困難氣道患者肺隔離技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展.docx

1、文獻(xiàn)綜述困難氣道患者肺隔離技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展劉超群綜述張析哲孫義"審校(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，內(nèi)蒙古010110)文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)：A文章編號(hào)：1009-66()4(2017)12-1133-04doi：10.3969/j.issn.1009-6604.2017.12.022通訊作者,E-mail：yisun1964§'qq.con»(內(nèi)蒙古赤峰市醫(yī)院麻醉科，赤峰024000)近年，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展和內(nèi)鏡設(shè)備的改進(jìn)，電視胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，但該技術(shù)需要良好的肺臟塌陷，即肺隔離技術(shù)(lungisolationtechnique,LIT)o所謂肺隔離技術(shù)是

2、指通過特定的導(dǎo)管或方法將左、右肺分隔開，實(shí)施單肺通氣(onelungventilation,OLV)，即一側(cè)肺通氣，另一側(cè)肺不通氣，目的是阻止血液、痰液或膿液等污染物由患側(cè)肺進(jìn)入健側(cè)肺，造成交叉感染，甚至發(fā)生健側(cè)肺“淹溺”，導(dǎo)致雙肺功能障礙。單肺通氣也可為胸腔鏡肺葉切除術(shù)、食管腫瘤手術(shù)及小切口冠脈旁路移植術(shù)等提供良好的術(shù)野，便于手術(shù)操作。對(duì)于大部分正常氣道患者，肺隔離技術(shù)可以安全、快速實(shí)施，而對(duì)困難氣道(difficullairway,DA)患者實(shí)施肺隔離技術(shù)則是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。本文對(duì)困難氣道患者肺隔離技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。1困難氣道1.1定義美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(AmericanSocietyof

3、Anesthesiologists,ASA)對(duì)于困難氣道定義為:當(dāng)一名受過良好訓(xùn)練的麻醉醫(yī)生在管理氣道時(shí)仍面臨通氣和(或)插管困難,或喉罩通氣困難的臨床狀況，則可稱為困難氣道。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)困難氣道管理專家共識(shí)對(duì)其定義是：具有5年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生在面罩通氣時(shí)遇到困難(上呼吸道梗阻)，或氣管插管時(shí)遇到困難,或兩者兼有。從國內(nèi)外學(xué)者對(duì)于困難的定義中不難看出，二者內(nèi)容基本相似,主要區(qū)別在于中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)的定義限定了氣道處理者為5年以上臨床麻醉經(jīng)羚的麻醉醫(yī)生，從而避免因操作者經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)不足所造成的差異。1.2評(píng)估方法困難氣道的評(píng)估包括病史、體格檢查、影像學(xué)檢查等方面。既往有困難氣

4、道病史(包括通氣及氣管插管困難)對(duì)于氣道評(píng)估可提供非常有價(jià)值的信息。體格檢查包括張口度、牙齒情況、上唇咬合試驗(yàn).Mallampati分級(jí)、甲頰間距、Wilson評(píng)分等。Shah等”的研究顯示，上唇咬合試驗(yàn)和甲頒間距是困難氣道較好的預(yù)測(cè)指標(biāo)，敏感度為74.63%和71.64%，特異度為91.53%和92.01%，但需要聯(lián)合其他方法綜合分析。李曉強(qiáng)等的meta分析表明，Wilson評(píng)分預(yù)測(cè)困難氣道的最大聯(lián)合敏感度和特異度為0.77,綜合受試者工作特征曲線下面積為0.84,提示其預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性僅為中等。因此，盡管這些體格檢查的預(yù)測(cè)方法具有快捷、筒便、可床旁進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn)，但各自存在局限性，需要綜合應(yīng)用才能

5、提高困難氣道預(yù)測(cè)的靈敏度和準(zhǔn)確性。此外，影像學(xué)檢查如CT、MR1也可用于困難氣道的評(píng)估，但這些方法等待結(jié)果時(shí)間較長，費(fèi)用較貴，存在輻射暴露的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于存在困難氣道高危因素的患者更具臨床意義囚。近年,超聲技術(shù)在困難氣道評(píng)估中的應(yīng)用引起人們廣泛關(guān)注，其具有無創(chuàng)、安全、便攜及重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)。Singh等的研究顯示，超聲可清晰顯示舌體、硬腭、舌骨、會(huì)厭、聲帶、環(huán)甲膜、甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨等氣道解剖結(jié)構(gòu)。Pinto等0應(yīng)用超聲測(cè)量74例成年患者皮膚至?xí)挼木嚯x，認(rèn)為這一距離27.5mm為預(yù)測(cè)喉鏡暴露聲門困難的閾值,其準(zhǔn)確度為74.3%,敏感度為64.7%,特異度為77.1%。總之，對(duì)于存在困難氣道危險(xiǎn)因素

