醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案(修訂版)

1、贛州市第三人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案（修訂版）的通知 各科室：我院于2008制訂了贛州市第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案，有力促進了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量建設(shè)，并取得了明顯的成效，但在規(guī)范診療、制度執(zhí)行等方面還有待進一步加強?，F(xiàn)根據(jù)上級文件精神，結(jié)合我院實際，特對醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案進行修訂完善?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。附：贛州市第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案（修訂版）    二九年五月六日         主題詞：醫(yī)療質(zhì)量 改進方案  &#

2、160;                             贛州市第三人民醫(yī)院辦公室             2009年5月6日印發(fā) 附:贛州市第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案（修訂版

3、） 為全面實施衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和繼續(xù)深化“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題的醫(yī)院管理年”等活動，進一步強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)患和諧，根據(jù)江西省醫(yī)療質(zhì)量管理方案，結(jié)合我院實際，特修訂完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案。一、成立組織機構(gòu)1醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃領(lǐng)導(dǎo)小組組 長：張曉云副組長：聶宇波、楊瑞浪、劉少華、蔡連秀、謝秀東成 員：申瓔、謝建芳、鐘華、劉慶華、廖捷、蘭濱、姚素華、劉仁、崔竹生、車小平、廖梅蓉、汪興周、梅曉泉 下設(shè)辦公室，申任辦公室主任2成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組    組 

4、長：業(yè)務(wù)院長    副組長：醫(yī)務(wù)科主任 護理部主任    成 員：醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科、藥劑科、病案室有關(guān)人員、科主任（或護士長）2人（隨機抽取）二、需要改進的內(nèi)容均按三級甲等醫(yī)院的要求執(zhí)行。（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) 責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護理部；責(zé)任人：各科室負責(zé)人1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、MECT術(shù)前討論制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、手術(shù)安全核對制

5、度、知情同意談話制度等。2加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。3加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。5.完善技術(shù)準入制度，做好動態(tài)腦電圖監(jiān)測技術(shù)及多導(dǎo)睡眠檢測技術(shù)審核準備和申請工作。（二）病歷書寫 責(zé)任人：各科科主任1.病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，江西省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2008版）講解和學(xué)習(xí)；2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5.日常病

6、程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，MECT治療前知情同意書的談話內(nèi)容，麻醉知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，MECT治療期間抗精神病藥物的使用是否合理，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8.醫(yī)保病人治療和審批是否按照醫(yī)院

7、有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，轉(zhuǎn)院手續(xù)是否按有關(guān)規(guī)定程序執(zhí)行；9.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；10.醫(yī)技科室對病人的檢查時效、報告的準確性、隨訪情況。以上各條均按各專項規(guī)定檢查。（三）護理及防感管理 責(zé)任科室：護理部、院感科；責(zé)任人：各科室主任、護士長1各班職責(zé)落實情況；2基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3?？谱o理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5護理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10手衛(wèi)生與自身防護落實；11抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預(yù)

8、防與控制；14醫(yī)療廢物的管理；15加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作：定期或不定期開展重癥精神病房等重點部門的檢查。三、改進措施1嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對臨床和醫(yī)技科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2醫(yī)院實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，MECT治療病人的管理，嚴重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點部門崗位包括急診科、病房的監(jiān)護

9、搶救室、重病人室、MECTI治療室等。3認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每周由醫(yī)務(wù)科、護理部組織對科室進行抽查，每月由醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查小組進行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進行通報。4醫(yī)務(wù)科、護理部定期組織有關(guān)人員進行“三基”考試，不定期組織技能操作考核。5各科室要加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理條例的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定1至2名病歷質(zhì)控員，負責(zé)對科室病歷歸檔前對住院病歷進行質(zhì)量檢查，作出科室病歷質(zhì)量自查、評價，每月10號前將前一個月自查結(jié)果匯總上交醫(yī)務(wù)科。6提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，

10、保證全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量和質(zhì)量（具體由人力部作統(tǒng)一安排）。每季一次由醫(yī)務(wù)科、護理部組織，科室提供病例或醫(yī)務(wù)科選擇病例，進行全院性病例大討論，指定人員作專題發(fā)言。以形成一種學(xué)習(xí)的氛圍，提高病例討論的質(zhì)量。7在調(diào)解重大醫(yī)療投訴、糾紛過程中，要求當(dāng)事科室的科主任、護士長或當(dāng)事人參加。四、檢查和獎罰1根據(jù)國家衛(wèi)生部、省醫(yī)療規(guī)范及其醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，每周一至二次由醫(yī)務(wù)科、護理部組織有關(guān)人員對科室進行檢查。檢查結(jié)果每月由醫(yī)院質(zhì)量管理小組進行一次全面的評價、分析匯總，報院長。每季由護理部組織全院護士長對全院護理質(zhì)量季查一次。各科室住院醫(yī)師每年上交病歷（抽2份）進行評比，對前三名醫(yī)院進行獎勵，對病歷得分小于95分的進行全院通報批評。2每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質(zhì)控員進行交叉評分。醫(yī)務(wù)科對各科歸檔病歷進行定期抽查復(fù)核，MECT治療病人、住院30天以上病歷必查。3每月由業(yè)務(wù)院長主持，召開質(zhì)量控制、醫(yī)療安全等內(nèi)容的會議。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要聽取基層醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量檢查的意見和建議。4建立院科溝通機制：對工作中存在的問題及處罰意見，醫(yī)務(wù)科、護理部要同相關(guān)科室的科主任、護士長和責(zé)任人溝