寬QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷流程的演變

1、寬QRS波心動(dòng)過速鑒別診斷流程的演變黃元鑄 陳大江 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 日 期:1/15/2010 1:12:12 PM寬QRS波心動(dòng)過速（WCT）是內(nèi)科醫(yī)師，特別是在急診室工作的醫(yī)生經(jīng)常面臨的一個(gè)難題。對(duì)它的正確診斷，不僅有助于治療，且對(duì)患者的預(yù)后判斷與進(jìn)一步處理亦有重要意義。絕大多數(shù)寬QRS波心動(dòng)過速可通過體表心電圖分析結(jié)合病史等無創(chuàng)傷性檢查方法獲得正確的診斷，僅個(gè)別患者需行心內(nèi)電生理檢查以明確診斷。    第一節(jié)  Brugada 四步法鑒別寬QRS波型心動(dòng)過速的不足    自1991年提出本流程圖（此處省略）以

2、來，經(jīng)過多年臨床實(shí)踐，據(jù)各家報(bào)道對(duì)寬QRS波型心動(dòng)過速鑒別診斷敏感性和特異性均不是很高，亦不適合于對(duì)房室旁道前傳的室上性心動(dòng)過速的判別（誤診為室速的假陽性率可高達(dá)90%）。    第二節(jié)  室速與逆向型房室折返性心動(dòng)過速（A-AVRT）如何鑒別    A-AVRT系指經(jīng)房室旁道前傳和經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)鞯氖疑闲孕膭?dòng)過速，由于經(jīng)旁道前傳，故呈寬QRS波心動(dòng)過速，此需與室性心動(dòng)過速鑒別。其鑒別順序如圖1所示。   圖1  室速與逆向型房室折返性心動(dòng)過速的鑒別    注

3、：盡管有本圖協(xié)助鑒別診斷，但有時(shí)仍十分困難，而需行腔內(nèi)電生理檢查。    第三節(jié) Vereckei新流程的診斷價(jià)值    建立診斷流程圖的目的是使復(fù)雜的診斷問題變得簡(jiǎn)單而有效，但任何診斷流程多有將一個(gè)復(fù)雜問題過分簡(jiǎn)單化的缺點(diǎn)基于上述，2007年Vereckei等提出鑒別室速與室上速新的4步法流程圖（圖2）。    圖2  Vereckei 4步流程圖     WCT：寬QRS心動(dòng)過速；AV：房室；VT：室速；SVT：室上速；BBB：束支阻滯；FB

4、：分支阻滯    作者根據(jù)對(duì)287例病人的453種單形性WCT的分析制訂了新的鑒別流程圖，即1. 存在房室分離；2. aVR導(dǎo)聯(lián)有起始R波；3. 分析WCT是否符合典型束支或分支阻滯圖形（圖3）；4. 測(cè)定起始（Vi）與終末（Vt）心室激動(dòng)速度比率（Vi/Vt），即測(cè)定同一個(gè)雙向或多向QRS綜合波的起始40ms（Vi）與終末40ms（Vt）的電壓變化，Vi/ Vt1診斷為室速。此一新流程鑒別WCT的正確性達(dá)90.3%，超過Brugada流程圖（正確性84.8%）。且Brugada流程第4步的診斷正確性亦低于Vi/ Vt測(cè)定（68%82.2%）。 

5、0; 圖3  Vi/Vt值的測(cè)量及鑒別寬QRS心動(dòng)過速的標(biāo)準(zhǔn)    Vi=0.3mV， Vt=0.55mV， Vi/Vt1， 支持為室速   第四節(jié) Vereckei流程圖的理論基礎(chǔ)及其限制性    室上速呈寬QRS波心動(dòng)過速（WCT）時(shí)，室間隔起始激動(dòng)均應(yīng)快速，QRS波中部與終末部則因室內(nèi)傳導(dǎo)延緩而延遲；相反，室速的起始激動(dòng)先在心肌與心肌之間緩慢傳導(dǎo)，俟抵達(dá)希-浦系統(tǒng)時(shí)心肌激動(dòng)傳導(dǎo)才加速。    特別需指出的是，目前所有流程圖對(duì)鑒別室速與預(yù)激性心動(dòng)過速（逆向型房室

6、折返性心動(dòng)過速）的能力均嫌不足，尤其是心外膜左側(cè)間隔旁道與左側(cè)下后壁旁道，因這些旁道前傳時(shí)可在aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)起始R波。    總之，電生理專家在評(píng)論流程圖臨床意義時(shí)強(qiáng)調(diào)，應(yīng)結(jié)合具體病人的臨床背景合理使用多種流程圖的鑒別要點(diǎn)，以提高診斷正確率。    第五節(jié)  單一aVR導(dǎo)聯(lián)鑒別寬QRS波心動(dòng)過速（WCT）    鑒于目前使用的三種寬QRS波心動(dòng)過速鑒別流程各有其優(yōu)缺點(diǎn)與限制性，為適應(yīng)急診室工作需要，Vereckei 2008年又提出一個(gè)更簡(jiǎn)化的鑒別流程，該方案僅需分析aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波。提出這一

