小兒液體平衡的液體療法

1、小兒液體療法 小兒的水、電解質、酸堿及食物成分按單小兒的水、電解質、酸堿及食物成分按單位體重的進出量大，尤其嬰兒腎功能不健全，位體重的進出量大，尤其嬰兒腎功能不健全，常不能抵御或糾正水電解質紊亂，因此，水、常不能抵御或糾正水電解質紊亂，因此，水、電解質、酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。電解質、酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。1 細胞外液的電解質主要是Na+ ，占陽離子總量的，Cl- HCO- 細胞內液的電解質主要是K+ Mg2+ HPO42- 蛋白質水的生理需要量 兒童水的需要量大年齡愈小，每日需水量愈多。水的排出 小兒水的交換量大，交換率快，對缺水耐受力差，比成人更易脫水。水平衡的調節(jié)

2、小兒體液調節(jié)功能相對不成熟。 定義：脫水是指水分攝入不足或定義：脫水是指水分攝入不足或丟失過多引起的體液總量尤其是細胞外液量的丟失過多引起的體液總量尤其是細胞外液量的減少減少。脫水時除喪失水分外，尚有鈉、鉀和其脫水時除喪失水分外，尚有鈉、鉀和其他電解質的丟失。他電解質的丟失。 脫水程度指體液丟失量,分為輕度、中度、重度脫水 臨床表現(xiàn)見下表（1）脫水的性質 等滲性脫水：循環(huán)血容量和細胞外液減少，而細胞內液無改變，出現(xiàn)一般的脫水癥狀 低滲性脫水：細胞內水腫（腦水腫）；脫水體征突出，易致循環(huán)不良。 高滲性脫水：細胞內脫水；細胞外液脫水癥狀相對輕。神經系統(tǒng)癥狀明顯。血清鉀 3.5-5.0mmol/L病

3、因： 攝入不足； 消化道丟失過多； 腎排鉀過多 細胞轉運異常 堿中毒神經肌肉：神經肌肉興奮性降低：四肢軟弱無力、腱反射降低或消失，甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹。腹脹、腸鳴音減低、麻痹性腸梗阻、胃擴張等。心血管系統(tǒng)：心律紊亂、心肌收縮力降低、血壓降低，甚至心衰。EKG示T波低寬、出現(xiàn)U波、QT間期延長，T波倒置及ST段下降。腎臟：尿濃縮功能差，尿量增多 原因：排出減少 鉀分布異常 進入過多 心電圖異常與心律紊亂：心率減慢而不規(guī)則，可出現(xiàn)室性早搏和室顫，甚至心搏停止。EKG可出現(xiàn)高聳T波、P波消失或QRS波群增寬。 神經、肌肉癥狀：精神萎靡，嗜睡，手足感覺異常，腱反射減弱或消失，嚴重者出現(xiàn)遲緩性癱瘓、尿潴留

4、甚至呼吸麻痹。正常兒童血PH值7.357.45PH值7.45為堿中毒 是兒科最常見的酸堿平衡紊亂 原因：細胞外液酸的產生過多：腎衰、酮癥酸中毒等；細胞外液碳酸氫鹽的丟失：嚴重腹瀉、小腸瘺管引流等。 正常AG型AG值16mmol/L 主要失堿 高AG型AG值16 mmol/L 主要產酸過多 臨床表現(xiàn)：分輕、中、重型?？捎芯裎摇⑹人驘┰瓴话?、惡心、嘔吐，呼吸深大等。 原因：過度的氫離子丟失，如嘔吐或胃液引流攝入或輸入過多碳酸氫鹽血鉀降低，腎臟碳酸氫鹽重吸收增加 臨床表現(xiàn)：輕者無特征性臨床表現(xiàn)，重癥者表現(xiàn)為呼吸抑制，精神疲軟。并可出現(xiàn)低鈣驚厥等。 病因：常因肺的通氣和或換氣功能障礙所致，如呼吸

5、系統(tǒng)本身疾病神經或肌肉疾病中樞系統(tǒng)疾病 臨床表現(xiàn)：頭痛、顱壓增高，嚴重者可出現(xiàn)中樞抑制臨床常用5%或10%GS屬無張力溶液 高滲液：10%NaCl、5 NaHCO3、11.4乳酸鈉等滲液：NS、5%GNS、1.4NaHCO3、1.87乳酸鈉、2:1等張含鈉液等 2：1等張含鈉液： 2份生理鹽水：1份1.4%碳酸氫鈉 2/3張液體：4：3：2液 1/2張液體：2：3：1液 1/3張液體：2：6：1液口服補液鹽（ORS）是WHO推薦用以治療急性腹瀉伴輕到中度脫水的一種溶液成分： 氯化鈉氯化鈉 3.5g 碳酸氫鈉碳酸氫鈉 2.5g 枸櫞酸鉀枸櫞酸鉀/氯化鉀氯化鉀 1.5g 葡萄糖葡萄糖 20 g 加

