左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭

1、左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭:日益突出的問(wèn)題近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn),約45%以上的慢性心力衰竭患者左室射血分?jǐn)?shù)相對(duì)正常，稱(chēng)之為收縮功能尚存或舒張性心力衰竭（diastolic heart failure ，DHF)。由于缺乏有效的早期診斷方法以及經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的治療手段，此類(lèi)心衰成為日益突出的問(wèn)題，為各國(guó)心臟病學(xué)者所重視，是目前心血管領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一。2007年，歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESC）將這類(lèi)心衰改稱(chēng)為左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭（Heart failure with normal LVEF，HFNEF），并發(fā)表了有關(guān)該疾病的專(zhuān)家共識(shí)。一，HFNEFDHF？臨床流行病學(xué)研究顯示: HFNEF常見(jiàn)于老年患

2、者, 以女性多見(jiàn)。與收縮性心力衰竭（SHF）相似, HFNEF的發(fā)病率和死亡率相當(dāng)高(1年死亡率>20%),且患病率在不斷攀升。其常見(jiàn)的基礎(chǔ)疾病為高血壓、糖尿病和/ 或冠心病。這些疾病常常伴有心肌肥厚、缺血，間質(zhì)纖維化,并進(jìn)而導(dǎo)致心室舒張時(shí)間延長(zhǎng), 心肌僵硬度增加。因此，通常認(rèn)為舒張功能異常是其中的主要原因, 并常常將左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰稱(chēng)之為DHF。事實(shí)上，由于心肌的收縮功能和舒張功能本身互為影響和依存，很難發(fā)現(xiàn)單純的舒張性心功能不全。即使是肥厚性心肌病，曾被認(rèn)為是單純的舒張性心功能障礙的典型，但經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，盡管射血分?jǐn)?shù)在正常范圍內(nèi)，也存在著亞臨床型的收縮功能異?！，F(xiàn)有的研究也

3、證實(shí)，DHF時(shí)收縮功能并非完全正常，而是收縮和舒張功能均有異常。因此，DHF的提法值得商榷，目前的趨勢(shì)是將心力衰竭分為左室射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭（Heart failure with reduced LVEF，HFREF)和左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭（HFNEF）兩大類(lèi)。對(duì)于不伴L(zhǎng)VEF降低的心衰,建議在臨床診斷及研究中稱(chēng)之為HFNEF或左室射血功能尚存的心衰,而不稱(chēng)為DHF。當(dāng)然，左室射血分?jǐn)?shù)何謂正常，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般以40%-50%為正常。盡管各種分類(lèi)的定義存在一些差異，在現(xiàn)階段，大多數(shù)情況下，DHF和HFNEF可以通用。二，神經(jīng)激素和內(nèi)皮功能異常在HFNEF發(fā)病機(jī)制中的作用HFNEF或

4、稱(chēng)DHF基本的病理生理改變?yōu)樾氖宜沙诋惓：?或心肌僵硬度增加、心肌肥厚等。舒張期心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+ 超負(fù)荷、肌絲收縮蛋白功能異常及細(xì)胞外基質(zhì)成分改變（間質(zhì)膠原重構(gòu)）可能是其中的主要原因。而神經(jīng)激素和內(nèi)皮功能異常無(wú)疑在其中起著重要的作用。已經(jīng)證實(shí),腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)長(zhǎng)期激活可增加細(xì)胞外基質(zhì)中膠原纖維的含量和心肌僵硬度, 使心肌舒張功能下降。其機(jī)理可能是血管緊張素長(zhǎng)期刺激使肌漿網(wǎng)ATP依賴(lài)性鈣泵活性降低,受磷蛋白磷酸化,鈣調(diào)蛋白表達(dá)下調(diào),從而使舒張期細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷及重?cái)z入肌漿網(wǎng)延遲, 同時(shí)血管緊張素長(zhǎng)期刺激可使細(xì)胞外基質(zhì)中型膠原含量增加而型膠原減少,心肌順應(yīng)性降低。Ca2

5、+ 超負(fù)荷與DHF有著密切的關(guān)系。問(wèn)題是Ca2+ 超負(fù)荷在什么情況下導(dǎo)致DHF，什么狀態(tài)下導(dǎo)致SHF，值得探討。三，HFNEF診斷：專(zhuān)家共識(shí)對(duì)于HFNEF或稱(chēng)DHF的診斷，比較復(fù)雜，主要依靠臨床綜合判斷。過(guò)去主要采用多普勒超聲二尖瓣血流頻譜圖來(lái)檢測(cè)左室舒張功能，通過(guò)測(cè)定舒張?jiān)缙诜逯笛魉俣龋‥ 峰）、舒張晚期峰值血流速度（A 峰）、舒張?jiān)缙谂c晚期峰值血流速度之比（E/A）來(lái)進(jìn)行判定。當(dāng)舒張功能受損時(shí)，舒張?jiān)缙诔溆軗p，舒張晚期心房代償性收縮加強(qiáng)，E/A 比值呈相反的改變，即E/A<1。但是，當(dāng)病情進(jìn)展、左室順應(yīng)性進(jìn)一步下降時(shí)，左室充盈壓升高，導(dǎo)致左房代償性收縮增強(qiáng)和舒張?jiān)缙诔溆黾?。此時(shí)