6、的患者，如短頸、頸部活動(dòng)受限、張口度3cm、頸部腫瘤放療后、口腔腫瘤、氣管切開、氣管支氣管解剖異常及左主支氣管開口受壓等，應(yīng)采用多種評(píng)估方法綜合判斷，從而提高困難氣道預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。1.3處理原則麻醉醫(yī)師的技術(shù)水平對(duì)于困難氣道的處理至關(guān)重要，不僅要熟練掌握各種氣道處理工具操作方法，還應(yīng)深入理解困難氣道處理的相關(guān)指南和流程。2013年ASA困難氣道處理指南強(qiáng)調(diào)，麻醉醫(yī)師應(yīng)預(yù)先制定好困難氣道插管策略，如插管工具的選擇、清醒插管或全麻誘導(dǎo)后插管等，該策略與預(yù)計(jì)手術(shù)種類、患者狀況和麻醉醫(yī)師的技術(shù)水平及偏好有關(guān)。2015年英國困難氣道協(xié)會(huì)(DifficultAirwaySocietyJ)SA)指南則限定氣

7、道管理操作(直接喉鏡、視頻喉鏡)的最大次數(shù)不超過4次，強(qiáng)調(diào)肌松藥的使用及保證氧合的重要性。2肺隔離技術(shù)2.1肺隔離的指征肺隔離的指征有相對(duì)適應(yīng)證和絕對(duì)適應(yīng)證:絕對(duì)適應(yīng)證包括胸腔鏡手術(shù)(video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS)、支氣管擴(kuò)張大咯血、肺膿腫、支氣管胸膜痿、單側(cè)肺大皰或巨大囊腫、單側(cè)支氣管肺灌洗。相對(duì)適應(yīng)證包括胸腔鏡檢查或手術(shù)、肺葉或全肺切除術(shù)、食管腫瘤切除術(shù)、胸椎手術(shù)、胸主動(dòng)脈瘤手術(shù)及微創(chuàng)心臟手術(shù)。2.2肺隔離方法1單腔支氣管導(dǎo)管雖然普通單腔氣管導(dǎo)管亦可置入支氣管實(shí)現(xiàn)肺隔離，但其并非按照置入支氣管設(shè)計(jì)，因此末端套囊易堵塞肺上葉尤其右肺上葉支氣管

8、，而后退導(dǎo)管則導(dǎo)致雙肺隔離不佳(槌。特殊設(shè)計(jì)的單腔雙囊支氣管導(dǎo)管(endobronchialtube,EBT)具有一狹窄支氣管套囊，且套囊邊緣與導(dǎo)管尖端距離相對(duì)較短，從而避免堵塞肺上葉。由于單腔支氣管導(dǎo)管存在左主支氣管插管不易成功、術(shù)中手術(shù)側(cè)肺無法吸引及通氣的缺點(diǎn)，所以目前臨床上已很少使用"句。2.2. 2雙腔支氣管導(dǎo)管雙腔支氣管導(dǎo)管(double-lumenendobronchialtube,DLT)是肺隔離技術(shù)最常用的方法。其基本結(jié)構(gòu)是2個(gè)側(cè)側(cè)相連的導(dǎo)管，根據(jù)其末端支氣管導(dǎo)管進(jìn)入左或右主支氣管分為左、右兩型。雙腔支氣管導(dǎo)管有氣管套囊和支氣管套囊，前者將肺與外界隔離，后者分隔兩肺。

9、右型雙腔支氣管導(dǎo)管上有一側(cè)孔，可以對(duì)右肺上葉進(jìn)行通氣?，F(xiàn)在臨床上廣泛使用的是無隆突鉤的聚氯乙烯Robertshaw雙腔支氣管導(dǎo)管，成人常用的型號(hào)有35F、37F、39F和41F。雙腔支氣管導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)是操作耗時(shí)較短，肺萎陷速度快，可及時(shí)吸引術(shù)側(cè)肺污染物；缺點(diǎn)包括導(dǎo)管外徑較粗，型號(hào)有限，右雙腔支氣管導(dǎo)管操作復(fù)雜，困難氣道患者插管成功率較低等。2.2. 3支氣管堵塞導(dǎo)管支氣管堵塞導(dǎo)管(bronchialblockertube,BBT)是末端帶套囊的長管，可封堵支氣管達(dá)到肺隔離的目的，后改進(jìn)為與單腔氣管導(dǎo)管成套使用。自1936年Magill,51首次將支氣管堵塞導(dǎo)管應(yīng)用于臨床以來，此項(xiàng)技術(shù)得到了迅速發(fā)

