無(wú)憂保—創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管方式-依托大數(shù)據(jù)撬動(dòng)改革

1、近年來(lái)， 天津市、 吉林省、 浙江杭州市、 廣東湛江市、 四川成都市等地區(qū)， 開(kāi) 展了一場(chǎng)以信息化為手段、 全方位、 實(shí)時(shí)監(jiān)控定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 定點(diǎn)藥店和參保人員醫(yī)療 行為的 “智能監(jiān)管平臺(tái) 改革。 江蘇徐州市也是這場(chǎng)改革的先行者、 創(chuàng)新者。 他們對(duì) 醫(yī)療單據(jù)的智能審核， 不僅僅是智能監(jiān)管的信息化， 而且蘊(yùn)含更高的醫(yī)保管理指向 醫(yī)保創(chuàng)新治理體系建設(shè)。 他們的這一探索， 被人社部門賦予承當(dāng)醫(yī)保撬動(dòng)醫(yī)改支點(diǎn)作 用的期待。 近日， 記者深入徐州采訪， 記錄了他們改革的步伐。全國(guó)醫(yī)保效勞智能監(jiān)控座談會(huì)在徐州市召開(kāi)。翻開(kāi)徐州市醫(yī)保部門的工作簿，一組組數(shù)據(jù)展現(xiàn)在記者眼前： 截至今年 3 月底， 發(fā) 現(xiàn)違規(guī)線

2、索 1148 例次，查實(shí) 805 例次， 查實(shí)率 70%， 遏制了醫(yī)?；鹄速M(fèi)； 一級(jí)定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店刷卡費(fèi)用明顯下降， 較 2022 年下降了 1.05 億元， 較 2022 年下降了 2091 萬(wàn)元。這些可圈可點(diǎn)的數(shù)據(jù)， 得益于徐州市醫(yī)保部門創(chuàng)新改革思路， 實(shí)施醫(yī)保智能審核監(jiān) 管， 遏制了騙保行為，確保了基金平安， 維護(hù)了參保人員利益。對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠興旺的徐州市來(lái)說(shuō)，實(shí)施醫(yī)保智能監(jiān)管， 需要強(qiáng)大的信息系統(tǒng)做支撐、 需要政府資金的投入、需要醫(yī)保部門有專業(yè)的知識(shí)、 需要定點(diǎn)單位的支持、 需要廣闊參 保人員的配合但是， 這些 “需要 在徐州市醫(yī)保部門一一實(shí)現(xiàn)， 變成政府部門相互支持、 定點(diǎn)

3、單位相互配合、 參保人員能夠理解， 使醫(yī)保工作 3 年邁了 3大步， 醫(yī)?；饛睦塾?jì)結(jié)存 負(fù)數(shù)變成正數(shù)。徐州市的經(jīng)驗(yàn)告訴我們， 管理促效益、 管理促開(kāi)展、 管理促和諧、 管理促共贏。2022年 9 月 8日， 對(duì)徐州市醫(yī)保部門的工作人員來(lái)說(shuō)， 是一個(gè)難忘的日子。 人社 部門組織的全國(guó)醫(yī)保效勞智能監(jiān)控座談會(huì)在徐州市召開(kāi)。醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)為醫(yī)?；鹬鹆?“防火墻， 守住了參保人員的 “救命線， 破解了騙保亂象難題等， 成為與會(huì) 代表嘴邊的熱詞。 人社部門、 江蘇省、 江蘇省人社部門領(lǐng)導(dǎo)視察該市醫(yī)保工作后均予以 肯定。 人社部門社保中心負(fù)責(zé)人稱其醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)成效，增強(qiáng)了全國(guó)醫(yī)保監(jiān)管的信心和決心

4、?！澳壳?， 來(lái)自 20 多個(gè)省市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員到我們這里參觀學(xué)習(xí)。歸納起來(lái)， 我市醫(yī)保智能監(jiān)管有三大創(chuàng)新。 徐州市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人總結(jié)道。創(chuàng)新 1破解歷史難題 掃除醫(yī)保亂象徐州市醫(yī)保也曾有過(guò)全國(guó)共有的騙保亂象：亂刷醫(yī)?？?。 2022 年以前，在徐州市街頭可代刷醫(yī)保卡的小廣告隨處可見(jiàn)， 利益的誘惑使以藥換藥、以藥換物現(xiàn)象屢禁不止， 造成醫(yī)?；鹄速M(fèi)。住院率偏高。 2022 年以前，參?；颊咦≡郝试?15%-18%之間， 遠(yuǎn)高于全國(guó)、 全省平均水平， 醫(yī)?；鹨欢热氩环蟪觥?2022 年， 醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)付率僅 為 60%， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有積極性， 醫(yī)?；颊咦≡航?jīng)常遭推諉。面對(duì)