6、，舒張期二尖瓣血流反而呈相對(duì)正常的圖形，即E/A>1，又稱(chēng)二尖瓣血流的“假性正?；薄？梢?jiàn)，僅采用E/A 比值來(lái)判斷左室舒張功能障礙有著很大的局限性。新近公布的2007年歐洲心臟學(xué)會(huì)心衰和超聲組發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)，核心是滿足三個(gè)條件，值得借鑒。1，存在心力衰竭的癥狀和體征；2，左室射血分?jǐn)?shù)正?；蜉p度異常：LVEF>50%和左室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI) >97ml/m2；3，左室舒張功能不全的征象：主要通過(guò)創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)如心導(dǎo)管技術(shù)，或非創(chuàng)傷性檢查如組織多普勒超聲心動(dòng)圖和超聲血流多普勒技術(shù)，以及心力衰竭的生物標(biāo)志物B型鈉尿肽（BNP）或N末端鈉尿肽前體（NT-proB

7、NP）的升高等三條途徑，來(lái)獲得左室舒張功能不全的證據(jù)。事實(shí)上，由于心導(dǎo)管檢查的有創(chuàng)性，臨床使用受到限制。因此，臨床多采用超聲技術(shù)，結(jié)合臨床癥狀和生物標(biāo)志物檢查來(lái)綜合判斷HFNEF（參考圖1）。國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn):中國(guó)心力衰竭協(xié)會(huì)(CHFA)在2001年第六屆全國(guó)心力衰竭學(xué)術(shù)會(huì)議進(jìn)行了第二次修訂(參考文獻(xiàn)4)。四，HFNEF治療:指南推薦HFNEF治療至今尚無(wú)確鑿的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2005年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(ACC/AHA)頒布的成人慢性心力衰竭診療指南對(duì)于LVEF正常的心衰患者作出以下治療推薦:類(lèi)推薦建議依照現(xiàn)有指南來(lái)控制患者的收縮期和舒張期高血壓(A級(jí))；對(duì)于合并房顫的患者,建議予以控制

8、心室率(C級(jí))；建議給予利尿劑以控制肺淤血及外周水腫(C級(jí))。a類(lèi)推薦對(duì)于合并冠心病的HFNEF患者,若有癥狀或證實(shí)存在心肌缺血對(duì)心功能有負(fù)面影響,進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建術(shù)是合理的(C級(jí))。     b類(lèi)推薦對(duì)于合并房顫的HFNEF患者,恢復(fù)和維持竇性節(jié)律可能有助于改善癥狀(C級(jí))；應(yīng)用受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)或鈣拮抗劑來(lái)控制血壓,可能有效地將心衰癥狀最少化(C級(jí))；應(yīng)用洋地黃能否將心衰癥狀最少化,目前仍不確定(C級(jí))。圖1，2007年ESC推薦的HFNEF診斷流程2008年ESC頒布的急/慢性心衰診斷及治

9、療指南也指出,目前缺乏可靠的治療方法來(lái)降低HFNEF的發(fā)病率和死亡率。應(yīng)用利尿劑可控制水鈉潴留,并能緩解呼吸困難及水腫。此外,控制合并房顫患者的心室率及合理治療高血壓和心肌缺血也很重要。對(duì)于合并高血壓的HFNEF患者,推薦給予積極降壓治療(通常聯(lián)合多種不同作用機(jī)制的藥物),ACEI和(或)ARB可作為一線用藥?？傊?，有關(guān)HFNEF或稱(chēng)DHF的治療，目前尚缺乏統(tǒng)一的治療指南。鈣離子拮抗劑和受體拮抗劑是治療DHF的一線藥物。DHF的治療關(guān)鍵為病因治療，在能夠引起舒張性心衰的疾病中，高血壓病、冠心病及心臟瓣膜病具有相對(duì)特異的治療目標(biāo)，如降壓、逆轉(zhuǎn)心室肥厚、瓣膜置換、改善心肌血供等，以預(yù)防和改善心肌缺

