影像技術(shù)在肝膽腫瘤介入性診療中的應(yīng)用

1、影像技術(shù)在肝膽腫瘤介入性診療中的應(yīng)用    畢業(yè)論文 【關(guān)鍵詞】  肝膽腫瘤   影像介入技術(shù)包括放射介入、超聲介入和內(nèi)鏡介入。目前，各種影像技術(shù)已普遍應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，尤其在肝膽疾病的診治過(guò)程中應(yīng)用更普遍。肝膽腫瘤的介入性診療已成為肝膽疾病診療過(guò)程中的重要手段。1  放射介入    放射介入在肝膽腫瘤診療中應(yīng)用最為廣泛，主要包括肝動(dòng)脈造影、PTC、PTCD、肝動(dòng)脈化療、肝動(dòng)脈栓塞、TACE、門(mén)靜脈或下腔靜脈支架置入術(shù)以及部分肝膽腫瘤患者在CT引導(dǎo)下腫瘤毀損治療如氬氦刀冷凍治療等。

2、60;   TACE是肝膽腫瘤中最常用的放射介入治療措施。TACE對(duì)于不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、AFP明顯升高且病灶不明確但高度懷疑肝內(nèi)存在腫瘤、原發(fā)性肝癌肝移植術(shù)前控制腫瘤生長(zhǎng)等都有較好療效。轉(zhuǎn)移性肝癌往往缺乏血供，故并非是TACE的良好適應(yīng)證。對(duì)于多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤無(wú)法行局部治療或全身化療無(wú)效的情況下，TACE仍可獲得1定療效。目前，有不少學(xué)者廣泛使用TACE或肝動(dòng)脈栓塞治療肝海綿狀血管瘤，筆者認(rèn)為應(yīng)謹(jǐn)慎使用。因?yàn)椋?1)TACE或肝動(dòng)脈栓塞可能使肝動(dòng)脈受損致膽管缺血壞死，導(dǎo)致某些患者出現(xiàn)梗阻性黃疸、肝膿腫、膽汁瘤；(2)外科技術(shù)發(fā)展，極少有不能切除的血管瘤。因此

3、，除了受外科技術(shù)、患者經(jīng)濟(jì)條件等因素限制而行TACE者以外，對(duì)確實(shí)需要處理的血管瘤，盡量爭(zhēng)取行手術(shù)切除。    原發(fā)性肝癌患者若全身狀況差、肝功能Child C級(jí)、重度黃疸、腹水應(yīng)視為治療禁忌證。肝功能為Child B級(jí)者，可在加強(qiáng)保肝治療前提下減少藥物用量、超選或插管至腫瘤血供動(dòng)脈，術(shù)后加強(qiáng)保肝、抗病毒治療，有時(shí)可使原發(fā)性肝癌得到較好控制。原發(fā)性肝癌合并梗阻性黃疸不應(yīng)視為晚期，在解除梗阻后再行TACE，可達(dá)到治療目的。    由于腫瘤周邊部分血供相對(duì)更豐富，則TACE對(duì)于控制周邊部分瘤組織快速生長(zhǎng)的作用較強(qiáng)，  而中心部分

4、相對(duì)較弱。為了取得更好的治療效果，最好將TACE與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用。文獻(xiàn)1-2報(bào)道，聯(lián)合B超引導(dǎo)下的微波凝固PEI、經(jīng)皮穿刺射頻熱凝固療法(percutaneous radiofrequency ablation，PRFA)等其他治療方法，療效要優(yōu)于單純TACE治療者。筆者認(rèn)為準(zhǔn)備聯(lián)合治療時(shí)， 先行TACE后再行其他介入治療可能更為合理有效。因?yàn)楹?種介入方法都可導(dǎo)致腫瘤血管閉塞，不利于TACE治療時(shí)的碘油沉積和化療藥物進(jìn)入病灶。    術(shù)中發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌合并有血管、膽管內(nèi)癌栓或衛(wèi)星病灶者，TACE可以顯著延長(zhǎng)無(wú)瘤生存期和總的生存期。Ren等3對(duì)549例肝癌切

5、除術(shù)患者術(shù)后行輔助性TACE 185例，將直徑>5 cm、多發(fā)子灶、血管侵犯作為術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素。在無(wú)復(fù)發(fā)高危因素的病例中，行輔助性TACE組和未行輔助性TACE組的1、3、5年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.395 6)；在有復(fù)發(fā)高危因素的病例中，行輔助性TACE組1、3、5年生存率分別為89.67%、61.28%、44.36%，而未行輔助性TACE組的1、3、5年生存率分別為69.95%、49.86%、37.40%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021 6)。這說(shuō)明術(shù)后輔助性TACE術(shù)可提高具有高復(fù)發(fā)因素患者的手術(shù)切除療效。    原發(fā)性肝癌肝移植術(shù)