5、 162 萬(wàn)名醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、 340 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，以及日均 4.69 萬(wàn) 人次的刷卡量， 如何有效監(jiān)管其醫(yī)療行為， 成為徐州市醫(yī)保部門繞不開(kāi)的話題。 他們認(rèn) 識(shí)到，要適應(yīng)全民醫(yī)保和信息化的大趨勢(shì)、要對(duì)以上行為進(jìn)行有效監(jiān)管，必須依靠信息系統(tǒng)。“將大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算等信息技術(shù)，應(yīng)用到實(shí)時(shí)監(jiān)控、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、就醫(yī)用藥監(jiān) 控等方面，確保監(jiān)督準(zhǔn)確及時(shí)，這就是我們開(kāi)發(fā)的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。徐州市醫(yī)保部門 負(fù)責(zé)人說(shuō)， 2022 年， 他們不僅研發(fā)了醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，而且制定了 3 步走方案。第一步， 實(shí)施醫(yī)保藥品進(jìn)銷存監(jiān)管，讓亂刷卡行為止于陽(yáng)光之下。抓好藥品進(jìn)銷存管理， 是根底也是關(guān)鍵。 2

6、022 年， 徐州市醫(yī)保部門自主研發(fā)了定點(diǎn) 藥店藥品進(jìn)銷存信息管理系統(tǒng)， 在 58 家定點(diǎn)藥店安裝使用，讓每一筆藥品銷售都在醫(yī)保 信息系統(tǒng)智能監(jiān)管之下， 信息公開(kāi)透明， 促使參保人員、定點(diǎn)藥店不敢違規(guī)。在廣濟(jì)連鎖藥店新華藥房， 記者看到參保人員鄭先生買了兩盒藥， 藥店在他刷卡后 開(kāi)具了購(gòu)置藥品的發(fā)票， 上面詳細(xì)記錄著他的醫(yī)?？ㄌ?hào)、個(gè)人自付費(fèi)用等信息。 鄭先生 說(shuō)：“到這里買藥， 價(jià)格公開(kāi)透明， 我放心。對(duì)于徐州市醫(yī)保部門如此嚴(yán)格的監(jiān)管， 新華藥房負(fù)責(zé)人說(shuō)， 按照醫(yī)保藥品進(jìn)銷存智 能監(jiān)管系統(tǒng)的要求， 他們將全部藥品的采購(gòu)、 銷售等信息，逐筆導(dǎo)入信息系統(tǒng)， 確保每 月對(duì)所有藥品的進(jìn)貨憑證、 銷售記

7、錄和藥品庫(kù)存進(jìn)行核查?！斑@一措施取得立竿見(jiàn)影的成效。 徐州市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人說(shuō)，2022 年， 參保人員用醫(yī)?？ㄙ?gòu)藥費(fèi)用月均下降 353.7 萬(wàn)元， 刷卡人次月均下降 4 萬(wàn)人次 由 31 萬(wàn)人次下降 到 27 萬(wàn)人次。 當(dāng)年節(jié)省醫(yī)保基金 4244 萬(wàn)元， 與 2022 年相比節(jié)省了 8023 萬(wàn)元，與 2022 年相比節(jié)省了 425 萬(wàn)元。第二步， 實(shí)施遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控， 掃除醫(yī)?；吮O(jiān)管盲點(diǎn)。針對(duì)定點(diǎn)單位布局分散、 營(yíng)業(yè)時(shí)間長(zhǎng)、 監(jiān)管人員少、 調(diào)查取證難等現(xiàn)狀， 徐州市 醫(yī)保部門認(rèn)識(shí)到， 必須讓監(jiān)管前置， 把醫(yī)保監(jiān)督的行動(dòng)節(jié)點(diǎn)從事后監(jiān)督， 提前到事中、 事前監(jiān)督。 2022 年， 他們啟用了遠(yuǎn)程

