尚藍(lán)軒執(zhí)業(yè)醫(yī)師助理醫(yī)師考試題庫(kù)呼吸系統(tǒng)講義1201

1、胸腔積液，膿胸1.病因（靜水壓，膠體壓）2.癥狀體征（觸覺(jué)語(yǔ)顫，氣管移位，叩診）3.滲出液，漏出液的區(qū)別（外觀，比重，蛋白，酶，葡萄糖）4.輔助檢查，病因診斷5.膿胸的常見(jiàn)致病菌病因1.胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高2.胸膜通透性增加3.胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓降低4.損傷5.壁層胸膜淋巴管引流障礙靜水壓（排水）膠體滲透壓（吸水）最精華口訣一高一低一排一吸靜水排，膠體吸關(guān)于胸腔積液的原因下列說(shuō)法哪項(xiàng)錯(cuò)誤A.胸膜破壞B.淋巴回流障礙C.毛細(xì)血管膠體壓升高D.毛細(xì)血管膠體壓下降E.毛細(xì)血管靜水壓升高答疑編號(hào)700262120101 【答案】C胸水產(chǎn)生的壓力因素腳踏實(shí)地1.胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高是

2、產(chǎn)生胸腔漏出液的主要機(jī)制。充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈受阻等。 毛細(xì)血管內(nèi)血多2.胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低也是造成胸腔漏出液的機(jī)制之一。常見(jiàn)于低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、黏液性水腫等。蛋白低肝硬化患者出現(xiàn)胸腔積液的主要原因是A.胸膜炎B.肺部真菌感染C.低蛋白血癥D.充血性心力衰竭E.門(mén)靜脈高壓答疑編號(hào)700262120102 【答案】C3.胸水產(chǎn)生的胸膜因素胸膜通透性增加是產(chǎn)生胸腔滲出液的主要機(jī)制。肺結(jié)核、肺炎、肺梗死和結(jié)締組織病所致胸膜炎癥，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤等胸膜腫瘤以及膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎等膈下炎癥所致。4.淋巴引流障礙

3、壁層胸膜淋巴引流障礙常見(jiàn)于癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等。5.損傷常見(jiàn)于主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等胸導(dǎo)管破裂：乳糜胸小結(jié)胸水產(chǎn)生因素炎癥、腫瘤4.淋巴管回流障礙5.臟器損傷癥狀胸腔積液少于300ml可無(wú)癥狀；胸腔積液大于500ml時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難。呼吸困難體征少量積液：可無(wú)明顯體征中大量積液視診：患側(cè)胸廓飽滿，呼吸動(dòng)度減弱。觸診：患側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，氣管向健側(cè)移位。叩診：患側(cè)濁音。聽(tīng)診：呼吸音減弱或消失，語(yǔ)音共振減弱小結(jié)：語(yǔ)顫變化考點(diǎn)語(yǔ)顫變?nèi)?氣多；水多；胸膜變厚了。語(yǔ)顫變強(qiáng) 實(shí)變；梗死；形成空洞了。下列那種情況語(yǔ)顫變強(qiáng)A.氣胸B.血胸C.肺氣腫D.大葉性肺炎實(shí)變期E.胸膜肥

4、厚答疑編號(hào)700262120103 【答案】D小結(jié)：氣管移位考點(diǎn)移向健側(cè)-氣胸，胸腔積液移向患側(cè)肺不張，慢性纖維空洞性肺結(jié)核氣管移向患側(cè)的是A.氣胸B.胸腔積液C.液氣胸D.血?dú)庑谽.肺不張答疑編號(hào)700262120104 【答案】E叩診氣量氣很多鼓音（氣胸）氣多過(guò)清音（肺不張）氣正常清音（正常肺）氣少濁音（肺實(shí)變，胸腔積液）一病人胸部叩診呈濁音，氣管移向健側(cè)，是何種疾病A.氣胸B.肺炎C.肺氣腫D.肺不張E.胸腔積液答疑編號(hào)700262120105 【答案】E輔助檢查：（一）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查；對(duì)明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要，最有價(jià)值診斷滲出性胸膜炎下