6、水到加水到 1000ml張力：張力：2/3張（張（ Na+ 90mmol/L 220mmol/L） 小腸微絨毛上皮細胞膜上存在Na +-葡萄糖的共同載體,只有同時結合Na +及葡萄糖才能運轉,2%葡萄糖濃度有利于促進Na+和水的吸收，含有一定量的鉀和碳酸氫根，可補充鉀和糾正酸中毒。Na+_葡萄糖偶聯(lián)轉運吸收機制。葡萄糖偶聯(lián)轉運吸收機制。 適應癥：適應癥： 腹瀉時脫水的預防；腹瀉時脫水的預防； 輕度脫水；輕度脫水； 中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙者。中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙者。 禁忌癥：禁忌癥： 明顯嘔吐、腹脹；明顯嘔吐、腹脹； 休克、心腎功能不全；休克、心腎功能不全； 新生兒；新生兒； 有嚴

7、重并發(fā)癥者。有嚴重并發(fā)癥者。輕度脫水5080ml/kg；中度脫水80100ml/kg。 無明顯脫水者，每天給予50ml/kg，少量頻服，并根據(jù)病情增減。 812小時內補足累積損失量；1216小時內維持補液(需稀釋一倍后用)。 總原則：先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢、見尿補鉀、抽搐補鈣、必要時補鎂。 方法：采取三定（定量、定性和定速）、二步（總量分兩步補：累積損失量8-10h、繼續(xù)損失和生理需要量14-16h）法?？偭浚?輕度90-120ml/Kg 中度120-150ml/Kg 重度150-180ml/Kg 定量：約為總量的1/2-2/3，即輕度50ml/Kg、中度50-100ml/Kg、重度10

8、0-120ml/Kg。 定性：等滲脫水補1/2張液、低滲脫水補2/3張液、高滲脫水補1/3張液。 定速：低滲性脫水6-8h、等滲性脫水8-10h滴完，高滲性脫水補液速度宜慢，應在10h以上。 擴容階段：對重度脫水和中度脫水伴有明顯周圍循環(huán)障礙者，應首先進行擴容：2:1等張含鈉液20-30ml/Kg，在30-60分鐘內靜滴或靜注完，如重度酸中毒伴休克者，可用1.4%NaHCO3等滲液（量和用法同前）擴容。 繼續(xù)階段：累積損失量擴容量，在8h-12h 內靜滴完（相當8-10ml/Kg.h）。 定量：根據(jù)患兒繼續(xù)損失量的多少來補：腹瀉患兒約為10-30ml/Kg.d 定性：一般用1/3-1/2張液體

9、。 定速：與生理需要量一起在12-16h內均勻靜滴。 定量：能進食者，不另補，否則按60-80ml/Kg.d量補。 定性：一般用1/5-1/4張液體，同時注意補鉀等。 定速：與繼續(xù)損失量一起在12-16h內均勻靜滴。 因輸入的混合液中有一部分堿液，輸液后循環(huán)和腎功能改善，酸中毒可隨即糾正。 若PH7.3或有重度酸中毒，需另加堿液糾正。 無血氣，可按提高血漿HCO3-5mmol/L計算， 5%NaHCO3 1ml/kg可提高HCO3-1mmol/L。 先給1/2量稀釋后補給，然后根據(jù)病情加減。 根據(jù)血氣剩余堿（BE）計算堿液，所需 5%NaHCO3的ml數(shù)=(-BE)0.5體重， 同樣先給1/2

10、量，然后根據(jù)病情、血氣調整用量。 常用10%KCl 用量2-3mmol/Kg.d(0.15-0.2g/Kg.d) 原則 時機:見尿補鉀（入院前6小時內有尿、輸液后有尿） 濃度：0.3%以內 速度：每日不少于8小時 療程：4-6天 出現(xiàn)低鈣癥狀時可按1ml/Kg10%葡萄糖酸鈣10%GS 10-20ml稀釋緩慢靜推或靜滴，注意心率60次/分時停用，以防止心跳驟停，防止外滲引起局部組織壞死。 低鎂者用25%MgSO4 0.1-0.2ml/Kg深部肌肉注射，Q6h。 以補充繼續(xù)損失量和生理需要量為主，能口服者予 口服補液，不能口服者繼續(xù)靜脈補液（液量和性質等同第一日）。液體量液體量（m l/kg）（

11、m l/kg）補液成分補液成分液體量液體量(ml/kg)(ml/kg)補液補液成分成分液體量液體量（m l/kg）（m l/kg）補液補液成分成分輕度輕度5050901 20901 20中度中度501 00501 001201 501201 50中度中度1001 201001 201501 801501 8081 2小 時內輸完81 2小 時內輸完（8 1 0 ml/kg/hr）（8 1 0 ml/kg/hr）121 6小 時內輸完（5 m l / k g / hr）121 6小 時內輸完（5 m l / k g / hr）總量總量(ml/kg)(ml/kg)根據(jù)脫水根據(jù)脫水性質，低性質，低滲用2 / 3滲