10、血、心肌肥厚，調(diào)整心肌和心肌外結(jié)構(gòu)異常。利尿劑可以改善癥狀，但應(yīng)從小劑量開(kāi)始。抑制神經(jīng)體液活性能夠降低左室舒張期壓力，血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體（ARB）拮抗劑和醛固酮拮抗劑因能逆轉(zhuǎn)心室肥厚，抑制神經(jīng)體液系統(tǒng)的激活，可用于DHF的治療。一般情況下，正性肌力藥物不用于DHF的治療，對(duì)收縮功能正常的患者，應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物沒(méi)有益處，且可能加重舒張期鈣負(fù)荷，使舒張功能進(jìn)一步惡化。此外，F(xiàn)ukuta等在臨床試驗(yàn)的基礎(chǔ)上,首次提出他汀類(lèi)可以降低DHF 病人的病死率,其原因可能為抗心肌纖維化、輕度降血壓及增加動(dòng)脈壁的順應(yīng)性（參考文獻(xiàn)5）。五，有關(guān)HFNEF的幾個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果由于HFN

11、EF患者通常伴有左心室肥厚和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活,應(yīng)用ARB或ACEI不僅能通過(guò)阻斷RAAS降低血壓HFNEF進(jìn)展的主要因素,還能影響心血管重構(gòu)。因此,ARB或ACEI治療HFNEF在理論上是合理的。但事實(shí)上，一項(xiàng)涉及3023例HFNEF患者的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究(CHARM-preserved)發(fā)現(xiàn),經(jīng)坎地沙坦治療3年后,治療組與對(duì)照組主要終點(diǎn)事件(心血管死亡或心衰住院)發(fā)生率無(wú)顯著差異。另一項(xiàng)入選850例HFNEF患者的PEP-CHF(培哚普利治療老年心衰患者)研究也未能證實(shí),應(yīng)用培哚普利治療3年能降低主要終點(diǎn)事件(死亡和心衰住院)發(fā)生率。近來(lái)，國(guó)際上首個(gè)最大規(guī)

12、模治療HFNEF的前瞻性隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究:I-PRESERVE（Irbesartan in heart failure with preserved systolic function）的結(jié)果公布，這是評(píng)價(jià)ARB(厄貝沙坦)降低HFNEF發(fā)病率、死亡率和心血管住院率的作用以及用藥安全性的一個(gè)試驗(yàn)。研究入選了4128例年齡60歲,LVEF45%,紐約心功能分級(jí)(NYHA) 級(jí)的HFNEF患者,其中老年女性較多，符合HFNEF流行病學(xué)數(shù)據(jù)。受試者之前接受ACEI、受體拮抗劑或螺內(nèi)酯等基礎(chǔ)治療，然后被隨機(jī)分入厄貝沙坦300mg組或安慰機(jī)組,平均隨訪時(shí)間為49.5個(gè)月。結(jié)果顯示，兩組主要終點(diǎn)（死

13、亡，因心衰入院，心肌梗死，不穩(wěn)定心絞痛，腦卒中或心律失常的復(fù)合終點(diǎn)）均無(wú)顯著差別。該研究同既往類(lèi)似研究的結(jié)果一樣，均未能證實(shí)ARB治療HFNEF的有效性?？梢?jiàn)，HFNEF的防治任重而道遠(yuǎn)。六，中醫(yī)藥對(duì)HFNEF的研究 中醫(yī)中藥對(duì)于SHF做了大量的研究工作，顯示了祖國(guó)醫(yī)學(xué)在治療慢性心力衰竭方面存在著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。但對(duì)DHF，雖然也有一些報(bào)道，但缺乏深入的療效和機(jī)制方面的研究。由于DHF診斷方面的相對(duì)困難，現(xiàn)有的有關(guān)中醫(yī)中藥治療DHF的報(bào)道，多采用E/A比值等傳統(tǒng)的左室舒張功能指標(biāo)來(lái)判定療效，存在一定的局限性。有些臨床研究診斷標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，缺少對(duì)照，觀察指標(biāo)相對(duì)簡(jiǎn)單，使得整個(gè)結(jié)論缺乏說(shuō)服力。 茲將

14、2006-2007年幾個(gè)有關(guān)DHF的中醫(yī)藥臨床研究結(jié)果簡(jiǎn)述如下。1，劉澤銀等報(bào)道了鄧鐵濤暖心膠囊治療80例DHF的臨床研究（廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007年11月第24卷第6期）結(jié)果。治療組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加服暖心膠囊(由紅參、熟附子、薏苡仁、橘紅、三七等組成)，與對(duì)照組相比，治療后中醫(yī)證候評(píng)分、心功能分級(jí)評(píng)估、復(fù)發(fā)率和病死率、6 min步行距離等指標(biāo)均顯著好轉(zhuǎn)。（觀察指標(biāo)簡(jiǎn)單，與SHF的觀察指標(biāo)相類(lèi)似，缺乏有說(shuō)服力的DHF相關(guān)觀察指標(biāo)）2，徐立宏等觀察了通心絡(luò)治療60例DHF的臨床結(jié)果（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，第9卷第1期）。與西藥基礎(chǔ)治療組相比，加服通心絡(luò)組在臨床癥狀、E值、A值、

