜脈及屬支顯影。依據(jù)肝動脈造影表現(xiàn)分為富血供型、乏血供型、伴動靜脈瘺型2、 肝血管瘤的介入治療主要包括選擇性肝動脈栓塞、經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)藥物注射（一）選擇性肝動脈栓塞 首先行動脈造影以了解病變數(shù)目、大小、位置、染色特征、血供情況等，再行超選擇性滋養(yǎng)動脈插管栓塞，同一病變有多支血管者，應(yīng)分別超選擇性插管、栓塞。常用栓塞材料及藥物 碘化油、聚乙烯醇（PVA）微粒、無水酒精、魚肝油酸鈉、彈簧鋼圈等主要藥物 平陽霉素、博來霉素（具有抑制破壞血管內(nèi)皮的作用，與碘油混合后應(yīng)用最為廣泛，使異常血竇血栓形成、機化，進而使病變縮小。 對于巨大病變者應(yīng)分次實施栓塞以避免或減少并發(fā)癥的發(fā)

30、生。對有動靜脈瘺者應(yīng)調(diào)整栓塞材料。（二）經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)藥物注射引導(dǎo)設(shè)備：超聲、CT硬化劑：魚肝油酸鈉、無水酒精。藥物：平陽霉素、博來霉素，以平陽霉素最常用。藥物直接注入后可使局部組織脫水、蛋白凝固、血管內(nèi)血栓形成而引起壞死、纖維化。第8章 周圍血管疾病的綜合介入治療1、 主動脈狹窄擴張術(shù) 適應(yīng)證與禁忌證1.球囊成形術(shù)的適應(yīng)證（1）單純型先天狹窄（壓差30mmHg）；（2）主動脈局限、短段狹窄；（3）手術(shù)后狹窄。2.球囊成形術(shù)的禁忌證（1）復(fù)雜型先天性狹窄；（2）長段狹窄；（3）彌漫性狹窄；（4）主動脈完全閉塞；（5）大動脈炎活動期；（6）主動脈峽部發(fā)育不良3.支架適應(yīng)證（1）單純型先天狹窄； （

31、2）術(shù)后再狹窄；（3）大動脈炎及動脈粥樣硬化性狹窄；（4）完全閉塞（完成再通）。4.支架禁忌證（1）大動脈炎活動期；（2）復(fù)雜型先天性狹窄；（3）未成年者（三）介入治療1.球囊血管成形術(shù)（1）常規(guī)準(zhǔn)備及實驗室檢查72h前口服抗凝藥物。（2）方法步驟A.建立通道B.動脈造影 全面了解主動脈及病變情況，對于先天病變應(yīng)先做心臟造影了解有否心臟畸形。 動脈造影需要明確：病變部位、狹窄程度及范圍、動脈內(nèi)壓力差、鄰近正常段直徑。C.球囊擴張 球囊直徑應(yīng)正常段直徑；擴張持續(xù)時間30-60s，可重復(fù)2-3次，間隔時間2-3分鐘D.造影復(fù)查及測定動脈壓力差2、 主動脈瘤血管腔內(nèi)修復(fù)1.適應(yīng)證與禁忌證（1）適應(yīng)證

32、 動脈瘤已有滲漏或即將破裂；CT檢查病變進行性增大。（2）禁忌證 敗血癥、出血傾向、感染性動脈瘤、肺功能不全、碘過敏2.操作技術(shù) 通常在全麻下進行。使用外科手術(shù)暴露及處理股動脈是常用方法。植入方法同前。注意事項（1）術(shù)前影像學(xué)檢查 CTA或MRA充分了解TAA大小、部位、范圍及瘤體與大分支關(guān)系，以確定支架大小、長度、類型。（2）釋放支架時應(yīng)準(zhǔn)確確定動脈瘤頸部最佳點并準(zhǔn)確釋放。（3）若支架未能覆蓋動脈瘤頸部而滲漏者應(yīng)再植入一支架。（4）若釋放支架后因支架貼附不佳引起滲漏，則使用球囊擴張使支架緊密貼附于動脈壁。（5）術(shù)后抗凝治療 同前三 腎動脈疾病的介入治療（一）適應(yīng)證1.各種原因引起的腎動脈狹窄

33、且程度70%。2.腎動脈狹窄程度50-70%并同時合并以下3-5項之一。3.難治性高血壓或腎功能不全。4.合并心絞痛或心衰。5.合并發(fā)作性肺水腫。（二）禁忌證1.心血管造影禁忌證。2.病變廣泛或彌漫性小血管病變。3.腎萎縮或腎功能喪失。4.大動脈炎活動期。支架的選擇 絕大部分采用球擴式支架（1）自擴式支架 柔韌性好、定位欠準(zhǔn)確，適合腎動脈中段及較迂曲的腎動脈。（2）球擴式支架 柔韌性差、定位準(zhǔn)確，適合于腎動脈開口及迂曲不明顯部位狹窄。 常用規(guī)格直徑5-7mm，長度12-18mm四 靜脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTA）及支架植入術(shù)（1）適應(yīng)證與禁忌證 1） PTA適應(yīng)證 不伴有血栓髂股靜脈重度受壓；介入溶栓