7、流程的理論基礎(chǔ)是正常竇性心律時(shí)心室激動(dòng)波傳導(dǎo)方向總是背離aVR導(dǎo)聯(lián)，故產(chǎn)生一QS形波。    單一aVR導(dǎo)聯(lián)診斷VT的標(biāo)準(zhǔn)：（1）QRS波起始部呈R形波或RS波形，而非rS形波或起始r或q波40ms者；（2）起始負(fù)向波降支有切跡，且QRS主波呈負(fù)向。附帶診斷條件：Vi/Vt1提示SVT；Vi/Vt1提示VT。    一、分析aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波向量特征    室上速（SVT）伴束支阻滯者，起始快速室間隔激動(dòng)（左向右或右向左）與其后主要心室激動(dòng)波均背離aVR導(dǎo)聯(lián)，故記錄一負(fù)向QRS波，但下壁心肌梗死屬例外情

8、況，由于起始向下向量喪失，故竇性心律或室上速時(shí)，aVR可呈rS形波。此外，少數(shù)正常人aVR亦可呈rS波（R/S1）。在其他任何情況下，SVT伴束支阻滯者aVR導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)出現(xiàn)R形波，如呈R形波應(yīng)考慮VT（起源于心室下壁或心尖區(qū)域的VT）。    起源于其他部位的VT，除間隔基底部或游離壁外，aVR導(dǎo)聯(lián)應(yīng)顯示一緩慢的起始正向波；SVT伴束支阻滯時(shí)，心室起始激動(dòng)是快速的，QRS波增寬為心室中后期除極延遲所致；相反，VT由于起始心室激動(dòng)在心肌之間傳導(dǎo)，故起始除延延緩，俟激動(dòng)擴(kuò)布到希一普系統(tǒng)，傳導(dǎo)才加快，故aVR導(dǎo)聯(lián)起始部無R波的VT，QRS波起始部應(yīng)顯示斜率減慢，表現(xiàn)為r波

9、或q波40ms；降支切跡；QRS波起始段緩慢，終末段快速（Vi/Vt1）；相反，SVT伴束支阻滯者，因快速室間隔激動(dòng)總是背離aVR導(dǎo)聯(lián)，故起始r波或q波40ms，且Vi/Vt1。（圖4，5）    圖4  不同機(jī)制寬QRS波心動(dòng)過速在aVR導(dǎo)聯(lián)的心電圖特點(diǎn)。    實(shí)線箭頭代表起始快速向量，波浪線與箭頭表示沖動(dòng)緩慢傳播。左上方框中分別顯示右束支阻滯型（RBBB）與左束支阻滯型（LBBB）的室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。圖示起始室間隔快速激動(dòng)，繼之以“被阻滯”側(cè)心室緩慢激動(dòng)。方框外圖（順鐘向排列）分別顯示左室心尖部，左室基底部側(cè)壁，下壁；基

10、底-間隔與右室（RV）室速。    注意鄰近心尖部或下壁、側(cè)壁之室速，在aVR導(dǎo)聯(lián)均有起始R波；其他部位起源的室速aVR導(dǎo)聯(lián)均呈負(fù)向波或主波為負(fù)向波并伴心室波起始部緩慢、增寬或頓挫（起始向量向上和/或激動(dòng)在心肌與心肌之間緩慢傳播，見圖5）。    圖5   呈寬QRS波心動(dòng)過速的室速（VT）或室上速（SVT）aVR導(dǎo)聯(lián)的波形特征。    注：notched降支頓挫，slow降支緩慢下降，rapid降支快速下降。    二、新的單導(dǎo)鑒別診斷流程的優(yōu)點(diǎn)與限制性

11、    本流程有快速簡(jiǎn)便容易掌握之優(yōu)點(diǎn)，故特別適用于急診場(chǎng)合。    但本流程也有若干限制性與缺點(diǎn)：    1前間壁心肌梗死、心室后半期激動(dòng)部位的疤痕、束支性VT、出口鄰近希-普系統(tǒng)的VT等情況可影響Vi/Vt測(cè)定。    2Vereckei過去提出的4步診斷流程不能識(shí)別束支折返性室速、分支性室速，旁道前傳性室上速。這是由于上述幾種心動(dòng)過速可出現(xiàn)起始向上向量，初步研究顯示新的單一aVR導(dǎo)聯(lián)鑒別流程可正確診斷束支折返性室速與分支性室速，但由于作者入選研究例數(shù)較少，故尚需進(jìn)一步研

12、究。    3如前所述，Brugada鑒別流程圖診斷室速的敏感性特異性均較低，但臨床實(shí)踐中，同時(shí)使用多種鑒別流程圖可發(fā)揮互補(bǔ)作用。    4單一aVR導(dǎo)聯(lián)鑒別流程對(duì)無結(jié)構(gòu)性心臟病室速的鑒別能力不如結(jié)構(gòu)性心臟病室速。    與其他寬QRS波動(dòng)心過速鑒別流程一樣，單一aVR導(dǎo)聯(lián)鑒別流程亦難以鑒別室速或旁道前傳的預(yù)激性室上速，但臨床上預(yù)激性室上速在寬QRS波心動(dòng)過速中所占比例很小，本研究中僅占4.1%，故這一缺陷臨床意義不大。    Vereckei本人認(rèn)為新的單一aVR流程優(yōu)于Brugada流程圖且判斷正確性與傳統(tǒng)復(fù)雜的鑒別流程相似，且新流程有簡(jiǎn)單快