15、E/A方面均顯著改善。（顯然這些觀察指標(biāo)缺乏說(shuō)服力）3，魏美琴報(bào)道了復(fù)心湯治療80例冠心病DHF的臨床觀察結(jié)果（中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志2007年12月第5卷第12期）。與常規(guī)西藥（ACEI，受體阻滯劑、鈣拮抗劑）組相比，加用復(fù)心湯（人參、黃芪、丹參、郁金、當(dāng)歸、熟地黃、炙甘草等)組在一般癥狀、超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室舒張功能指標(biāo), 包括E峰（）、A峰（）、E/A （）、E峰減速時(shí)間(DT)（）等方面顯著好轉(zhuǎn) 。4，李眺等探討了活血化瘀法治療DHF的作用和地位（陜西中醫(yī)2007年第28卷第10期）。5，李振軍研究了仙人活心膠囊對(duì)60例DHF患者血漿腦鈉素值的影響（中國(guó)優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù),2

16、006,02）。與對(duì)照組（卡托普利）相比，仙人活心膠囊組在Lee心衰計(jì)分、胸部X線變化及超聲心動(dòng)圖舒張功能相關(guān)指標(biāo)：E峰速度、A峰速度、EA、E峰減速時(shí)間(DT)、等容舒張時(shí)間(IVRT)等均顯著改善 ，而B(niǎo)NP值也顯著下降，但與對(duì)照組無(wú)差別。 6，易似紅通過(guò)運(yùn)用中醫(yī)計(jì)量診斷方法，對(duì)DHF證候特點(diǎn)及規(guī)律、DHF證候特點(diǎn)與基礎(chǔ)疾病關(guān)系、DHF證候特點(diǎn)與左室舒張功能的關(guān)系、DHF證候特點(diǎn)與部分神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)相關(guān)性進(jìn)行初步探討，并與收縮性心力衰竭(SHF)作對(duì)比研究（中國(guó)優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)2002,02）。結(jié)果顯示： 1DHF臨床基本證型是心氣虛血瘀證，最常見(jiàn)證型為心氣陰虛血瘀痰飲證。 2

17、DHP中醫(yī)辨證分型與臨床心功能分級(jí)關(guān)系：隨著心衰程度加重，DHF正虛證呈現(xiàn)心氣虛心氣陰虛、心陽(yáng)氣虛心腎陽(yáng)虛發(fā)展趨勢(shì)；標(biāo)實(shí)證呈現(xiàn)單純血瘀血瘀痰飲、血瘀水停血瘀痰飲水停趨勢(shì)。 3DHF中醫(yī)辨證分型與基礎(chǔ)疾病關(guān)系：高心病所致DHF的虛實(shí)辨證，以心氣陰虛和單純血瘀、血瘀痰飲多見(jiàn)（下略）。 7，潘曉穎就DHF的中醫(yī)辨證及病機(jī)進(jìn)行了探討（中國(guó)優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù),2005,01)。結(jié)論：DHF的發(fā)生其“本虛”不完全是指氣虛、陽(yáng)虛，陰虛在整個(gè)DHF的發(fā)病過(guò)程是不可忽略的一個(gè)方面。痰飲、瘀血除了是由于氣陽(yáng)虧虛所導(dǎo)致的病理性產(chǎn)物，更可能是導(dǎo)致該病的原發(fā)因素?？傊S著對(duì)DHF認(rèn)識(shí)的逐漸加深，以及診斷技術(shù)

18、的不斷進(jìn)步，中醫(yī)中藥治療DHF的研究工作迎來(lái)了新的階段，可以采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最新的研究成果和觀察指標(biāo)，來(lái)重新審視中醫(yī)中藥對(duì)DHF的療效和作用機(jī)制的探討。參考文獻(xiàn)：1，Paulus WJ, Tschöpe C, Sanderson JE, et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007， 28(20): 2539-502，合田亞希子，等. 舒張功能障礙的診斷-舒張性心力衰竭. 日本醫(yī)學(xué)介紹. 2007， 28(5):193-1963, 薛增明，李長(zhǎng)生. 舒張性心力衰竭的中醫(yī)研究進(jìn)展. 山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào). 2005， 29（5）：407-4094，中國(guó)