34、、取栓后髂靜脈重度狹窄、閉塞；股總靜脈重度狹窄；DVT慢性期短段股靜脈重度狹窄。 2） PTA的禁忌證 股靜脈長段狹窄、閉塞；不準(zhǔn)備植入支架的髂靜脈狹窄、閉塞。 3）支架植入術(shù)適應(yīng)證 髂靜脈中度以上受壓；髂靜脈重度受壓PTA后；髂靜脈重度狹窄、閉塞；股總靜脈重度狹窄PTA后（需用能跨關(guān)節(jié)使用的支架）4） 支架植入禁忌證 LEDVT 后遺癥期；股靜脈狹窄、閉塞。（2）介入操作注意事項 1）無需植入支架 經(jīng)溶栓、取栓或PTA后血流通暢、管壁光滑、對比劑密度均勻、無明顯殘留狹窄。 2）支架適用部位 髂靜脈、股總靜脈，其余部位植入支架易引起靜脈功能不全。 3）跨關(guān)節(jié)時應(yīng)慎用支架。 4）支架選擇 直徑大

35、于鄰近正常段2-3mm，長度應(yīng)完全覆蓋狹窄。 5）病變累及髂總靜脈匯合處時，支架近心端應(yīng)伸入下腔靜脈3mm左右。6）長段病變應(yīng)盡可能使用長支架以減少重疊。 支架植入后肝素化、抗凝、抗血小板治療同動脈支架，發(fā)生再狹窄時應(yīng)再次植入支架。3.并發(fā)癥（1）局部出血（2）感染（3）其他部位出血（4）肺栓塞和肺栓塞復(fù)發(fā)。（5）下腔靜脈阻塞。（6）下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)。第9章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的綜合介入治療1、 急性顱內(nèi)動脈血栓形成的動脈溶栓治療絕對禁忌證1.單純感覺障礙或共濟失調(diào)。2.臨床表現(xiàn)很快改善。3.活動性顱內(nèi)出血。4.出血素質(zhì)或出血疾病。5.顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤或可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。6.有腦

36、出血病史。7.2月內(nèi)有顱內(nèi)或脊柱手術(shù)外傷史。8.治療前收縮壓200mmHg或舒張壓100mmHg。9.腦血管造影提示近端大動脈完全閉塞。二、顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤依據(jù)其病理學(xué)分為囊性動脈瘤、梭形動脈瘤、夾層動脈瘤； 動脈瘤是血管壁局部的持久性膨出，常發(fā)生于Willis環(huán)動脈分叉部1.動脈瘤栓塞術(shù)適合大多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤治療。對于寬頸動脈瘤球囊輔助或結(jié)合支架。對于破裂及未破裂動脈瘤只要能耐受麻醉，可達到根治目的2.載瘤動脈栓塞 （1）對于巨大動脈瘤（直徑25mm）手術(shù)及動脈瘤栓塞均困難可行載瘤動脈栓塞。 （2）寬頸或梭形動脈瘤。 （3）創(chuàng)傷后假性動脈瘤及感染性動脈瘤通常發(fā)生于遠端動脈，可行載瘤動脈栓塞

37、。操作方法1. 腦血管造影2. 動脈瘤栓塞術(shù)：全麻，肝素化。Guiding盡量接近動脈瘤，再使用微導(dǎo)管插入動脈瘤內(nèi)，在透視下后撤導(dǎo)絲，選擇合適直徑（彈簧圈成形直徑）、長度，逐一釋放（先長后短，第1個彈簧圈大于瘤頸、等于或稍大于動脈瘤最小直徑、且盡可能長一些）直至完全充滿動脈瘤內(nèi)腔（血管造影動脈瘤不再顯影），拔出導(dǎo)管，結(jié)束手術(shù)。3.球囊輔助彈簧圈栓塞 用于寬頸動脈瘤。微導(dǎo)管進入動脈瘤后再送入柔軟球囊并充盈球囊覆蓋動脈瘤頸部，之后釋放彈簧圈，球囊充盈時間2-4分鐘（可反復(fù)充盈、抽癟球囊，以避免腦梗死），直至動脈瘤完全栓塞。4.支架結(jié)合彈簧圈栓塞 動脈瘤頸部很寬時，首先經(jīng)導(dǎo)絲釋放1枚支架，再經(jīng)支架網(wǎng)

