膝關(guān)節(jié)軟組織平衡

1、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中軟組織平衡全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中軟組織平衡軟組織平衡的目標(biāo)軟組織平衡的目標(biāo) 獲得正確的力學(xué)軸線 獲得相等的伸屈間隙 平衡伸屈過程的側(cè)副韌帶張力 至少過伸3度、屈曲130度 內(nèi)外側(cè)容忍度不超過2mm 關(guān)節(jié)線改變不超過3mm 平衡髕骨軌跡 關(guān)節(jié)完全伸直和屈曲90時(shí)具有良好的穩(wěn)定性 1125 的活動(dòng)度及46 的外翻角間隙平衡間隙平衡l 最佳最佳 相等矩形的屈伸間隙； 內(nèi)外側(cè)間隙無緊張和松弛； 伸直和屈曲90位，股骨 內(nèi)外側(cè)髁抬高1- 3mm；l 可接受可接受 內(nèi)外側(cè)間隙不平衡 3mm; 內(nèi)外側(cè)間隙不平衡3度; 關(guān)節(jié)間隙稍緊； 屈曲間隙稍松于伸直間隙； 外側(cè)間隙稍松于內(nèi)側(cè)間隙。內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合

2、結(jié)構(gòu)是固定的（靜態(tài)），術(shù)中內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)是固定的（靜態(tài)），術(shù)中見到的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定程度，也即是今后所能獲得的見到的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定程度，也即是今后所能獲得的最大程度最大程度外側(cè)副韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)大部分屬肌性組織，肌肉外側(cè)副韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)大部分屬肌性組織，肌肉收縮可以穩(wěn)定關(guān)節(jié)外側(cè)收縮可以穩(wěn)定關(guān)節(jié)外側(cè)麻醉下，同樣張力作用，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開程麻醉下，同樣張力作用，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙張開程度要大于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙度要大于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙在內(nèi)翻在內(nèi)翻15到外翻到外翻17范圍內(nèi)，側(cè)副韌帶長度沒范圍內(nèi)，側(cè)副韌帶長度沒有明顯的改變有明顯的改變側(cè)副韌帶的解剖特點(diǎn)側(cè)副韌帶的解剖特點(diǎn) 膝內(nèi)翻畸形膝內(nèi)翻畸形 特點(diǎn)特點(diǎn)： 內(nèi)側(cè)間隙狹窄； MCL深層

3、和淺層攣縮； 內(nèi)側(cè)平臺(tái)磨損； LCL正常，嚴(yán)重膝內(nèi)翻LCL變細(xì)或拉伸 術(shù)前下肢全長X線片，確定股骨內(nèi)翻角，特別對(duì)嚴(yán)重膝內(nèi)翻畸形患者 ，垂直股骨機(jī)械軸截骨； Arun Mullaji (2009)發(fā)現(xiàn)20%的膝內(nèi)翻畸形患者，冠狀面股骨明顯彎曲，因此如按常規(guī)5、6、7外翻截骨，常不能恢復(fù)下肢力線 脛骨側(cè)垂直脛骨機(jī)械軸截骨2424外翻外翻1212截骨順序脛骨優(yōu)先截骨法脛骨優(yōu)先截骨法順序：脛骨截骨 適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行軟組織松解 建立矩形的屈曲間隙（推薦使用撐開器） 與脛骨截骨面平行進(jìn)行股骨前方和后方截骨 與測(cè)量的屈曲間隙相等進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨 達(dá)到屈伸間隙相等特點(diǎn)：股骨的外旋和截骨依賴于脛骨的截骨和屈曲間隙的平