6、前TACE可控制腫瘤生長(zhǎng)，降低患者等待供肝過(guò)程中退出的比率。放射介入技術(shù)的提高對(duì)TACE的療效也甚為重要，有的患者多次TACE后肝動(dòng)脈可能已狹窄或閉塞，肝內(nèi)病灶出現(xiàn)肝外異常供血，需要尋找肝外動(dòng)脈使藥物進(jìn)入腫瘤。李忱瑞等4對(duì)144例肝癌患者行介入治療術(shù)354次，發(fā)現(xiàn)62例(43.1%)存在肝外動(dòng)脈供血，包括胰102指腸動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、胰102指腸動(dòng)脈弓、右膈下動(dòng)脈、腎上腺動(dòng)脈等肝外供血?jiǎng)用}共78條。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)TACE治療效果不佳時(shí)，應(yīng)注意肝外供血?jiǎng)用}存在可能，并經(jīng)該動(dòng)脈行TACE。    原發(fā)性肝癌合并門(mén)靜脈或下腔靜脈癌栓的治療1直是臨床難題。介入技術(shù)的發(fā)展使部分

7、患者的生活質(zhì)量得到提高，生存期得以延長(zhǎng)。有學(xué)者在門(mén)靜脈或下腔靜脈內(nèi)置入金屬支架，可使部分或者完全閉塞的血管再開(kāi)放。然而治療效果并不令人滿(mǎn)意，特別是下腔靜脈癌栓行支架置入有發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)，應(yīng)慎用。2  超聲介入    超聲介入是在實(shí)時(shí)超聲監(jiān)視和引導(dǎo)下，進(jìn)行穿刺活檢、注入藥物、膽道造影、置管引流等操作。目前常用于腫瘤穿刺活檢、PTC、PTCD、PEI、PRFA、微波治療、氬氦刀冷凍治療、激光凝固治療以及藥物注射術(shù)。    B超引導(dǎo)下活檢有診斷與鑒別診斷價(jià)值，但是存在1定的假陰性和惡性腫瘤通過(guò)針道轉(zhuǎn)移的可能性。所以，筆者認(rèn)為對(duì)于

8、高度懷疑惡性腫瘤且可行手術(shù)治療的患者，不必行肝穿刺活檢術(shù)。    B超引導(dǎo)下的PTCD因其穿刺目標(biāo)明確、創(chuàng)傷小、無(wú)放射性損害的突出優(yōu)點(diǎn)，常規(guī)應(yīng)用于臨床。    超聲引導(dǎo)下肝腫瘤的治療是在實(shí)時(shí)B超引導(dǎo)下，將細(xì)針或電極穿刺進(jìn)入腫瘤內(nèi)，注入無(wú)水酒精、醋酸、熱水、化療藥物、放射性核素等，或者通過(guò)電極將射頻、微波、激光能量轉(zhuǎn)化為熱能以產(chǎn)生局部高溫(氬氦刀則產(chǎn)生局部超低溫)，以達(dá)到破壞殺滅腫瘤的目的。上述治療均屬于腫瘤毀損治療，適用于腫瘤直徑小、數(shù)目較少的小肝癌。雖然也有個(gè)別報(bào)道用于大肝癌治療，但單獨(dú)應(yīng)用效果不夠理想。然而，這些方法聯(lián)合應(yīng)用或與T

9、ACE聯(lián)合應(yīng)用可提高療效。    PEI經(jīng)多年的臨床實(shí)踐證明主要適用于直徑3 cm、數(shù)目3個(gè)的小肝癌。與膽管細(xì)胞癌和轉(zhuǎn)移性肝癌相比，肝細(xì)胞癌瘤體內(nèi)纖維結(jié)締組織較少，無(wú)水酒精在瘤內(nèi)易于彌散，因而治療效果較好，甚至與手術(shù)切除相接近，而且操作簡(jiǎn)單、容易開(kāi)展、費(fèi)用低。Kang等5報(bào)道PEI治療100例直徑<3 cm、腫瘤數(shù)目13個(gè)的肝癌患者，其1、3年生存率分別為98%和88%。我院自1983年至今治療原發(fā)性肝癌及原發(fā)性肝癌復(fù)發(fā)已逾1萬(wàn)例次，取得良好療效。    PRFA已在許多醫(yī)院相繼開(kāi)展。在B超引導(dǎo)下將射頻電極針插入腫瘤組織，通過(guò)射

