等級醫(yī)院評審建設(shè)要點

1、等級醫(yī)院評審準(zhǔn)備要點主要措施：主要措施： 統(tǒng)一思想、凝心聚力統(tǒng)一思想、凝心聚力1.1.在醫(yī)院動員的基礎(chǔ)上，再發(fā)動、再動員！在醫(yī)院動員的基礎(chǔ)上，再發(fā)動、再動員！2.2.精讀等級評審精讀等級評審3.3.分解任務(wù)分解任務(wù) 認(rèn)真梳理評審細(xì)則條款條款級號級號號號層級層級要求要求 架構(gòu)架構(gòu)屬性屬性牽頭牽頭1 14 42 21 1C C1 1院級院級有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組架構(gòu)架構(gòu)應(yīng)急應(yīng)急醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)制度進行完善和更新n加強和完善醫(yī)療核心制度的建設(shè)和管理是持續(xù)醫(yī)療改進的根本保障n僅醫(yī)務(wù)處新增或修訂制度94條，預(yù)案16個，崗位工作職責(zé)48個，流程48條，組織13個，書籍8本健全委員會結(jié)構(gòu)院長院

2、長醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會人 體 器人 體 器官 移 植官 移 植技 術(shù) 臨技 術(shù) 臨床 應(yīng) 用床 應(yīng) 用與 倫 理與 倫 理委員會委員會倫理委倫理委員會員會藥 事 管藥 事 管理 與 藥理 與 藥物 治 療物 治 療學(xué) 委 員學(xué) 委 員會會醫(yī)院感醫(yī)院感染管理染管理委員會委員會病 案 管病 案 管理 委 員理 委 員會會臨床臨床用血用血管理管理委員委員會會護理護理質(zhì)量質(zhì)量管理管理委員委員會會臨 床 路臨 床 路徑 管 理徑 管 理委 員 會委 員 會和 指 導(dǎo)和 指 導(dǎo)評 價 小評 價 小組組醫(yī)務(wù)人醫(yī)務(wù)人員臨床員臨床資格認(rèn)資格認(rèn)定（準(zhǔn)定（準(zhǔn)入）管入）管理委員理委員會會醫(yī)

3、 療 質(zhì)醫(yī) 療 質(zhì)量 與 安量 與 安全 管 理全 管 理委員會委員會建立醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案n相關(guān)科室和人員一定要熟悉本部門和本人在應(yīng)急醫(yī)療救援中角色和崗位職責(zé)（個人要知曉本人是否屬于醫(yī)院應(yīng)急醫(yī)療救援成員，受過何種培訓(xùn)等）n 主要是檢查應(yīng)急醫(yī)療救援中綠色通道管理和醫(yī)院的公益性設(shè)立質(zhì)量與安全監(jiān)督部門院長質(zhì)量與安全監(jiān)督辦公室臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量與安全管理小組科室質(zhì)控監(jiān)督員建立科室質(zhì)量與安全管理小組n科主任為第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理；n成員包括科主任、護士長、組長醫(yī)師和總住院醫(yī)師等；n小組定期要進行質(zhì)量控制活動。n一 科室質(zhì)量與安全管理體系n1.科室質(zhì)量與安全小組發(fā)揮作用n對質(zhì)控本要求的指標(biāo)

4、平時要收集n定期對數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析、查找原因、提出整改措施n學(xué)習(xí)醫(yī)療規(guī)章制度、臨床診療指南、操作規(guī)范n2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度，特別是核心制度n3.按照操作規(guī)范、臨床診療指南規(guī)范醫(yī)療行為n對指南和規(guī)范要逐漸增加，盡可能涵蓋所有診療活動n定期對指南和規(guī)范更新n二 人員資質(zhì)管理n1.科室要有所有人員的資質(zhì)材料n2.對患者提供服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員必須有資質(zhì)n3.手術(shù)醫(yī)師實行手術(shù)分級管理n4.有創(chuàng)操作和高風(fēng)險操作的衛(wèi)生技術(shù)人員必須有資質(zhì)n5.值班、會診醫(yī)師必須有資質(zhì)n三 技術(shù)管理n1.不使用已作廢的醫(yī)療技術(shù)n2.二、三類技術(shù)、新技術(shù)要申報n四 住院醫(yī)療管理n1.重視病歷的規(guī)范化書寫n2.重視重返類指標(biāo)（非

5、計劃再次手術(shù)、非計劃再次入院）n3.重視超長住院患者管理（超30天患者）n4.重視圍手術(shù)期管理n5.重視醫(yī)患溝通（應(yīng)包括病情、診療方案（首先推薦基本診療項目及基本藥物）、必要性及可行性、替代醫(yī)療方案、可能的并發(fā)癥、可能風(fēng)險、貴重藥物、耗材和血制品的應(yīng)用、大致的費用和住院天數(shù)、病人可能的轉(zhuǎn)歸）n6.重視知情同意n7.合理用藥n合理使用抗菌藥物n藥物不良反應(yīng)有記錄，特殊、嚴(yán)重不良反應(yīng)要上報n胃腸外營養(yǎng)藥物、激素、化療藥物使用要符合規(guī)定n8.合理用血n用血分級審批n任何血制品使用要有指針、使用過程、療效的記錄n加強多學(xué)科聯(lián)合診療n急危重癥患者、腫瘤患者n多學(xué)科專家提出的診療方案有執(zhí)行、未執(zhí)行的要記錄原因、有診療效果的相應(yīng)記錄n9.口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程n五 出院指導(dǎo)n出院醫(yī)囑包括：用藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、隨診指導(dǎo)n六 死亡病例n死亡討論嚴(yán)格認(rèn)真n是否對死者尸檢，需要與家屬溝通并簽字關(guān)注重點n人員資格授權(quán)管理n醫(yī)療技術(shù)申報與追蹤管理n醫(yī)院感染管理n突發(fā)事件的應(yīng)急能力n醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進n護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進n后勤保障能力建設(shè)n急診綠色通道建設(shè)檢查方法n1 訪談法（院長、科主任等）n2 追蹤法n3 傳統(tǒng)的檢查法n 有無規(guī)章制度（依據(jù)、法規(guī)）n 有無實際行動（痕跡）n 有無整改的措施（痕跡）n 有無改進的成效（痕跡）檢查對象n隨機抽取科室