4、衡。截骨順序 獨(dú)立截骨法（股骨優(yōu)先法）獨(dú)立截骨法（股骨優(yōu)先法）順序：股骨截骨 脛骨截骨 軟組織平衡特點(diǎn)：脛骨截骨與力學(xué)軸垂直 股骨的外旋依賴于醫(yī)生參考幾個(gè)解剖 軸線：股骨髁上連線、股骨后髁連 線、Whiteside線截骨順序 多種參考截骨法多種參考截骨法順序：脛骨定量截骨 參考脛骨截骨面及髁 上連線確定股骨旋轉(zhuǎn)定位 股骨遠(yuǎn)端 截骨 軟組織平衡特點(diǎn)：易于顯露、多種參考準(zhǔn)確性高、軟組 織松解少、功能好內(nèi)側(cè)及內(nèi)后側(cè)相關(guān)的軟組織解剖 內(nèi)側(cè)副韌帶淺層內(nèi)側(cè)副韌帶淺層 內(nèi)側(cè)副韌帶深層內(nèi)側(cè)副韌帶深層前部和后部前部和后部 內(nèi)側(cè)及內(nèi)后側(cè)關(guān)內(nèi)側(cè)及內(nèi)后側(cè)關(guān)節(jié)囊節(jié)囊 后交叉韌帶后交叉韌帶 鵝足、半膜肌、鵝足、半膜肌、半

5、腱肌、股薄肌半腱肌、股薄肌內(nèi)翻畸形的軟組織松解內(nèi)翻畸形的軟組織松解 輕度內(nèi)翻畸形 (10 ) 骨贅切除 后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊松解 中度到嚴(yán)重內(nèi)翻畸形 順序松解 半膜肌 選擇松解內(nèi)側(cè)副韌帶淺層 鵝足內(nèi)翻膝屈伸時(shí)內(nèi)側(cè)均緊的平衡第一步：去除股骨及脛骨側(cè)的骨贅 松解內(nèi)側(cè)副韌帶深層在脛 骨近端的止點(diǎn)內(nèi)翻膝屈伸間隙均緊的平衡 第二步：第二步： 松解內(nèi)側(cè)副韌帶的脛骨止點(diǎn)松解內(nèi)側(cè)副韌帶的脛骨止點(diǎn)( (深層的前部和后深層的前部和后部）部） 影響屈曲間隙影響屈曲間隙 松解后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊在脛骨松解后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊在脛骨 上的止點(diǎn)上的止點(diǎn) 影響伸直間隙影響伸直間隙內(nèi)翻膝屈伸間隙均緊的平衡 第三、四步第三、四步 松解半腱肌止點(diǎn)松解半

6、腱肌止點(diǎn) 影響屈曲間隙影響屈曲間隙 松解半膜肌在脛骨松解半膜肌在脛骨上的止點(diǎn)和后關(guān)節(jié)上的止點(diǎn)和后關(guān)節(jié)囊在股骨上的止點(diǎn)囊在股骨上的止點(diǎn) 影響伸直間隙影響伸直間隙如果整個(gè)內(nèi)側(cè)軟組織袖完全松解，則應(yīng)該將如果整個(gè)內(nèi)側(cè)軟組織袖完全松解，則應(yīng)該將它們用軟組織固定器固定到正確的位置上它們用軟組織固定器固定到正確的位置上內(nèi)翻膝只在伸直時(shí)內(nèi)側(cè)緊的平衡 繼續(xù)松解內(nèi)側(cè)副繼續(xù)松解內(nèi)側(cè)副韌帶深層的后部韌帶深層的后部和后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊 在嚴(yán)重病例還要在嚴(yán)重病例還要松解股骨后方的松解股骨后方的關(guān)節(jié)囊止點(diǎn)關(guān)節(jié)囊止點(diǎn) 松解內(nèi)側(cè)副韌帶松解內(nèi)側(cè)副韌帶深層的前部和淺深層的前部和淺層層內(nèi)翻膝只在屈曲時(shí)內(nèi)側(cè)緊的平衡內(nèi)側(cè)副韌帶平