8、視頻監(jiān)控系統(tǒng)。目前，該系統(tǒng)已覆蓋五縣一區(qū)。記者來(lái)到沛縣、 豐縣兩個(gè)醫(yī)保部門， 垂直 180 度、 旋轉(zhuǎn) 360 度、 變焦 22為了了解醫(yī)保遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)的運(yùn)行情況， 觀看了所有定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的視頻資料。倍的高清視頻探頭， 覆蓋了定點(diǎn)單位的收款臺(tái)、 藥品柜臺(tái)、 康復(fù)診室出入口等區(qū)域。 據(jù)介紹， 該系統(tǒng)還具備聲音采集功能， 具有錄像存儲(chǔ)時(shí)間一年等特點(diǎn)，提高了醫(yī)保監(jiān)管 壬曰.質(zhì)量?！搬t(yī)保遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)， 不僅約束了參保人員盲目開(kāi)藥的行為， 而且鎖定了違規(guī) 證據(jù)， 破解了醫(yī)保疑案。 徐州市醫(yī)保部門稽核科負(fù)責(zé)人說(shuō)， 2022 年 4 月， 參保人員 陳某反映， 他的醫(yī)保卡被人盜刷了 403

9、8.6 元。 工作人員迅速截取了視頻資料，并將視頻 截圖交給陳某單位進(jìn)行甄別， 初步認(rèn)定該單位婁某有重大嫌疑。 在約談中， 工作人員將 視頻截圖資料、 數(shù)據(jù)分析調(diào)查報(bào)告展現(xiàn)在婁某面前時(shí)， 他成認(rèn)自己利用代領(lǐng)代發(fā)醫(yī)?？?之便， 采用截留真卡、 給參保職工發(fā)廢卡的方法， 冒名盜刷他人醫(yī)保卡個(gè)人賬戶資金的 事實(shí)。第三步， 實(shí)施智能監(jiān)管， 從源頭管住醫(yī)生手中筆。大處方、 濫檢查、 小病大治， 不僅造成醫(yī)保基金浪費(fèi)， 而且增加了參保患者負(fù) 擔(dān)， 這是醫(yī)保部門監(jiān)管的重點(diǎn)也是難點(diǎn)。2022 年， 徐州市醫(yī)保部門開(kāi)發(fā)了網(wǎng)上監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管 事先提示、 事中監(jiān)控預(yù)警、 事后責(zé)任追溯。 同

10、時(shí)， 他們把醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)引入醫(yī)保監(jiān)管程 序， 收錄醫(yī)學(xué)規(guī)那么 279.32 萬(wàn)條， 提高了對(duì)大型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度?！?個(gè)月內(nèi)， 同種用藥超最大藥劑量。 在徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 一名醫(yī)生翻開(kāi)醫(yī) 保監(jiān)管平臺(tái)， 準(zhǔn)備給參?；颊唛_(kāi)藥， 電腦自動(dòng)彈出上述提示。這是徐州市醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái) 事先提示功能中的剩余藥量提示。在徐州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 醫(yī)生在接診過(guò)程中， 通過(guò)登錄醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)， 可以調(diào)取就 診參保人員 3 個(gè)月內(nèi)在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的購(gòu)藥記錄， 超出范圍便有預(yù)警， 從源頭管住 了醫(yī)生手中的筆。徐州市人社部門負(fù)責(zé)人說(shuō)：“目前， 該系統(tǒng)已在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。 我們通過(guò) 對(duì)醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)平臺(tái)反應(yīng)的數(shù)據(jù)篩選

11、顯示，僅 2022 年， 我們就查處違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)149 家次，追回違規(guī)費(fèi)用 137.6 萬(wàn)元。隨著醫(yī)保改革的不斷深入， 徐州市醫(yī)保部門又制定了中藥飲片管理、病種關(guān)聯(lián)、 高 額耗材和工程對(duì)照、 價(jià)格監(jiān)控等規(guī)那么， 開(kāi)發(fā)了臨床路徑管理和單病種費(fèi)用功能， 對(duì)定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的病種費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析， 為醫(yī)保政策制定、 價(jià)格談判機(jī)制建立、 付費(fèi)方式改 革等提供政策依據(jù)。 目前， 徐州市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋了醫(yī)療保險(xiǎn)、 工傷保險(xiǎn)、 生 育保險(xiǎn)， 實(shí)施一體化智能監(jiān)管。創(chuàng)新 2科學(xué)設(shè)計(jì)規(guī)那么 實(shí)施精準(zhǔn)管理創(chuàng)新管理制度、 科學(xué)設(shè)計(jì)規(guī)那么，實(shí)施精準(zhǔn)管理， 是徐州市醫(yī)保改革成果之一。記者在采訪中感受到， 他們激活