5、列哪項(xiàng)檢查最有價(jià)值（）A.臨床癥狀和體征B.胸部X線檢查C.超聲波檢查D.胸部CTE.胸腔穿刺液檢查答疑編號(hào)700262120201 【答案】E胸水檢查 最重要常規(guī)檢查：外觀 、比重、細(xì)胞生化檢查病理檢查細(xì)菌學(xué)檢查腫瘤標(biāo)記物檢查鑒別胸腔積液的性質(zhì)下列哪項(xiàng)最重要A.胸腔積液的蛋白定性檢查B.胸腔積液的Ph測(cè)定C.胸腔積液常規(guī)檢查D.胸腔積液中膽固醇結(jié)晶E.胸腔積液中紅細(xì)胞數(shù)答疑編號(hào)700262120202 【答案】C常規(guī)檢查：外觀 、比重、細(xì)胞漏出液 透明清亮，靜置不凝固，比重1.0161.018；滲出液可呈多種顏色，以草黃色多見(jiàn)，易有凝塊，比重1.018細(xì)胞漏出液細(xì)胞數(shù)少于

6、100×106/L，以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液細(xì)胞數(shù)常超過(guò)500×106/L。膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)10000×106/L以上。細(xì)胞種類中性粒細(xì)胞增生：急性炎癥。淋巴細(xì)胞為主：結(jié)核性或腫瘤性。嗜酸性粒細(xì)胞常增多：寄生蟲(chóng)感染或結(jié)締組織病惡性腫瘤細(xì)胞：惡性胸水狼瘡細(xì)胞：系統(tǒng)性紅斑狼瘡滲出液總體特點(diǎn)本質(zhì)：炎癥，腫瘤，結(jié)核破壞-胸膜通透性增加內(nèi)含物質(zhì)多（比重高，渾濁凝塊，蛋白多，細(xì)胞多，酶）多漏出液總體特點(diǎn)本質(zhì)：胸膜壓力變化（膠體壓 靜水壓）內(nèi)含物質(zhì)少（比重低，無(wú)渾濁凝塊，蛋白少，細(xì)胞少，酶少）少蛋白質(zhì)滲出液的蛋白含量較高30g/L，胸水/血清比值大于0.5。漏出液的蛋白

7、含量較低30g/L，胸水/血清比值小于0.5。李凡他試驗(yàn)：粘蛋白定性實(shí)驗(yàn)。李凡它試驗(yàn)（+）表示積液為滲出液，（-）表示積液為漏出液。酶LDH：滲出液中含量增高200U/L，且胸水/血清0.6是反應(yīng)胸膜炎癥程度的指標(biāo)，其值越高，表明炎癥越明顯。LDH500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)菌感染。淀粉酶：淀粉酶升高可見(jiàn)于急性胰腺炎、惡性腫瘤。腺苷脫氨酶（ADA）：ADA淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高結(jié)核性胸膜炎ADA45U/LADA-結(jié)核性胸膜炎類脂乳糜胸胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹染成紅色。甘油三酯含量1.24mmg/L。膽固醇不高。葡萄糖漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常，而膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系

8、統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)核和惡性胸腔積液中含量可3.3mmd/L。消耗葡萄糖PH正常胸水PH接近7.6。PH降低：膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、惡性積液。PH對(duì)感染的鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于葡萄糖。病原體胸水深化查找細(xì)菌及培養(yǎng)結(jié)核菌培養(yǎng)巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原（CEA）：在惡性胸水早期即可升高,且比血清更顯著。若胸水CEA20ug/L或胸水/血清CEA1，常提示為惡性胸水端粒酶：診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90%。指標(biāo)滲出液漏出液外觀草黃色多見(jiàn)，多有凝塊透明清亮，靜置不凝相對(duì)密度（比重）>1.018<1.018細(xì)胞計(jì)數(shù)>500×106/L&l

