供應(yīng)商過敏原調(diào)查表

1、 供應(yīng)商過敏原調(diào)查表 調(diào)查目的：對貴公司供應(yīng)應(yīng)我司的產(chǎn)品進(jìn)行過敏原等風(fēng)險(xiǎn)評估，以指導(dǎo)我司實(shí)行正確有效的預(yù)防和把握措施，確保我司產(chǎn)品的衛(wèi)生平安。供應(yīng)商名稱：_ 產(chǎn)品名稱: _供應(yīng)商地址：_ 聯(lián)系人: _聯(lián)系電話： _ 傳真: _注：請供應(yīng)商必需供應(yīng)精確真實(shí)的信息，否則造成的一切損失由貴方擔(dān)當(dāng)；同時(shí)我司對調(diào)查內(nèi)容嚴(yán)格保密，在未得到貴公司書面許可，我司決不會將調(diào)查相關(guān)資料泄漏給第三方。一、過敏原調(diào)查1. 請對所供應(yīng)的每種產(chǎn)品填寫下列表格，其中： 列表示下表中所列的過敏原是否在該產(chǎn)品中存在； 列表示在不同的時(shí)間，同一設(shè)備生產(chǎn)的其它產(chǎn)品因交叉污染可能導(dǎo)致過敏原在該產(chǎn)品中存在； 列表示在廠區(qū)內(nèi)是否存在其它

2、過敏原。請?jiān)谙卤砜崭裉顚慪es或No，同時(shí)請注明配料名稱，不能空格。序號過敏原成分1花生及其派生物如花生醬、花生塊、花生粉、花生蛋白、水解花生蛋白2木本堅(jiān)果如杏仁、巴西堅(jiān)果、腰果、榛子、澳大利亞堅(jiān)果、松子快活果、美洲山核桃、松果、阿月渾子果實(shí)、胡桃果，或其派生物假如仁油等3芝麻或其派生物如醬和油等4牛奶或其派生物如黃油、乳酪、酪蛋白、干酪、松軟干酪、凝乳、乳清、乳球蛋白、乳糖、麥乳精、奶油、酪蛋白酸鈉、酸奶油、酸乳酪、水解牛奶蛋白5蛋或其派生物如蛋清蛋白、整卵、蛋清、水解卵蛋白、泠凍蛋白和蛋黃粉等6魚或其派生物如魚蛋白和提取物等7甲殼類如蟹、小龍蝦、大蝦和小蝦和軟體類如蝸牛、蚌類、蠔、扇貝和平

3、貝，以及其派生物如提取物等8大豆或其派生物如卵磷脂、豆腐和蛋白提取物等9小麥或其派生物如面粉、淀粉和麩皮等10芹菜或其派生物11亞硫酸鹽如亞硫酸氫鈉、偏亞硫酸氫鈉、二氧化硫2. 假如過敏原不存在產(chǎn)品本身中，但屬于和列情形時(shí)，是否有相關(guān)的把握措施用于避開過敏原的交叉污染？假如有以下的過敏原把握措施，請?jiān)诳崭駜?nèi)注明，同時(shí)請供應(yīng)一份相關(guān)資料和文件。序號過敏原把握措施是否有把握措施有無工廠是否有過敏原的把握方案？¨¨是否有操作程序用于預(yù)防在過敏原產(chǎn)品進(jìn)貨、加工、維護(hù)保養(yǎng)到出貨過程中的過敏原交叉污染？¨¨是否有操作程序用于清潔過敏原的殘留（包括清潔方案和生產(chǎn)前對生

4、產(chǎn)線的檢查）？¨¨是否有用于確保充分的過敏原清潔的驗(yàn)證測試方案？¨¨是否對過敏原作隔離和/或用顏色編號規(guī)范操作？¨¨是否對生產(chǎn)員工進(jìn)行過敏原方面的培訓(xùn)？¨¨假如其中一種過敏原或其派生物（含蛋白）和所供應(yīng)的產(chǎn)品存在交叉污染的可能，是否在配料單上聲明或使用警示聲明？¨¨其它措施？¨¨3. 上述所列的過敏原是否在HACCP方案中作為CCP? 是 ¨ 否 ¨ 假如是，請附上你們的HACCP方案和該產(chǎn)品的生產(chǎn)流程圖。4. 請附上該產(chǎn)品的配方表，假如配方和生產(chǎn)工藝有任

5、何修改，請準(zhǔn)時(shí)通知我們，并提交新的產(chǎn)品配方和生產(chǎn)工藝。二、食品添加劑調(diào)查1. 有無使用GB 2760 食品添加劑使用衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)之外的食品添加劑？ 是： 否： 不適用 2. 是否使用苯甲酸鈉、山梨酸鉀等防腐劑 防腐劑的名稱：，添加總量為g/kg？是： 否： 不適用 3. 是否有使用面粉作填充劑： 溴酸鉀或過氧化苯甲酰添加總量為g/kg？ 是： 否： 不適用 4. 是否添加亞鐵氰化鉀作為食鹽抗結(jié)劑。 是： 否： 不適用 5. 是否添加抗氧化劑? 抗氧化劑的名稱：，其添加總量為g/kg？是： 否： 不適用 6.是否添加色素？ 蘇丹紅 對位紅 胭脂樹橙 其他色素 無 需供應(yīng)不含以上色素的證明。是： 否：

6、 不適用 三、轉(zhuǎn)基因調(diào)查是否含轉(zhuǎn)基因成分： 面粉 瓜爾豆膠 玉米 青豆 豆鼓粉 黃原膠 大豆組織蛋白 需供應(yīng)以上原物料的非轉(zhuǎn)基因證明。是： 否： 不適用 四、非輻照調(diào)查1.所使用的原物料和在產(chǎn)品的生產(chǎn)過程中未進(jìn)行輻照處理： 是： 否： 不適用 2. 企業(yè)有力量選擇的殺菌方式是：熱殺菌 氯殺菌 微波殺菌 紫外線殺菌 臭氧殺菌 無任何殺菌 其他 3.是否可以供應(yīng)非輻照保證書和每批原物料的輻照檢測報(bào)告？ 是： 否： 不適用 五、其它調(diào)查1. 是否添加醬油粉、水解蛋白和三氯丙醇？ 是： 否： 不適用 2. 是否含肉源性成分（如畜禽類或水產(chǎn)類動物）？是： 否： 不適用 3. 使用的肉源性成分是否獸藥殘留，如鹽酸克倫特羅、抗生素、激素等的把握措施？假如“是”，請供應(yīng)具體的資料。是： 否： 不適用 4. 香辛料和脫水蔬菜等是否有農(nóng)藥殘留把握措施？假如“是”，請供應(yīng)具體的資料。是： 否： 不適用 5. 對全部的原物料是否建立追溯體系（能否追溯到原產(chǎn)地）？假如“是”，請供應(yīng)具體的資料。 是： 否： 不適用 。六、風(fēng)險(xiǎn)評估（以下內(nèi)容由比奧德（惠州）食品有限公司負(fù)責(zé)填寫）評估部門各部門風(fēng)險(xiǎn)評估意