12、醫(yī)保一池春水， 具有兩大活力： 一是創(chuàng)立嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn) 的科學(xué)管理制度， 構(gòu)筑醫(yī)保改革可靠保障。 二是設(shè)計(jì)切實(shí)可行的操作規(guī)那么，拓寬醫(yī)保改 革通道。在制度創(chuàng)新上， 他們堅(jiān)持科學(xué)性、 實(shí)效性。 在每項(xiàng)制度制定之前，他們都要進(jìn)行多 層面、 可行性調(diào)研，反復(fù)征求定點(diǎn)單位意見(jiàn)， 在得到廣泛支持理解的根底上， 出臺(tái)一項(xiàng) 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾碇贫龋?取得落地生根、 雙方共嬴的效應(yīng)。 其中， 總控預(yù)付制度的出 臺(tái)，就是一個(gè)成功例證。徐州市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人用通俗的語(yǔ)言解釋了總控預(yù)付制度：“比方，今年醫(yī)?；鹫骼U了 30 億元， 我們先留 5%風(fēng)險(xiǎn)金， 再留 10%的調(diào)劑金，還有異地就醫(yī)、 門診、 急危重 癥病人的準(zhǔn)備金等

13、， 其余的按照各家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開(kāi)支情況，給出一個(gè)預(yù)算。我們?cè)试S住院率適當(dāng)超， 說(shuō)明定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的效勞人群多。 但是， 次均費(fèi)用不能超， 防 止醫(yī)生過(guò)度診療造成的浪費(fèi)。 同時(shí)， 我們對(duì)總控預(yù)付執(zhí)行好的醫(yī)院， 會(huì)及時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi) 用。如果發(fā)現(xiàn)有違規(guī)行為， 我們不但不結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用， 而且對(duì)相關(guān)醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行處 罰。另外， 徐州市實(shí)施的按病種付費(fèi)制度， 也是一個(gè)成功案例。 為催促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加 強(qiáng)管理， 標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為， 減少高額藥品、 高值耗材使用，降低參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)和醫(yī)保 基金浪費(fèi)， 他們以合理使用醫(yī)?；鹂偪貫榍疤?、 以談判機(jī)制為手段， 摸索出了醫(yī)療機(jī) 構(gòu)申報(bào)、 醫(yī)保中心初審、 醫(yī)學(xué)專家復(fù)審

14、、 價(jià)格談判、 簽訂協(xié)議、 智能監(jiān)管等一整套流 程。為了引導(dǎo)參保人員選擇按病種付費(fèi)， 徐州市醫(yī)保部門確定了以下原那么： 參保人員實(shí) 行按病種付費(fèi)后， 待遇有所提高； 保障終末期腎病門診透析等重特大疾病、 特殊人群的 待遇；職工醫(yī)保在職、 退休人員， 70 歲以上參保人員的報(bào)銷比例不同； 居民醫(yī)保實(shí)際報(bào) 銷額占定額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的比例為 70%； 參?；颊咴卺t(yī)療救治時(shí)不受醫(yī)保 3 個(gè)目錄限制； 參 ?；颊邎?bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)， 不設(shè)起付線、 分段支付比例和最高支付限額； 參?；颊咄瓿芍?療后， 只需繳納個(gè)人自付局部， 其余費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。為了鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展按病種付費(fèi)， 徐州市

15、醫(yī)保部門確定了以下原那么： 定點(diǎn)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)在嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑管理、 保證醫(yī)療質(zhì)量的根底上，按照結(jié)余歸己、 超支不補(bǔ)的 原那么， 與醫(yī)保部門結(jié)算； 單病種結(jié)算費(fèi)用按月?lián)芨叮?預(yù)留應(yīng)撥付額的 5%作為保證金； 采取靈活的考核方法， 遵循對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有利的原那么； 從統(tǒng)籌基金住院板塊先預(yù)留單病種 結(jié)算所需基金， 再確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金總額控制指標(biāo)?！盀榱朔乐苟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治按病種付費(fèi)的參保患者過(guò)程中， 以增大自身收益為目 的、 縮減必需的醫(yī)療效勞， 我們將病種路徑、 治療方案納入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)， 對(duì)醫(yī) 療效勞行為實(shí)時(shí)監(jiān)控。 徐州市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人解釋說(shuō)。實(shí)施按病種付費(fèi)， 不僅保障了基

16、金高效運(yùn)行、 激發(fā)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制費(fèi)用的 積極性， 而且降低了職工醫(yī)保、 居民醫(yī)保參保人員的個(gè)人自付比例。 截至 2022 年底， 徐州市實(shí)施按病種付費(fèi) 349 種， 參保患者 12553 人次， 醫(yī)療總費(fèi)用 9854.45 萬(wàn)元， 醫(yī)保 基金支付 8956 萬(wàn)元。 以住院?jiǎn)尾》N為例， 職工醫(yī)保個(gè)人自付比例為 12%， 比正常結(jié)算 個(gè)人自付比例降低了 9.46%； 居民醫(yī)保個(gè)人自付比例為 27%， 比正常結(jié)算個(gè)人自付比例降 低了 9.55%。 另外， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按臨床路徑收治參?；颊?， 控制了不合理費(fèi)用，減少“徐州市按病種付費(fèi)經(jīng)驗(yàn)， 在全省醫(yī)保付費(fèi)方式改革工作會(huì)議上作了介紹， 值得學(xué)