9、t;100×106/L蛋白定量試驗(yàn)>30g/L<30g/L細(xì)胞分類各種細(xì)胞增多（以中性、淋巴為主）以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主葡萄糖定量低降低不明顯細(xì)菌學(xué)檢查可找到病原菌陰性積液/血清總蛋白比值>0.5<0.5積液/血清LDH比值>0.6<0.6LDH>200IU<200IU滲出液總體特點(diǎn)1.內(nèi)含物多（比重，細(xì)胞，蛋白，酶）比重>1.018；細(xì)胞>500×106/L；蛋白>30g/L2.破壞消耗（葡萄糖低）產(chǎn)酸多（PH低）胸腔積液患者胸水比重1. 017，蛋白定量25g/L，李凡他-試驗(yàn)陰性，LDH200IU/L

10、，細(xì)胞數(shù)100×106L，細(xì)菌（-），首先考慮是哪一種積液A.漏出液B.滲出液C.癌性積液D.乳糜性積液E.血性積液答疑編號(hào)700262120203 【答案】A胸腔積液患者胸水比重1. 025，蛋白定量35g/L，李凡他-試驗(yàn)陽(yáng)性，細(xì)胞數(shù)900×106L，首先考慮是哪一種積液A.漏出液B.滲出液C.癌性積液D.乳糜性積液E.血性積液答疑編號(hào)700262120204 【答案】B關(guān)于胸膜腔滲出液的敘述，下列哪項(xiàng)不正確A.胸液李凡他試驗(yàn)（-）B.細(xì)胞數(shù)> 500×1006/LC.蛋白含量30g/L，胸液血清比值>0.5D.胸液LDH>

11、;200U/L，胸液LDH/血液LDH比值>0.6E.胸液中葡萄糖含量降低答疑編號(hào)700262120205 【答案】A影像診斷少量游離性胸腔積液胸部X線僅見(jiàn)肋膈角變鈍積液增多時(shí)顯示向外、向上的弧形上緣積液；大量積液時(shí)患側(cè)胸部有致密陰影，氣管和縱膈推向健側(cè)X線：右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影超聲檢查液性暗區(qū)診斷與鑒別診斷（一）確定有無(wú)胸腔積液1.癥狀+體征可以初步診斷。2.胸片、胸腔B超可以證實(shí)診斷。（二）胸腔積液的病因診斷1.結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)綜合判斷。2.胸穿首先判斷是滲出液還是漏出液。尋找胸腔積液的病因漏出液的常見(jiàn)病因：（靜水壓膠體壓）充血性心力衰竭：多為雙

12、側(cè)胸腔積液、積液量右側(cè)多于左側(cè)，強(qiáng)烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化：多伴腹水。腎病綜合征：多為雙側(cè)胸腔積液，可表現(xiàn)為肺底積液。低蛋白血癥：多伴全身水腫。滲出液的常見(jiàn)病因：（破壞通透性升高）結(jié)核性胸膜炎：為我國(guó)滲出液最常見(jiàn)的病因，多見(jiàn)于青壯年，常有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。胸水檢查：以淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞5%；蛋白質(zhì)多40g/L；腺苷脫氨酶ADA；沉渣找結(jié)核分枝桿菌或培養(yǎng)可陽(yáng)性胸膜活檢的陽(yáng)性率達(dá)6080%。PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性。結(jié)核性胸水小結(jié)1.我國(guó)滲出液常見(jiàn)原因2.ADA3.結(jié)核中毒癥狀（低熱盜汗乏力）4.找結(jié)核菌5.PDD試驗(yàn)感染性胸膜炎最常見(jiàn)的病原菌是A.肺炎球菌B.溶血性鏈球菌C

13、.金黃色葡萄球菌D.結(jié)核桿菌E.銅綠假單胞菌答疑編號(hào)700262120207 【答案】D類肺炎性胸腔積液：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的腸腔積液，胸水呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和PH降低，涂片革蘭染色找到細(xì)菌或膿液細(xì)胞培養(yǎng)陽(yáng)性。 以肺炎球菌為多見(jiàn)惡性胸腔積液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致，也可由其他部位如胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)等腫瘤所引起，胸水多呈血性，量大、增長(zhǎng)迅速，CEA>20g/L，LDH>500U/L，胸水脫落細(xì)胞檢查治療結(jié)核性胸膜炎的治療1.一般治療。2.抗結(jié)核治療。3.胸穿抽液原則是盡快抽盡液體，避免形成