38、眼釋放微導(dǎo)管進入瘤體內(nèi)，再逐漸釋放彈簧圈。5.載瘤動脈閉塞 部分動脈瘤無法進行栓塞，需要進行載瘤動脈栓塞。如需要閉塞一側(cè)頸動脈，需要行球囊閉塞實驗。并發(fā)癥：1.動脈瘤術(shù)中破裂2.血栓栓塞3.彈簧圈移位4.血管痙攣5.支架植入相關(guān)并發(fā)癥第十章 肝硬化的綜合介入治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）：它以頸靜脈為入路，在X線引導(dǎo)下經(jīng)肝靜脈穿刺門靜脈建立通道并植入支架，使門靜脈血流分流支下腔靜脈而降低門靜脈壓力治療門靜脈高壓的目的。（一）適應(yīng)證1.急性胃底食管靜脈破裂出血，保守或內(nèi)鏡治療無效。2.反復(fù)胃底食管靜脈破裂出血。3.門靜脈高壓胃病。4.肝硬化頑固性腹水。5.頑固性肝性胸水。6.Budd

39、-Chiari綜合征或肝靜脈阻塞性病變。7.外科分流術(shù)后通道閉塞。8.肝移植等待供體期間發(fā)生上消化道大出血或頑固性腹水。（二）禁忌證1.嚴重心、肝、腎、肺功能衰竭。2.嚴重或難以糾正的肝性腦病。3.難以糾正的凝血功能障礙。4.無法控制的感染或敗血癥。5.門靜脈狹窄或阻塞。6.未經(jīng)解除的膽道梗阻。 7.多囊肝。8.肝癌為相對禁忌證。未侵犯大血管、癌腫不在穿刺通道者發(fā)生門靜脈高壓大出血可行急診TIPS。TIPS操作方法及步驟（一）頸內(nèi)靜脈穿刺1、穿刺點 右側(cè)下頜角下3cm，胸鎖乳突肌外緣，行常規(guī)皮膚消毒，局麻穿刺點，皮膚橫行切口3-5mm。2、穿刺與插管 采用靜脈穿刺針行頸靜脈穿刺。成功后在透視下

40、插入J形超滑導(dǎo)絲至下腔靜脈，退出穿刺針，用擴張器擴張局部通道，沿導(dǎo)絲插入10F、41cm導(dǎo)管鞘。（二）肝靜脈造影及壓力測定 沿導(dǎo)管鞘插入導(dǎo)管（4F或5F cobra導(dǎo)管），在膈肌附近導(dǎo)管端指向右側(cè)并插入肝右靜脈（或肝中靜脈，肝左靜脈）。測定肝靜脈的楔狀壓（通常與門靜脈壓一致）與游離壓，二者間存在壓力差，壓差6mmHg為異常，12mmHg 為TIPS適應(yīng)證。 選擇性肝靜脈造影（含正、側(cè)位）。（三）門靜脈穿刺 撤出導(dǎo)管，送入“J”形導(dǎo)絲插入選擇的肝靜脈內(nèi)，沿導(dǎo)絲引入門靜脈穿刺針裝置。當(dāng)門靜脈穿刺裝置送入肝靜脈后，根據(jù)已確定的門靜脈穿刺點（門靜脈左干或右干），調(diào)整穿刺針方向和位置后進行穿刺(向前下方

41、向穿刺,并改變角度與方向,直至成功)。（四）門靜脈造影及門-腔壓力梯度測量 經(jīng)造影證實穿刺成功后（拔出針芯，注射造影劑并證實遠端位于門靜脈內(nèi)），首先將超滑導(dǎo)絲引入門靜脈主干（或脾靜脈及或腸系膜上靜脈），并將5F穿刺針外套管沿導(dǎo)絲跟進其內(nèi)，置換超硬導(dǎo)絲，撤出5F穿刺針外套管。沿超硬導(dǎo)絲引入帶側(cè)孔造影導(dǎo)管（豬尾狀導(dǎo)管）測壓和門靜脈造影。（五）擴張分流道 造影后再次置入超硬導(dǎo)絲至脾靜脈或腸系膜上靜脈，退出豬尾管，沿導(dǎo)絲引入球囊導(dǎo)管，擴張分流通道，并做好體表金屬標(biāo)記（為放置支架的定位依據(jù)）。（六）留置支架 分流通道開通后，沿導(dǎo)絲將裝有支架的輸送器送入分流通道內(nèi)，依據(jù)體表定位標(biāo)志，準(zhǔn)確放置支架。一般支架

