膝關節(jié)軟組織平衡

1、全膝關節(jié)置換術中軟組織平衡全膝關節(jié)置換術中軟組織平衡軟組織平衡的目標軟組織平衡的目標 獲得正確的力學軸線 獲得相等的伸屈間隙 平衡伸屈過程的側副韌帶張力 至少過伸3度、屈曲130度 內外側容忍度不超過2mm 關節(jié)線改變不超過3mm 平衡髕骨軌跡 關節(jié)完全伸直和屈曲90時具有良好的穩(wěn)定性 1125 的活動度及46 的外翻角間隙平衡間隙平衡l 最佳最佳 相等矩形的屈伸間隙； 內外側間隙無緊張和松弛； 伸直和屈曲90位，股骨 內外側髁抬高1- 3mm；l 可接受可接受 內外側間隙不平衡 3mm; 內外側間隙不平衡3度; 關節(jié)間隙稍緊； 屈曲間隙稍松于伸直間隙； 外側間隙稍松于內側間隙。內側副韌帶復合

2、結構是固定的（靜態(tài)），術中內側副韌帶復合結構是固定的（靜態(tài)），術中見到的內側穩(wěn)定程度，也即是今后所能獲得的見到的內側穩(wěn)定程度，也即是今后所能獲得的最大程度最大程度外側副韌帶復合結構大部分屬肌性組織，肌肉外側副韌帶復合結構大部分屬肌性組織，肌肉收縮可以穩(wěn)定關節(jié)外側收縮可以穩(wěn)定關節(jié)外側麻醉下，同樣張力作用，外側關節(jié)間隙張開程麻醉下，同樣張力作用，外側關節(jié)間隙張開程度要大于內側關節(jié)間隙度要大于內側關節(jié)間隙在內翻在內翻15到外翻到外翻17范圍內，側副韌帶長度沒范圍內，側副韌帶長度沒有明顯的改變有明顯的改變側副韌帶的解剖特點側副韌帶的解剖特點 膝內翻畸形膝內翻畸形 特點特點： 內側間隙狹窄； MCL深層

3、和淺層攣縮； 內側平臺磨損； LCL正常，嚴重膝內翻LCL變細或拉伸 術前下肢全長X線片，確定股骨內翻角，特別對嚴重膝內翻畸形患者 ，垂直股骨機械軸截骨； Arun Mullaji (2009)發(fā)現20%的膝內翻畸形患者，冠狀面股骨明顯彎曲，因此如按常規(guī)5、6、7外翻截骨，常不能恢復下肢力線 脛骨側垂直脛骨機械軸截骨2424外翻外翻1212截骨順序脛骨優(yōu)先截骨法脛骨優(yōu)先截骨法順序：脛骨截骨 適當地進行軟組織松解 建立矩形的屈曲間隙（推薦使用撐開器） 與脛骨截骨面平行進行股骨前方和后方截骨 與測量的屈曲間隙相等進行股骨遠端截骨 達到屈伸間隙相等特點：股骨的外旋和截骨依賴于脛骨的截骨和屈曲間隙的平

4、衡。截骨順序 獨立截骨法（股骨優(yōu)先法）獨立截骨法（股骨優(yōu)先法）順序：股骨截骨 脛骨截骨 軟組織平衡特點：脛骨截骨與力學軸垂直 股骨的外旋依賴于醫(yī)生參考幾個解剖 軸線：股骨髁上連線、股骨后髁連 線、Whiteside線截骨順序 多種參考截骨法多種參考截骨法順序：脛骨定量截骨 參考脛骨截骨面及髁 上連線確定股骨旋轉定位 股骨遠端 截骨 軟組織平衡特點：易于顯露、多種參考準確性高、軟組 織松解少、功能好內側及內后側相關的軟組織解剖 內側副韌帶淺層內側副韌帶淺層 內側副韌帶深層內側副韌帶深層前部和后部前部和后部 內側及內后側關內側及內后側關節(jié)囊節(jié)囊 后交叉韌帶后交叉韌帶 鵝足、半膜肌、鵝足、半膜肌、半