14、包裹和粘連。4.糖皮質(zhì)激素大量胸腔積液或毒性癥狀明顯者，在抗癆基礎(chǔ)上，潑尼松30mg/d ，療程46周對(duì)結(jié)核性滲出性胸膜炎的治療，下列哪項(xiàng)是最重要的A.反復(fù)穿刺抽胸腔積液B.胸腔內(nèi)注入氫化可的松C.胸腔閉式引流D.胸腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥物E.全身使用抗結(jié)核藥物答疑編號(hào)700262120208 【答案】E血胸定義：胸膜腔積血病因1.體循環(huán)血管出血 心臟、胸內(nèi)大血管（如主動(dòng)脈瘤）及其分支、胸壁血管（如肋間、乳內(nèi)動(dòng)脈）、膈肌和心包等體循環(huán)血管出血，由于壓力高，出血量多而急，常常需要緊急手術(shù)止血。少數(shù)傷員病情穩(wěn)定恢復(fù)活動(dòng)后，由于骨折肋骨斷端移位刺破肋間血管或血管破裂處凝血塊脫落，而發(fā)生延遲出現(xiàn)的

15、胸腔內(nèi)積血，稱為遲發(fā)性血胸。2.肺循環(huán)血管出血 肺組織損傷，由于分循環(huán)壓力低，一般出血較緩慢，出血量少，可以自行停止，常伴血痰或血?dú)庑?。臨床表現(xiàn)1.失血表現(xiàn)500ml為少量血胸5001000ml為中量血胸1000ml為大量血胸血胸時(shí)會(huì)出現(xiàn)不同程度的面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表現(xiàn)；并有呼吸急促、肋間隙飽滿、氣管向健側(cè)移位、患側(cè)叩診濁音和呼吸音減低等胸腔積液的臨床表現(xiàn)。0.5L少量血胸0.51.0L 中量血胸1.0L大量血胸小量血胸中量血胸大量血胸2.凝固性血胸（迅速,大量）當(dāng)胸腔在短時(shí)間內(nèi)迅速積聚大量血液，超過(guò)肺、心包和膈肌運(yùn)動(dòng)所起的去纖維蛋白作用時(shí)，胸腔內(nèi)積血

16、發(fā)生凝固，形成凝固性血胸。一般出血凝固一般血胸不凝大量，快速血胸凝固特殊情況：凝固性血胸（來(lái)不及去纖維蛋白）當(dāng)胸腔在短時(shí)間內(nèi)迅速積聚大量血液，超過(guò)肺、心包和膈肌運(yùn)動(dòng)所起的去纖維蛋白作用時(shí)，胸腔內(nèi)積血發(fā)生凝固。凝固性血胸后果：凝血塊機(jī)化后形成纖維板，限制肺與胸廓活動(dòng)，損害呼吸功能。凝固性血胸征象（1）胸穿抽出血液確診血胸，但是引流不出積血。（2）引流不出積血，但X線檢查胸腔仍有大量積液。（3）引流不出積血，但超聲檢查胸腔內(nèi)有大量非液性暗區(qū) 3.影響呼吸、循環(huán)功能（壓迫）積血增加，壓迫肺組織，使患側(cè)肺萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，使健側(cè)肺也受壓，呼吸面積減少，并影響腔靜脈回流，嚴(yán)重影響呼吸、循環(huán)功能。