7、衡 內(nèi)側(cè)副韌帶松解順序：內(nèi)側(cè)副韌帶深層 后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊 內(nèi)側(cè)副韌帶淺層 半膜肌止點(diǎn)內(nèi)側(cè)副韌帶比目魚肌上反折部 比目魚肌上反折部松解后有時(shí)會(huì)造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。 不同程度膝內(nèi)翻畸形松解方式不同程度膝內(nèi)翻畸形松解方式輕度，輕度， 15， MCL廣廣泛松解泛松解外側(cè)副韌帶正常：首選選擇性松解（餡餅松解技術(shù)， pie-crusting ），總體松解易導(dǎo)致屈伸間隙不等不同程度膝內(nèi)翻畸形松解方式不同程度膝內(nèi)翻畸形松解方式 嚴(yán)重膝內(nèi)翻（30-45）：LCL變細(xì)或拉伸LCL緊縮術(shù)：宜在股骨側(cè)進(jìn)行較多學(xué)者推薦使用限較多學(xué)者推薦使用限制型假體制型假體相關(guān)的外側(cè)軟組織解剖 外側(cè)副韌帶外側(cè)副韌帶 后外側(cè)關(guān)節(jié)囊后外側(cè)關(guān)節(jié)囊

8、及后交叉韌帶及后交叉韌帶 腘腘肌腱肌腱 髂脛束髂脛束 膝外翻畸形膝外翻畸形特點(diǎn)特點(diǎn)：LCL、髂脛束、腘肌腱、弓狀韌帶復(fù)合體攣縮緊張；MCL松弛；股骨外髁磨損松解原則：松解原則：首選選擇性松解：什么組織緊，松解什么；邊松解邊評(píng)估間隙；畸形必須在術(shù)中糾正；外翻膝的松解順序外翻膝的松解順序 髂脛束（只影響屈曲間隙）髂脛束（只影響屈曲間隙） 外側(cè)支持帶外側(cè)支持帶 腘腘肌腱肌腱（造成屈曲時(shí)外側(cè)不穩(wěn)）造成屈曲時(shí)外側(cè)不穩(wěn)） 后外側(cè)關(guān)節(jié)囊（股骨側(cè)）后外側(cè)關(guān)節(jié)囊（股骨側(cè)） 腓骨側(cè)外側(cè)副韌帶（屈膝狀態(tài)下腓骨側(cè)外側(cè)副韌帶（屈膝狀態(tài)下到腓骨頭前側(cè)）到腓骨頭前側(cè)） PCLPCL 股二頭肌腱腓骨頭止點(diǎn)（極少數(shù)股二頭肌腱腓

9、骨頭止點(diǎn)（極少數(shù)情況采用）情況采用）外翻膝的軟組織松解第一步第一步 伸膝位骨膜下從伸膝位骨膜下從GERDYSGERDYS結(jié)節(jié)上松解關(guān)節(jié)囊到后外結(jié)節(jié)上松解關(guān)節(jié)囊到后外側(cè)側(cè) 屈膝位去除股骨與脛骨的屈膝位去除股骨與脛骨的骨贅骨贅 屈膝位徹底松解脛骨后側(cè)屈膝位徹底松解脛骨后側(cè)的外側(cè)關(guān)節(jié)囊的外側(cè)關(guān)節(jié)囊外翻膝的軟組織松解第二步第二步 去除腓骨近端內(nèi)側(cè)部分去除腓骨近端內(nèi)側(cè)部分然后將外側(cè)副韌帶內(nèi)移然后將外側(cè)副韌帶內(nèi)移 在股骨側(cè)從骨膜下松解在股骨側(cè)從骨膜下松解外側(cè)副韌帶外側(cè)副韌帶 股骨外側(cè)髁截骨下移股骨外側(cè)髁截骨下移（BRIARDS技術(shù)）技術(shù)）松松解外側(cè)副韌帶和解外側(cè)副韌帶和腘腘肌腱肌腱不同程度膝外翻畸形松解方

10、式不同程度膝外翻畸形松解方式輕度外翻（輕度外翻（4545） MCL變細(xì)或拉伸MCL緊縮術(shù)：因精確恢復(fù)旋轉(zhuǎn)中心困難，以及固定困難，較少學(xué)者推薦使用較多學(xué)者推薦：限制性假體，少數(shù)情況下使用鉸鏈膝軟組織松解的原則軟組織松解的原則 松解短縮的韌帶及關(guān)節(jié)囊松解短縮的韌帶及關(guān)節(jié)囊 偶爾需要緊縮延長的韌帶偶爾需要緊縮延長的韌帶 平衡的建立是通過校正軟組織攣縮、而不是通過平衡的建立是通過校正軟組織攣縮、而不是通過修改截骨修改截骨-有些時(shí)候有例外如伸直間隙緊張有些時(shí)候有例外如伸直間隙緊張 應(yīng)該在生理張力下取得平衡應(yīng)該在生理張力下取得平衡 膝關(guān)節(jié)韌帶在屈曲和伸直情況下的功能是不一樣膝關(guān)節(jié)韌帶在屈曲和伸直情況下的功