10、展。目前主要種類包括Arndt、Cohen、Univent、Uniblockcr和EZ-blocker16J0支氣管堵塞導(dǎo)管的主要優(yōu)點(diǎn)：可應(yīng)用于任何年齡組患者；可與普通氣管導(dǎo)管配套使用，故在困難氣道患者中具有明顯優(yōu)勢(shì)；對(duì)于術(shù)后需機(jī)械通氣治療者亦無需更換氣管導(dǎo)管。支氣管堵塞導(dǎo)管的缺點(diǎn)：新型支氣管堵塞導(dǎo)管環(huán)形導(dǎo)絲一旦拔除則不能重新插入，導(dǎo)致定位困難；導(dǎo)管內(nèi)徑小，手術(shù)側(cè)肺萎陷慢；吸引相對(duì)不便；手術(shù)部位涉及主支氣管開口處可能損傷套囊；需纖維支氣管鏡調(diào)整位置；價(jià)格相對(duì)昂貴。2.3雙腔支氣管導(dǎo)管與支氣管堵塞導(dǎo)管的比較作為常用的2種肺隔離技術(shù)，雙腔支氣管導(dǎo)管與支氣管堵塞導(dǎo)管均已應(yīng)用60余年,關(guān)于哪種技術(shù)更有

11、效及副作用更少一直存在爭(zhēng)議,2種技術(shù)的選擇常與不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)及麻醉醫(yī)師的習(xí)慣有關(guān)。2015年Clayton-Smith等對(duì)2種肺隔離技術(shù)的效果及不良反應(yīng)進(jìn)行meta分析，計(jì)納入1996-2013年39項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示，雖然雙腔支氣管導(dǎo)管放置較迅速(均差51s,95%C/8-94s,P=0.02)且不易移位(比值比2.70,95%Cl1.186.18,P=0.02),但支氣管堵塞導(dǎo)管組咽喉痛(比值比0.39,95%C10.230.68,P=0.0009)、聲嘶(比值比0.43,95%CI0.240.75,P=0.003)及氣道損傷(比值比0.40,95%CI0.210.75/=0.005)

12、發(fā)生率較低。由于兩種技術(shù)在特定臨床條件下各具優(yōu)勢(shì)，所以麻醉醫(yī)師對(duì)于這2種肺隔離技術(shù)均需熟練掌握。3困難氣道與肺隔離技術(shù)3.1困難氣道患者肺隔離技術(shù)的處理原則牢記肺隔離的絕對(duì)適應(yīng)證非常重要。雖然實(shí)施肺隔離技術(shù)可以提供良好的術(shù)野，但若患者存在困難氣道的風(fēng)險(xiǎn)，雙腔支氣管導(dǎo)管或支氣管堵塞導(dǎo)管放置困難，此時(shí)則須權(quán)衡患者的安全與肺隔離的必要性。困難氣道患者肺隔離技術(shù)的首要目標(biāo)是應(yīng)用適當(dāng)氣道處理工具如纖維支氣管鏡、視頻喉鏡、插管型喉罩等建立安全氣道，再考慮實(shí)施肺隔離技術(shù)。3.2困難氣道患者肺隔離技術(shù)的實(shí)施1安全氣道的建立需要肺隔離的患者困難氣道的常見原因可分為上、下氣道異常兩類，術(shù)前應(yīng)采用多種方法、手段綜合

13、評(píng)估患者困難氣道的類型，制定建立安全氣道的方法及恰當(dāng)?shù)姆胃綦x技術(shù)，同時(shí)制定備選方案。困難氣道患者安全氣道的建立常通過3種途徑:傳統(tǒng)清醒表面麻醉下纖維支氣管可封堵支氣管達(dá)到肺隔離的目的，后改進(jìn)為與單腔氣管導(dǎo)管成套使用。自1936年次將支氣管堵塞導(dǎo)管應(yīng)用于臨床以來，此項(xiàng)技術(shù)得到了迅速發(fā)展。目前主要種類包括ArndtCohenUniventUniblocker和EZ-blocker16。支氣管堵塞導(dǎo)管的主要優(yōu)點(diǎn)：可應(yīng)用于任何年齡組患者；町與普通氣管導(dǎo)管配套使用，故在困難氣道患者中具有明顯優(yōu)勢(shì)；對(duì)于術(shù)后需機(jī)械通氣治療者亦無需更換氣管導(dǎo)管。支氣管堵塞導(dǎo)管的缺點(diǎn)：新型支氣管堵塞導(dǎo)管環(huán)形導(dǎo)絲一旦拔除則不能重