5、腱肌、股薄肌半腱肌、股薄肌內翻畸形的軟組織松解內翻畸形的軟組織松解 輕度內翻畸形 (10 ) 骨贅切除 后內側關節(jié)囊松解 中度到嚴重內翻畸形 順序松解 半膜肌 選擇松解內側副韌帶淺層 鵝足內翻膝屈伸時內側均緊的平衡第一步：去除股骨及脛骨側的骨贅 松解內側副韌帶深層在脛 骨近端的止點內翻膝屈伸間隙均緊的平衡 第二步：第二步： 松解內側副韌帶的脛骨止點松解內側副韌帶的脛骨止點( (深層的前部和后深層的前部和后部）部） 影響屈曲間隙影響屈曲間隙 松解后內側關節(jié)囊在脛骨松解后內側關節(jié)囊在脛骨 上的止點上的止點 影響伸直間隙影響伸直間隙內翻膝屈伸間隙均緊的平衡 第三、四步第三、四步 松解半腱肌止點松解半

6、腱肌止點 影響屈曲間隙影響屈曲間隙 松解半膜肌在脛骨松解半膜肌在脛骨上的止點和后關節(jié)上的止點和后關節(jié)囊在股骨上的止點囊在股骨上的止點 影響伸直間隙影響伸直間隙如果整個內側軟組織袖完全松解，則應該將如果整個內側軟組織袖完全松解，則應該將它們用軟組織固定器固定到正確的位置上它們用軟組織固定器固定到正確的位置上內翻膝只在伸直時內側緊的平衡 繼續(xù)松解內側副繼續(xù)松解內側副韌帶深層的后部韌帶深層的后部和后內側關節(jié)囊和后內側關節(jié)囊 在嚴重病例還要在嚴重病例還要松解股骨后方的松解股骨后方的關節(jié)囊止點關節(jié)囊止點 松解內側副韌帶松解內側副韌帶深層的前部和淺深層的前部和淺層層內翻膝只在屈曲時內側緊的平衡內側副韌帶平

7、衡 內側副韌帶松解順序：內側副韌帶深層 后內側關節(jié)囊 內側副韌帶淺層 半膜肌止點內側副韌帶比目魚肌上反折部 比目魚肌上反折部松解后有時會造成膝關節(jié)不穩(wěn)定。 不同程度膝內翻畸形松解方式不同程度膝內翻畸形松解方式輕度，輕度， 15， MCL廣廣泛松解泛松解外側副韌帶正常：首選選擇性松解（餡餅松解技術， pie-crusting ），總體松解易導致屈伸間隙不等不同程度膝內翻畸形松解方式不同程度膝內翻畸形松解方式 嚴重膝內翻（30-45）：LCL變細或拉伸LCL緊縮術：宜在股骨側進行較多學者推薦使用限較多學者推薦使用限制型假體制型假體相關的外側軟組織解剖 外側副韌帶外側副韌帶 后外側關節(jié)囊后外側關節(jié)囊

8、及后交叉韌帶及后交叉韌帶 腘腘肌腱肌腱 髂脛束髂脛束 膝外翻畸形膝外翻畸形特點特點：LCL、髂脛束、腘肌腱、弓狀韌帶復合體攣縮緊張；MCL松弛；股骨外髁磨損松解原則：松解原則：首選選擇性松解：什么組織緊，松解什么；邊松解邊評估間隙；畸形必須在術中糾正；外翻膝的松解順序外翻膝的松解順序 髂脛束（只影響屈曲間隙）髂脛束（只影響屈曲間隙） 外側支持帶外側支持帶 腘腘肌腱肌腱（造成屈曲時外側不穩(wěn)）造成屈曲時外側不穩(wěn)） 后外側關節(jié)囊（股骨側）后外側關節(jié)囊（股骨側） 腓骨側外側副韌帶（屈膝狀態(tài)下腓骨側外側副韌帶（屈膝狀態(tài)下到腓骨頭前側）到腓骨頭前側） PCLPCL 股二頭肌腱腓骨頭止點（極少數股二頭肌腱腓