42、兩端分別突入肝靜脈和門靜脈2-3cm.（七）門靜脈再造影及門腔壓力梯度再測定支架放置成功后，再次引入豬尾導(dǎo)管測壓和造影。確定成功后，拔去頸部導(dǎo)管鞘，局部壓迫止血10-15分鐘。（八）食管下段胃底靜脈硬化栓塞術(shù)分流后胃底、食管靜脈血流仍明顯或有活動性出血。常用硬化劑：5%魚肝油酸鈉、無水酒精。栓塞材料：彈簧鋼圈，PVA、明膠海綿顆粒。五、術(shù)中注意事項（一）頸內(nèi)靜脈穿刺穿刺點：頸三角區(qū)定點或頸動脈外側(cè)2-5mm，負壓進針。穿刺不宜過低以免引起氣胸，可超聲引導(dǎo)、必要時由股靜脈插管于頸靜脈內(nèi)置入導(dǎo)絲后穿刺。（二）肝內(nèi)穿刺入門靜脈后試推注少量對比劑觀察有無門靜脈顯示 及顯示的結(jié)構(gòu)以判斷入門靜脈的部位。一

43、般選擇門靜脈分叉偏右側(cè)主干1-2cm處，若門靜脈左右支均顯影提示穿入門靜脈分叉以下，該部分流易引起出血。術(shù)中應(yīng)注意分辨門靜脈與肝動脈。（三）球 囊 有效長度以4-6cm為宜，一般采用4cm以下超薄高壓球囊，直徑8-12mm，必要時先以6mm球囊預(yù)擴張。撤出球囊必須抽癟；發(fā)生門靜脈撕裂時充脹球囊止血并急診手術(shù)。（四）管腔內(nèi)支架 支架一般應(yīng)大于球囊1-2mm，最少不應(yīng)小于球囊直徑。支架伸入門靜脈1-2mm，伸入肝靜脈可稍長。（五）硬化栓塞材料 導(dǎo)管進入胃冠狀靜脈應(yīng)先造影充分了解血流狀態(tài)及方向后注入栓塞劑。硬化劑量10-15ml，出現(xiàn)反流或血管鑄型立即停止注入。7、 并發(fā)癥及防治1、 腹腔內(nèi)出血2、

44、肝性腦病 3、感染 4、膽血癥 5、動靜脈瘺 TIPS技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝內(nèi)分流道成功建立；（2）管腔內(nèi)支架釋放準(zhǔn)確；（3）支架展開達到預(yù)期要求；（4）分流道通暢；（5）無嚴重并發(fā)癥。若適應(yīng)證掌握得當(dāng)，技術(shù)成功率可達95%以上。技術(shù)不成功原因：（1）門靜脈閉塞；（2）下腔靜脈及肝靜脈閉塞；（3）操作者缺乏經(jīng)驗。經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)（PTVE）是通過經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝內(nèi)門靜脈分支、插管栓塞食管胃底曲張靜脈的技術(shù)方法。二、適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證1.肝硬化門靜脈高壓伴有食管胃底靜脈曲張破裂大出血。2.經(jīng)內(nèi)科治療無效的靜脈曲張出血或再發(fā)出血。3.肝硬化門靜脈高壓有破裂出血史。4.肝硬化門靜

45、脈高壓伴有脾臟功能亢進和中度以上食管胃底靜脈曲張，而無出血史。5.不能或不愿接受外科手術(shù)或外科術(shù)后再發(fā)出血（二）禁忌證1、嚴重心、肝、腎、肺、腦功能不全；2、嚴重出凝血功能障礙；3、頑固性大量腹水難以消退；4、肝硬化伴肝右葉較大占位病變（如肝癌等）；5、嚴重肝萎縮。后三條為相對禁忌癥。四、操作技術(shù)與步驟（一）門靜脈穿刺分為X線導(dǎo)向與B超導(dǎo)向兩種。進針點：右側(cè)腹壁7-9肋間隙腋中線；進針方向：T11-12胸椎深度：脊柱旁2-3cm 進針后緩慢退針并注入對比劑直至門靜脈顯影，若一次未能刺入門靜脈，可在針尖退距離肝表面2-3cm處改變方向再次進針，不要將針尖退出肝包膜再進針。B超引導(dǎo)下穿刺安全性較高，B超監(jiān)視直視下穿刺靶血管則相對容易。穿刺針進入門靜脈后則置入導(dǎo)絲、導(dǎo)管鞘。（二）門靜脈造影及壓力測定 經(jīng)導(dǎo)管鞘插入5F cobra導(dǎo)管，管頭先后置于脾靜脈近脾門及腸系膜上靜脈主干內(nèi)分別進行壓力測定及造影檢查。該造影方法顯示門靜脈較清晰，對門靜脈高壓癥的診斷及治療具有重要價值。五、注意事項（一）門靜脈穿刺（1）宜采用小直徑穿刺針及