14、新插人，導(dǎo)致定位困難；導(dǎo)管內(nèi)徑小，手術(shù)側(cè)肺萎陷慢；吸引相對(duì)不便；手術(shù)部位涉及主支氣管開口處可能損傷套囊；需纖維支氣管鏡調(diào)整位置；價(jià)格相對(duì)昂貴。2 .3雙腔支氣管導(dǎo)管與支氣管堵塞導(dǎo)管的比較作為常用的2種肺隔離技術(shù)，雙腔支氣管導(dǎo)管與支氣管堵塞導(dǎo)管均己應(yīng)用60余年，關(guān)于哪種技術(shù)更有效及副作用更少一直存在爭(zhēng)議,2種技術(shù)的選擇常與不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)及麻醉醫(yī)師的習(xí)慣有關(guān)。2015年Clayton-Smith等17對(duì)2種肺隔離技術(shù)的效果及不度反應(yīng)進(jìn)行meta分析，計(jì)納人1996"2013年39項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示，雖然雙腔支氣管導(dǎo)管放置較迅速鈞差51s,95獲/894S,P=0.02）且不易移位（比

15、值比2.70,95知/1.186.18,P=0.02）,但支氣管堵塞導(dǎo)管組咽喉痛（比值比0.39,95修/0.230.68,P=0.0009）、聲嘶（比值比0.43,95%C/0.240.75,P=0.003）及氣道損傷（比值比0.40,95知70.210.75,/>=0.005）發(fā)生率較低。由于兩種技術(shù)在特定臨床條件下各具優(yōu)勢(shì)，所以麻醉醫(yī)師對(duì)于這2種肺隔離技術(shù)均需熟練掌握。3 困難氣道與肺隔離技術(shù)3.1困難氣道患者肺隔離技術(shù)的處理原則牢記肺隔離的絕對(duì)適應(yīng)證非常重要。雖然實(shí)施肺隔離技術(shù)可以提供良好的術(shù)野，但若患者存在困難氣道的風(fēng)險(xiǎn)，雙腔支氣管導(dǎo)管或支氣管堵塞導(dǎo)管放置困難，此時(shí)則須權(quán)衡患者

16、的安全與肺隔離的必要性。困難氣道患者肺隔離技術(shù)的首要目標(biāo)是應(yīng)用適當(dāng)氣道處理工具如纖維支氣管鏡、視頻喉鏡、插管型喉罩等建立安全氣道，再考慮實(shí)施肺隔離技術(shù)。3.2困難氣道患者肺隔離技術(shù)的實(shí)施3.2.1安全氣道的建立需要肺隔離的患者困難氣道的常見原因可分為上、下氣道異常兩類，術(shù)前應(yīng)采用多種方法、手段綜合評(píng)估患者困難氣道的類型，制定建立安全氣道的方法及恰當(dāng)?shù)姆胃綦x技術(shù)，同時(shí)制定備選方案。困難氣道患者安全氣道的建立常通過3種途徑：傳統(tǒng)清醒表面麻醉下纖維支氣管鏡引導(dǎo)雙腔支氣管導(dǎo)管或單腔氣管導(dǎo)管置入；應(yīng)用各種困難氣道處理工具如視頻喉鏡置入雙腔支氣管導(dǎo)管或單腔氣管導(dǎo)管；經(jīng)喉罩置入單腔氣管導(dǎo)管。建立安全氣道后即

17、可考慮實(shí)施肺隔離技術(shù)。3.2.2支氣管堵塞導(dǎo)管在困難氣道患者肺隔離中的應(yīng)用支氣管堵塞導(dǎo)管的優(yōu)勢(shì)在于其通過單腔氣管導(dǎo)管達(dá)到肺隔離的目的，因此適用于大部分患者。對(duì)于經(jīng)口氣管插管困難者，亦可清醒表面麻醉下經(jīng)鼻置入單腔氣管導(dǎo)管，進(jìn)而通過支氣管堵塞導(dǎo)管實(shí)現(xiàn)肺隔離質(zhì)。Ueshima等或報(bào)道1例困難氣管插管，在喉罩通氣的條件下，通過喉罩置入EZ-blocker支氣管堵塞導(dǎo)管實(shí)現(xiàn)雙肺隔離，從而成功地實(shí)施雙側(cè)肺上葉切除術(shù)。由于支氣管堵塞導(dǎo)管的放置需要纖維支氣管鏡的輔助及定位，所以宜選用較大內(nèi)徑的單腔氣管導(dǎo)管，以利于纖維支氣管鏡引導(dǎo)時(shí)能夠進(jìn)行通氣。若使用單一支氣管堵塞導(dǎo)管，尤其是9.0F型號(hào)時(shí)，推薦使用的單腔氣管