11、能是不一樣的，因此要在運(yùn)動(dòng)弧的不同位置均達(dá)到平衡的，因此要在運(yùn)動(dòng)弧的不同位置均達(dá)到平衡幾種常見不平衡的處理幾種常見不平衡的處理 屈伸膝關(guān)節(jié)均緊：屈伸膝關(guān)節(jié)均緊：增加脛骨截骨 伸膝時(shí)緊：伸膝時(shí)緊：松解內(nèi)外側(cè)后關(guān)節(jié)囊；股骨遠(yuǎn)端截骨 屈曲時(shí)緊屈曲時(shí)緊: : 從股骨上松解PCL;改用小號(hào)股骨假體 屈曲不穩(wěn)定屈曲不穩(wěn)定: : 改成大號(hào)股骨假體，需要植骨或加強(qiáng)墊; 選用厚襯墊、新舊沉淀厚度差是股骨遠(yuǎn) 端再截骨量，然后選用PS假體 伸直不穩(wěn)定：伸直不穩(wěn)定：切除PCL，可增加2-4mm的屈曲間隙，然 后使用厚的脛骨墊屈伸間隙不相等處理屈伸間隙不相等處理 伸直間隙正常伸直間隙正常 vs. 屈曲間隙松弛屈曲間隙松

12、弛大號(hào)股骨假體； 后髁加墊片；股骨假體后屈放置 屈曲正常屈曲正常 vs. vs. 伸直緊伸直緊行股骨遠(yuǎn)端截骨； 松解后關(guān)節(jié)囊 屈曲松屈曲松 vs. vs. 伸直緊伸直緊股骨遠(yuǎn)端截骨，內(nèi)襯加厚屈曲緊屈曲緊 vs. vs. 伸直緊伸直緊 脛骨再截骨；減小襯墊厚度屈曲松屈曲松 vs. vs. 伸直松伸直松 襯墊加厚屈曲緊屈曲緊 vs. vs. 伸直松伸直松小號(hào)股骨假體，股骨遠(yuǎn)端加墊片 股骨假體前屈放置，股骨遠(yuǎn)端加墊片過伸畸形的平衡 總的原則：要像伸直間隙總的原則：要像伸直間隙大于屈曲間隙的情況處理大于屈曲間隙的情況處理 1.1.減少股骨遠(yuǎn)端截骨減少股骨遠(yuǎn)端截骨2.2.選擇小號(hào)股骨假體選擇小號(hào)股骨假體

13、 3. 3. 加大脛骨后傾角加大脛骨后傾角松解側(cè)副韌帶及后關(guān)節(jié)囊外側(cè)副韌帶松解(股骨側(cè))松解脛骨側(cè)切除脛骨平臺(tái)外側(cè)骨贅清除后關(guān)節(jié)囊的籽骨松解側(cè)副韌帶及后關(guān)節(jié)囊測(cè)試屈伸間隙調(diào)整韌帶平衡后關(guān)節(jié)囊骨贅清理骨贅并松解后關(guān)節(jié)囊后關(guān)節(jié)囊松解（脛骨側(cè)）屈膝間隙平行伸膝間隙平行軟組織松解中要點(diǎn)軟組織松解中要點(diǎn)TKA中只有三種基本截骨：股骨遠(yuǎn)端截骨影響伸直間隙、股骨后側(cè)截骨影響屈曲間隙、脛骨截骨影響屈伸間隙軟組織松解無法矯正的畸形需要再次截骨減小股骨假體的型號(hào)會(huì)增加屈曲間隙選擇正確的假體型號(hào)和爭取的假體安放是最基本要求正確的股骨外旋以獲得正確的髕骨關(guān)系和合適的髕骨軌跡通過選擇脛骨沉淀的厚度重建關(guān)節(jié)線水平避免伸膝