17、進(jìn)行性血胸（血壓/脈搏；血細(xì)胞；積血凝固；引流）（1）脈搏持續(xù)逐漸加快、血壓降低。（2）雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定；或血壓升高后又逐漸下降。（3）血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容進(jìn)行性降低。（4）胸腔積血的血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周?chē)嘟咏?，且離體后迅速凝固。（5）閉式胸腔引流量每小時(shí)超過(guò)200ml，持續(xù)3小時(shí)。（6）由于血液凝固，雖然胸穿或引流均無(wú)液體流出，但是X線檢查胸腔積液影繼續(xù)增大。血壓下降，不能維持脈搏持續(xù)逐漸加快、血壓降低。雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定；或血壓升高后又逐漸下降。血細(xì)胞血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容進(jìn)行性降低。血凝固由于血液凝固，雖然胸穿或引流均無(wú)液體流出，但是X

18、線檢查胸腔積液影繼續(xù)增大引流量閉式胸腔引流量每小時(shí)超過(guò)200ml，持續(xù)3小時(shí)小結(jié)：診斷進(jìn)行性血胸，錯(cuò)誤的是（）A.Hb、RBC反復(fù)測(cè)定呈進(jìn)行性下降B.經(jīng)輸血補(bǔ)液血壓不回升或回升后又迅速下降C.脈快、血壓持續(xù)下降D.胸穿抽不出血，X線示胸膜腔陰影增大E.胸腔引流連續(xù)3小時(shí)總量達(dá)200ml答疑編號(hào)700262120212 【答案】E4.感染性膿胸：有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)；抽出的胸腔積液出現(xiàn)渾濁或絮狀物；檢測(cè)胸腔積液白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加，紅細(xì)胞白細(xì)胞比例達(dá)100:1；胸腔積液涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷，并可依據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素。診斷方法1.胸部X線 可見(jiàn)患側(cè)透過(guò)度減低、肋

19、膈角變鈍或外高內(nèi)低的拋物線影。2.CT 可見(jiàn)積液弧形影。3.B超 可見(jiàn)液性暗區(qū)。4.胸膜腔穿刺 抽出血液可確診。鑒別診斷1.結(jié)核性胸膜炎 一般均有慢性病史及結(jié)合病史。2.惡性胸腔積液 無(wú)外傷史，胸部X線片、CT常有肺內(nèi)占位，可助鑒別。治療非進(jìn)行性血胸1.小量血胸?zé)o需特殊處理2.中量以上血胸抗休克，胸腔閉式引流，抗菌素預(yù)防感染進(jìn)行性血胸：抗休克，及時(shí)剖胸止血 凝固性血胸：盡早剖胸清除積血，胸腔鏡下凝固性血胸清除術(shù)感染性血胸：按急性膿胸處理胸部損傷下述哪種情況為剖胸探查手術(shù)適應(yīng)證（）A.氣胸肺萎陷超過(guò)30%B.多根多處肋骨骨折C.胸部爆裂傷D.進(jìn)行性血胸E.損傷性窒息發(fā)紺嚴(yán)重答疑編號(hào)7002621

20、20213 【答案】D右側(cè)血胸患者，急診入院。查體：脈搏120次分，血壓10.7/6.7kPa，氣管向左移位，在輸血同時(shí)，行右胸閉式引流術(shù),第1小時(shí)引流量為200ml,第2小時(shí)為250ml，第3小時(shí)為210ml，血壓雖經(jīng)輸血不見(jiàn)回升，此時(shí)最有效的處置是（）A.繼續(xù)輸血補(bǔ)液B.給止血藥C.剖胸探查止血D.閉式引流加負(fù)壓吸引E.給血管活性藥答疑編號(hào)700262120214 【答案】C急性膿胸病因致病菌多來(lái)自肺內(nèi)感染灶致病菌以葡萄球菌多見(jiàn)。若為厭氧菌感染，則成腐敗性膿胸。肺部感染+肺炎球菌膿胸的致病菌多來(lái)自A.肺部感染B.縱隔感染C.支氣管炎D.膈下膿腫E.敗血癥答疑編號(hào)700262120209 【答案】A膿胸多見(jiàn)致病菌A.肺炎球菌B.肺炎球菌和大腸桿菌C.金葡菌和厭氧菌D.鏈球菌和金葡菌E.金葡菌和大腸桿菌答疑編