18、導(dǎo)管內(nèi)徑應(yīng)'8.0自支氣管堵塞導(dǎo)管廣泛應(yīng)用以來，目前臨床上已很少實(shí)施清醒表面麻醉下纖維支氣管鏡引導(dǎo)雙腔支氣管導(dǎo)管或Univent導(dǎo)管置入。3.2.3雙腔支氣管導(dǎo)管在困難氣道患者肺隔離中的應(yīng)用人類氣道解剖存在不對(duì)稱性，右主支氣管長度（男性平均2.3cm,女性平均2.1cm）較左主支氣管（男性平均5.4cm,女性平均5.0cm）短mi。因此，大部分胸科手術(shù)選擇左雙腔支氣管導(dǎo)管，但在左主支氣管存在腫瘤、主動(dòng)脈瘤壓迫左主支氣管、左肺移植術(shù)、左主支氣管袖狀切除及左主支氣管胸膜痿等情況下，則需選擇右雙腔支氣管導(dǎo)管、由于雙腔支氣管導(dǎo)管的設(shè)計(jì)主要用于正常氣道者，所以對(duì)于氣道異常或困難氣道者，其放置十分

19、具有挑戰(zhàn)性。隨著可視化技術(shù)的進(jìn)展，視頻喉鏡在困難氣道處理中具有明顯優(yōu)勢(shì)。Hernandez等】應(yīng)用Glidescope視頻喉鏡成功對(duì)一名肥胖、Mallampati分級(jí)1H級(jí)的困難氣道患者置入左雙腔支氣管導(dǎo)管。困難氣道患者放骨雙腔支氣管導(dǎo)管的另一種方法是首先在清醒表面麻醉纖維支氣管鏡引導(dǎo)下或全麻誘導(dǎo)后置入單腔氣管導(dǎo)管，然后應(yīng)用氣道交換導(dǎo)管更換為雙腔支氣管導(dǎo)管）。當(dāng)然，無論采取何種方法，均需使用纖維支氣管鏡進(jìn)行雙腔支氣管導(dǎo)管定位。3.3實(shí)施肺隔離技術(shù)困難氣道患者的術(shù)后氣道處理實(shí)施肺隔離技術(shù)困難氣道患者的術(shù)后氣道處理風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)參考2012年英國困難氣道協(xié)會(huì)制定的拔管指南），其核心內(nèi)容是確保氧供、避

20、免氣道刺激及在拔管失敗后能快速有效地恢復(fù)通氣或進(jìn)行重新插管。實(shí)施肺隔離技術(shù)的困難氣道患者術(shù)后是否拔管取決于手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量及患者氣道情況。若存在氣道黏膜水腫、出血等需要術(shù)后機(jī)械通氣支持治療，則應(yīng)根據(jù)具體采用的肺隔離技術(shù)進(jìn)行處理。置入雙腔支氣管導(dǎo)管者術(shù)后可以通過換管器更換為單腔氣管導(dǎo)管，但若認(rèn)為更換過程危險(xiǎn)太高，亦可以松開支氣管套囊或?qū)?dǎo)管尖端退至隆突上實(shí)施雙肺通氣；而采用支氣管堵塞導(dǎo)管進(jìn)行肺隔離者則較容易，只需將其拔除即可。4小結(jié)及展望對(duì)于需要實(shí)施肺隔離技術(shù)的困難氣道患者，術(shù)前氣道評(píng)估十分重要。首先識(shí)別困難氣道的種類，然后選擇適當(dāng)?shù)臍獾捞幚砉ぞ呓踩珰獾?，進(jìn)而實(shí)施最有利的肺隔離

21、技術(shù)，術(shù)后則應(yīng)根據(jù)患者的具體情況決定是否拔除氣管導(dǎo)管，或保留氣管導(dǎo)管進(jìn)一步進(jìn)行呼吸支持治療。雙腔支氣管導(dǎo)管、支氣管堵塞導(dǎo)管肺隔離技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)尚需大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。參考文獻(xiàn)PurohitA,BhargavaS,MangalV,elal.Lungisolation,onc-lungvenlilalionandhypoxaemiaduringlungisolalion.IndianJAiiacsth,2015,59(9)：606-617.1 ApfelbaumJL,HagbergCA,CaplanBA,etal.Practiceguidelinesformanagementofthed

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