14、裝置的填充效應(yīng)在屈曲時(shí)外側(cè)副韌帶的輕度松弛是為在屈曲時(shí)獲得爭取的旋轉(zhuǎn)所必須的松解后交叉韌帶對(duì)屈曲間隙的影響要比對(duì)伸直間隙的影響要大通過股骨遠(yuǎn)端進(jìn)一步截骨矯正伸直間隙緊張要比徹底軟組織松解容易處理嚴(yán)重外翻畸形時(shí)要考慮使用髕旁外側(cè)入路過伸畸形處理特別困難，要特別小心保留保留 PCLPCL在技術(shù)存在上困難在技術(shù)存在上困難 保留保留PCLPCL前提是其張力必須正常生理性前提是其張力必須正常生理性 * * 但是但是O.AO.A膝中膝中 PCLPCL幾乎都是不正常的幾乎都是不正常的 如果如果PCLPCL太緊：太緊：關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)僵硬過度的后滾過度的后滾(rollback)(rollback) 嚴(yán)重的聚乙烯磨

15、損嚴(yán)重的聚乙烯磨損 晚期的斷裂晚期的斷裂 如果如果PCLPCL太松：太松： 不會(huì)產(chǎn)生不會(huì)產(chǎn)生rollbackrollback，主動(dòng)的活動(dòng)將達(dá)不，主動(dòng)的活動(dòng)將達(dá)不 到正常到正常保留保留 P.C.LP.C.L的優(yōu)點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn) 增加穩(wěn)定性增加穩(wěn)定性 允許股骨髁后滾允許股骨髁后滾 有更大的屈曲度有更大的屈曲度 吸收剪切力吸收剪切力 改善本體感覺改善本體感覺 增加股四頭肌的力學(xué)優(yōu)勢(shì)增加股四頭肌的力學(xué)優(yōu)勢(shì)如果應(yīng)用比較平的脛骨平臺(tái)墊，則應(yīng)該保留如果應(yīng)用比較平的脛骨平臺(tái)墊，則應(yīng)該保留PCLPCL 存在結(jié)構(gòu)和組織學(xué)上的異常存在結(jié)構(gòu)和組織學(xué)上的異常 造成股骨髁過度后滾以及脛骨假體的偏心負(fù)重，造成股骨髁過度后滾以及脛骨

16、假體的偏心負(fù)重，從而導(dǎo)致松動(dòng)和屈曲度的丟失從而導(dǎo)致松動(dòng)和屈曲度的丟失 應(yīng)用匹配度高的脛骨襯墊，同時(shí)伴有應(yīng)用匹配度高的脛骨襯墊，同時(shí)伴有PCLPCL張力過張力過高時(shí)，脛骨平臺(tái)前部會(huì)發(fā)生上翹高時(shí)，脛骨平臺(tái)前部會(huì)發(fā)生上翹 PCLPCL過緊會(huì)加速脛骨表面的磨損過緊會(huì)加速脛骨表面的磨損保留保留 P.C.LP.C.L的缺點(diǎn)的缺點(diǎn)下列情況不能保留下列情況不能保留PCLPCL嚴(yán)重成角畸形嚴(yán)重成角畸形曾行脛骨高位截骨曾行脛骨高位截骨髕骨切除髕骨切除RARA患者患者LaskinLaskin et al JBJS 77A : 1709, 1995 et al JBJS 77A : 1709, 1995LaskinLaskin et al Am. J. Knee et al Am. J. Knee SurgSurg. 1:199, 1988. 1:199, 1988LasinLasin RS CORR 345:24, 1997 RS CORR 345:24, 1997置換髕骨時(shí)的要求 維持髕骨的厚度，或減少髕骨厚度2mm 避免過度截骨 髕骨截骨后所留厚度內(nèi)外側(cè)一致 盡可能采用大號(hào)髕骨假體 髕骨假體靠內(nèi)側(cè)安放 避免髕骨假體上方懸置于髕骨上緣外 取出未覆蓋的骨質(zhì) 采