9、骨頭止點（極少數情況采用）情況采用）外翻膝的軟組織松解第一步第一步 伸膝位骨膜下從伸膝位骨膜下從GERDYSGERDYS結節(jié)上松解關節(jié)囊到后外結節(jié)上松解關節(jié)囊到后外側側 屈膝位去除股骨與脛骨的屈膝位去除股骨與脛骨的骨贅骨贅 屈膝位徹底松解脛骨后側屈膝位徹底松解脛骨后側的外側關節(jié)囊的外側關節(jié)囊外翻膝的軟組織松解第二步第二步 去除腓骨近端內側部分去除腓骨近端內側部分然后將外側副韌帶內移然后將外側副韌帶內移 在股骨側從骨膜下松解在股骨側從骨膜下松解外側副韌帶外側副韌帶 股骨外側髁截骨下移股骨外側髁截骨下移（BRIARDS技術）技術）松松解外側副韌帶和解外側副韌帶和腘腘肌腱肌腱不同程度膝外翻畸形松解方

10、式不同程度膝外翻畸形松解方式輕度外翻（輕度外翻（4545） MCL變細或拉伸MCL緊縮術：因精確恢復旋轉中心困難，以及固定困難，較少學者推薦使用較多學者推薦：限制性假體，少數情況下使用鉸鏈膝軟組織松解的原則軟組織松解的原則 松解短縮的韌帶及關節(jié)囊松解短縮的韌帶及關節(jié)囊 偶爾需要緊縮延長的韌帶偶爾需要緊縮延長的韌帶 平衡的建立是通過校正軟組織攣縮、而不是通過平衡的建立是通過校正軟組織攣縮、而不是通過修改截骨修改截骨-有些時候有例外如伸直間隙緊張有些時候有例外如伸直間隙緊張 應該在生理張力下取得平衡應該在生理張力下取得平衡 膝關節(jié)韌帶在屈曲和伸直情況下的功能是不一樣膝關節(jié)韌帶在屈曲和伸直情況下的功

11、能是不一樣的，因此要在運動弧的不同位置均達到平衡的，因此要在運動弧的不同位置均達到平衡幾種常見不平衡的處理幾種常見不平衡的處理 屈伸膝關節(jié)均緊：屈伸膝關節(jié)均緊：增加脛骨截骨 伸膝時緊：伸膝時緊：松解內外側后關節(jié)囊；股骨遠端截骨 屈曲時緊屈曲時緊: : 從股骨上松解PCL;改用小號股骨假體 屈曲不穩(wěn)定屈曲不穩(wěn)定: : 改成大號股骨假體，需要植骨或加強墊; 選用厚襯墊、新舊沉淀厚度差是股骨遠 端再截骨量，然后選用PS假體 伸直不穩(wěn)定：伸直不穩(wěn)定：切除PCL，可增加2-4mm的屈曲間隙，然 后使用厚的脛骨墊屈伸間隙不相等處理屈伸間隙不相等處理 伸直間隙正常伸直間隙正常 vs. 屈曲間隙松弛屈曲間隙松

12、弛大號股骨假體； 后髁加墊片；股骨假體后屈放置 屈曲正常屈曲正常 vs. vs. 伸直緊伸直緊行股骨遠端截骨； 松解后關節(jié)囊 屈曲松屈曲松 vs. vs. 伸直緊伸直緊股骨遠端截骨，內襯加厚屈曲緊屈曲緊 vs. vs. 伸直緊伸直緊 脛骨再截骨；減小襯墊厚度屈曲松屈曲松 vs. vs. 伸直松伸直松 襯墊加厚屈曲緊屈曲緊 vs. vs. 伸直松伸直松小號股骨假體，股骨遠端加墊片 股骨假體前屈放置，股骨遠端加墊片過伸畸形的平衡 總的原則：要像伸直間隙總的原則：要像伸直間隙大于屈曲間隙的情況處理大于屈曲間隙的情況處理 1.1.減少股骨遠端截骨減少股骨遠端截骨2.2.選擇小號股骨假體選擇小號股骨假體

