婦產科完整病例

1、婦產科完整病例姓名：民族：性別：籍貫：年齡：職業(yè)：婚姻：住址：入院日期：記錄日期：病史陳述者：患者本人可靠程度：認為可靠主訴 停經41+5周，頭痛、頭暈2天，加重1小時?，F病史 患者末次月經去年7月12日，預產期2009-4-19?；颊咂剿卦?經規(guī)律，停經40天時有惡心、嘔吐等早孕反應，停經 2月自然消失。停 經后無陰道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。無頭昏、頭痛、心慌病史。 停經4月左右有胎動感。停經5月時感冒發(fā)熱1天，體溫37.8C,自服感 冒沖劑，3天治愈。于停經24周來院產前檢查，血壓16/9.3kPa;停經28 周產前檢查發(fā)現血壓高，最高達18.7/12kPa,平時波動于1618.7

2、/10.7 12kPa,下肢水腫明顯。經用降壓藥、利尿藥，血壓可降至正常，下肢水 腫時消時現。今年第7次產前檢查時發(fā)現：血壓17.3/10.7kPa,下肢水腫 士。近一周未服降壓藥，于4月30日晨起感頭前、頭暈，無眼花、耳鳴， 未用任何藥物，經臥床休息后，稍有好轉。今晨 5時頭痛、頭暈加重，并 感下腹脹痛，自覺難忍，遂平車送往本院就診，急診檢查血壓 22.7/14.7kPa,下肢水腫+,尿常規(guī)示：尿蛋白+。疑診為“妊高癥”立即 收入本科。自起病以來，大便正常，小便量少、色深，精神睡眠欠佳。過去史 平時身體健康，3歲時患“麻疹” 10天痊愈。否認“結核”、“肝 炎”、“傷寒”等傳染病病史，無重大

3、外傷史，手術史及輸血史，無藥食過敏 史。是否按期接種疫苗，供史不詳。系統(tǒng)回顧五官器：外耳道無流膿史，無紅眼病史。呼吸系：平時無慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。循環(huán)系：無心慌、氣急、頭昏、發(fā)絹、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。消化系：近兩年偶有胃部不適、反酸、暖氣、無嘔吐、腹瀉及便血史。血液系：無皮膚、粘膜反復出血、瘀點、紫瘢史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。神經精神系：無頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病史。運動系：無游走性關節(jié)痛、運動障礙、脫位及骨折史。個人史 生于寧鄉(xiāng)，未曾到外地久居，否認血吸蟲疫水和毒物接觸史。無煙酒等特殊不良嗜好。月經史 13歲4-51 28-30,經量中等，色

4、暗紅，無痛經史。末次 月經 2008-7-12 ,預產期 2009-4-19 ?；橛?30歲結婚，G1P0。丈夫30歲，體健。家族史 父64歲，健在。母60歲，有高血壓病史10多年，最高達26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否認家族有雙胎、畸 形及遺傳病史。體格檢查一般情況 體溫36.7 C ,脈搏90/min ,呼吸18/min ,血壓22.7/14.7kPa(170/110mmHg),身高 162cm,體重 75kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，平臥位，表情安靜，神志清晰，應答切題，檢查合作。皮膚：色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無皮疹、色素沉 著、肝掌

5、、血管蛛、黃染、紫瘢。淋巴結：全身淺表淋巴結未觸及。頭顱：無畸形、壓痛，發(fā)黑有光澤，分布均勻，無外傷、疤痕、瘡將 眼部：大小正常，眉毛無脫落，睫毛無倒生，兩眼具無浮腫，眼球無 突出，運動自如，結膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側對光反 應良好。耳部：耳郭無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力正常。鼻部：無鼻翼動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻 竇無壓痛?？谇唬汉魵鉄o臭味，口唇無發(fā)絹及皰疹，無缺齒、制病，齒齦無腫脹、 出血、溢膿。舌苔白膩，亂質淡紅，舌無震顫，伸舌居中?？谇徽衬o出 血及潰瘍。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。咽后壁無充血。咽反射正常， 懸雍垂

6、居中。頸部：對稱，柔軟，無結節(jié) ，無觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無 怒張，未見異常動脈搏動，甲狀腺不腫大。胸部：胸廓形狀正常，雙側對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角約 90° ,胸壁無腫塊及擴張血管。雙乳對稱，未見異常。肺臟：視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側對稱。觸診：語音震顫兩側相等，無摩擦感。叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm聽診：呼吸音及語音傳導雙側對稱，無干、濕羅音及摩擦音。心臟 視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無膨隆。觸診：心尖搏動在第5肋間、鎖骨中線內側1cm處最強，無抬舉性 搏動、震顫及摩擦感。叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前

7、正中線9cm。右（cm） 肋間左（cm）2.0H2.52.0m4.03.0IV6.5V 8.5聽診：心率90/min ,律齊，各瓣音區(qū)心音正常，P2>A2,未聞及雜音, 無心包摩擦音。腹部 視診：全腹部膨隆，腹壁對稱，無靜脈曲張及蠕動波，臍部平坦。觸診：肝濁音上界鎖骨中線第 5肋間，上下全長11cm,肝肋緣下未 觸及。叩診：肝脾區(qū)均無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。聽診：腸蠕動34/min ,胃區(qū)無振水聲，肝脾區(qū)無摩擦音，未聞及 血管雜音。外陰及肛門 外陰發(fā)育正常，無紅腫，潰瘍及異常分泌物。肛門未見裂創(chuàng)、痿管、皮疹、無外痔。脊柱及四肢 脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛； 四

8、肢無畸形、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢水腫至踝上2橫指，加壓有凹陷；肌張力及肌力正常；關節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙； 甲床無微血管搏動；股動脈及肱動脈無槍擊音；模動脈搏動正常，血管硬 度無特殊。神經系 四肢運動及感覺良好。二頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、 膝腱反射均可引出，兩側對稱；巴彬斯奇征及克尼格征陰性。產科情況腹部膨隆，宮底高32cm,腹圍101cm，臍下可見新鮮妊娠紋，有不 規(guī)則宮縮、全腹無壓痛，先露頭，部分入盆；胎位LOA;胎心140/min ,音強、規(guī)則；估計胎兒體重 3600g。直腸指診 宮頸30%肖失，質軟，宮口未開，先露頭-2。骨盆外測量 骼棘間徑26cm,骼崎間徑28cm,舐恥外徑21cm,坐 骨結節(jié)間徑9cm,恥骨弓90°。檢驗及其他檢查2009-5-1 本院血常規(guī)：紅細胞計數 4X1012/L (400萬)，血紅蛋白 125g/L,白細胞計數 9.6X109/L(9600)，中性76% 淋巴20% 嗜酸2% 單 核2%2009-5-1本院尿常規(guī)：蛋白+ ,糖，鏡檢無特殊。病史摘要患者女性，32歲，停經41+5周，第一胎，因頭痛、頭暈2天，加重1小時，急診入院。停經后發(fā)現血壓高已13周。以往健康，無高血壓及浮腫史，平素月經