10、頻波使電極針周?chē)M織發(fā)生極性分子震蕩而產(chǎn)熱，治療區(qū)域的溫度達(dá)到50 以上，中央?yún)^(qū)域可達(dá)100120 ，局部組織將發(fā)生熱凝固性壞死。可使85%90%直徑5 cm的肝細(xì)胞癌達(dá)到完全性壞死。因此，PRFA適用于直徑5 cm、數(shù)目3個(gè)的小肝癌。由于腫瘤周邊容易出現(xiàn)熱凝漏空，腫瘤組織熱凝壞死不完全，以及受到穿刺操作定位影響，PRFA盡可能用于直徑3 cm腫瘤。我院資料顯示：28例單發(fā)且腫瘤直徑3.5 cm者PRFA術(shù)后完全壞死率為92.9%，1、2、3年的生存率分別為76.2%、45.4%、45.4%，其效果優(yōu)于直徑>3.5 cm的肝癌。但也有學(xué)者聯(lián)合TACE等其他方法用于治療大肝癌，并取得較好效

11、果6-7。對(duì)于靠近大血管、膽管及膈頂?shù)哪[瘤，PRFA時(shí)應(yīng)注意主要管道結(jié)構(gòu)或膈肌，以免引起出血、膽道損傷、膽汁漏，甚至膈下感染破入胸腔引起胸腔、肺部感染或膽管支氣管瘺。    氬氦刀冷凍治療是通過(guò)連續(xù)2個(gè)循環(huán)的超低溫冷凍復(fù)溫過(guò)程使腫瘤組織毀損。常用超導(dǎo)刀直徑2、 3 mm，對(duì)單個(gè)腫瘤直徑3 cm者，使用1個(gè)超導(dǎo)刀即可；而對(duì)于較大腫瘤需使用多個(gè)超導(dǎo)刀，并在B超監(jiān)視下使形成冰球超過(guò)腫瘤邊緣1 cm。對(duì)于腫瘤直徑5 cm、病灶3個(gè)以?xún)?nèi)、未能行手術(shù)切除的肝臟惡性腫瘤，經(jīng)皮穿刺氬氦刀冷凍治療術(shù)是1種療效確實(shí)的微創(chuàng)治療方法。我院采用氬氦刀冷凍治療56例肝癌，小肝癌(直徑5 cm

12、)AFP陽(yáng)性者治療后轉(zhuǎn)陰占80%，AFP陰性者治療后CT或MRI復(fù)查病灶完全壞死達(dá)61.5%，轉(zhuǎn)移性肝癌治療后腫瘤標(biāo)志物降至正?；駽T、MRI提示病灶完全壞死者占60%。氬氦刀冷凍治療與PRFA均為毀損肝癌的局部治療，其并發(fā)癥發(fā)生率和病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩者的局部復(fù)發(fā)率有報(bào)道顯示分別為53%、18%7，值得進(jìn)1步探討。3  內(nèi)鏡介入    內(nèi)鏡介入的迅速發(fā)展，為肝膽腫瘤合并梗阻性黃疸的患者提供了1個(gè)微創(chuàng)、有效、安全的診療手段。內(nèi)鏡介入除了可提供較清晰的膽道影像診斷資料外，在肝膽腫瘤診療中的應(yīng)用主要是膽道引流術(shù)，包括ENBD、膽管內(nèi)塑料支架置入、膽管

13、內(nèi)金屬支架置入以及多種引流方式聯(lián)合應(yīng)用，如膽管雙內(nèi)置管引流、3內(nèi)置管引流、內(nèi)置管與鼻膽管或PTCD的內(nèi)外聯(lián)合引流。ENBD便于觀察膽汁引流情況，如懷疑膽管或引流管阻塞易行沖洗和膽管造影，合并膽道感染者尚可經(jīng)此導(dǎo)管注入抗感染藥物；但ENBD造成膽汁大量流失易影響水電解質(zhì)平衡及患者消化吸收功能，而且合并食管靜脈曲張者可能引起曲張靜脈破裂出血。膽管內(nèi)塑料支架置入無(wú)膽汁丟失的缺點(diǎn)，但無(wú)法直接觀察膽汁引流狀況，管腔內(nèi)易沉積膽泥，加之塑料支架內(nèi)徑較細(xì)，多在3個(gè)月左右發(fā)生引流管堵塞。膽管內(nèi)金屬支架置入采用自膨式金屬支架，支架完全膨開(kāi)后內(nèi)徑達(dá)810 mm，較塑料支架內(nèi)徑大3倍多，1般7個(gè)月內(nèi)不堵塞，1旦出現(xiàn)堵塞，內(nèi)鏡下很難再取出更換，且價(jià)格昂貴，僅適用于無(wú)法手術(shù)或不愿手術(shù)者。