13、 3. 3. 加大脛骨后傾角加大脛骨后傾角松解側副韌帶及后關節(jié)囊外側副韌帶松解(股骨側)松解脛骨側切除脛骨平臺外側骨贅清除后關節(jié)囊的籽骨松解側副韌帶及后關節(jié)囊測試屈伸間隙調整韌帶平衡后關節(jié)囊骨贅清理骨贅并松解后關節(jié)囊后關節(jié)囊松解（脛骨側）屈膝間隙平行伸膝間隙平行軟組織松解中要點軟組織松解中要點TKA中只有三種基本截骨：股骨遠端截骨影響伸直間隙、股骨后側截骨影響屈曲間隙、脛骨截骨影響屈伸間隙軟組織松解無法矯正的畸形需要再次截骨減小股骨假體的型號會增加屈曲間隙選擇正確的假體型號和爭取的假體安放是最基本要求正確的股骨外旋以獲得正確的髕骨關系和合適的髕骨軌跡通過選擇脛骨沉淀的厚度重建關節(jié)線水平避免伸膝

14、裝置的填充效應在屈曲時外側副韌帶的輕度松弛是為在屈曲時獲得爭取的旋轉所必須的松解后交叉韌帶對屈曲間隙的影響要比對伸直間隙的影響要大通過股骨遠端進一步截骨矯正伸直間隙緊張要比徹底軟組織松解容易處理嚴重外翻畸形時要考慮使用髕旁外側入路過伸畸形處理特別困難，要特別小心保留保留 PCLPCL在技術存在上困難在技術存在上困難 保留保留PCLPCL前提是其張力必須正常生理性前提是其張力必須正常生理性 * * 但是但是O.AO.A膝中膝中 PCLPCL幾乎都是不正常的幾乎都是不正常的 如果如果PCLPCL太緊：太緊：關節(jié)僵硬關節(jié)僵硬過度的后滾過度的后滾(rollback)(rollback) 嚴重的聚乙烯磨

15、損嚴重的聚乙烯磨損 晚期的斷裂晚期的斷裂 如果如果PCLPCL太松：太松： 不會產生不會產生rollbackrollback，主動的活動將達不，主動的活動將達不 到正常到正常保留保留 P.C.LP.C.L的優(yōu)點的優(yōu)點 增加穩(wěn)定性增加穩(wěn)定性 允許股骨髁后滾允許股骨髁后滾 有更大的屈曲度有更大的屈曲度 吸收剪切力吸收剪切力 改善本體感覺改善本體感覺 增加股四頭肌的力學優(yōu)勢增加股四頭肌的力學優(yōu)勢如果應用比較平的脛骨平臺墊，則應該保留如果應用比較平的脛骨平臺墊，則應該保留PCLPCL 存在結構和組織學上的異常存在結構和組織學上的異常 造成股骨髁過度后滾以及脛骨假體的偏心負重，造成股骨髁過度后滾以及脛骨

16、假體的偏心負重，從而導致松動和屈曲度的丟失從而導致松動和屈曲度的丟失 應用匹配度高的脛骨襯墊，同時伴有應用匹配度高的脛骨襯墊，同時伴有PCLPCL張力過張力過高時，脛骨平臺前部會發(fā)生上翹高時，脛骨平臺前部會發(fā)生上翹 PCLPCL過緊會加速脛骨表面的磨損過緊會加速脛骨表面的磨損保留保留 P.C.LP.C.L的缺點的缺點下列情況不能保留下列情況不能保留PCLPCL嚴重成角畸形嚴重成角畸形曾行脛骨高位截骨曾行脛骨高位截骨髕骨切除髕骨切除RARA患者患者LaskinLaskin et al JBJS 77A : 1709, 1995 et al JBJS 77A : 1709, 1995LaskinLaskin et al Am. J. Knee et al Am. J. Knee SurgSurg. 1:199, 1988. 1:199, 1988LasinLasin RS CORR 345:24, 1997 RS CORR 345:24, 1997置換髕骨時的要求 維持髕骨的厚度，或減少髕骨厚度2mm 避免過度截骨 髕骨截骨后所留厚度內外側一致 盡可能采用大號髕骨假體 髕骨假體靠內側安放 避免髕骨假體上方懸置于髕骨上緣外 取出未覆蓋的骨質 采