17、習(xí)。 江蘇省醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人對(duì)記者說(shuō)。據(jù)悉， 徐州市醫(yī)保部門在制定管理制度的同時(shí)， 又制定了配套的實(shí)施規(guī)那么， 實(shí)施精 準(zhǔn)管理， 把創(chuàng)新制度落到實(shí)處。 例如， 他們?cè)谕菩嗅t(yī)保智能監(jiān)控制度時(shí)， 除了對(duì)部頒 規(guī)那么實(shí)現(xiàn)了全覆蓋， 而且還結(jié)合本地實(shí)際， 創(chuàng)立了可行性規(guī)那么。 在事先提示規(guī)那么方面， 他們創(chuàng)造性地開(kāi)發(fā)了剩余藥量提醒、 檢查工程同城互認(rèn)提醒等 20 條規(guī)那么， 實(shí)施了事后監(jiān) 管規(guī)那么。 目前，醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)有 146 條監(jiān)控規(guī)那么， 其中包括事先、 事后監(jiān)控規(guī)那么。 而事先提醒規(guī)那么包括： 剩余藥量提醒、 同城互認(rèn)提醒、 藥品配伍禁忌提醒、 限性別用 藥提醒、 限病種使用提醒，等等。與其

18、他地區(qū)相比， 徐州市醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)先進(jìn)在于， 統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療信息共享， 可 以讀取參保人員 3 個(gè)月內(nèi)在所有定點(diǎn)單位發(fā)生的費(fèi)用記錄，包括購(gòu)藥單位、 購(gòu)藥量、 最 大劑量使用情況下的剩余藥量等。 同城互認(rèn)提醒， 可以向醫(yī)師提示參保人員 7 天內(nèi)做過(guò) 的同類檢查工程， 包括 414 種造影、 放射類工程， 促使醫(yī)師合理開(kāi)藥，防止了基金浪 費(fèi)。臨床路徑管理， 是徐州市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的又一個(gè)亮點(diǎn)。他們?cè)趫?jiān)持總額預(yù)付的前提下， 充分運(yùn)用臨床路徑管理、 單病種付費(fèi)、 日間病房等規(guī)那么，壓降了醫(yī)療費(fèi)用。第一批納入徐州市醫(yī)保定點(diǎn)的大屯煤電集團(tuán)中心醫(yī)院院長(zhǎng)坦言： “醫(yī)保智能監(jiān)控系 統(tǒng)， 會(huì)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的

19、、 符合臨床路徑管理病案結(jié)算的費(fèi)用進(jìn)行分析。 通過(guò)數(shù)據(jù) 比擬， 篩查出存在違反監(jiān)控規(guī)那么的病例和次均費(fèi)用異常問(wèn)題的病例， 提交審核人員調(diào)查 處理。 如果定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)審核數(shù)據(jù)有異議， 可以反應(yīng)給醫(yī)保部門， 經(jīng)過(guò)審核再回饋給 醫(yī)院， 讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)心服口服。正是因?yàn)橛辛诉@些科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾碇贫龋?使徐州市醫(yī)保監(jiān)管的翻身仗才得以打響， 醫(yī)保基金池也開(kāi)始漸漸充實(shí)， 效果直接反映在醫(yī)?；鸬膿芨渡稀?2022 年以前， 該市醫(yī) ?；鸾?jīng)常有延遲撥付的情況。 現(xiàn)在， 這種情況大大改善， 基金撥付準(zhǔn)時(shí)， 緩解了定 點(diǎn)單位資金周轉(zhuǎn)壓力， 且醫(yī)保結(jié)付率穩(wěn)定在 90%以上。創(chuàng)新 3動(dòng)真格敢碰硬 打擊騙保行為目前，

20、 徐州市醫(yī)保智能管理已經(jīng)步入法治軌道， 實(shí)行內(nèi)控、 外聯(lián)兩條線監(jiān)管。對(duì)內(nèi)， 他們實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理， 加強(qiáng)內(nèi)審內(nèi)控， 標(biāo)準(zhǔn)權(quán)力運(yùn)行， 對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的漏洞 及時(shí)補(bǔ)防， 對(duì)騙保行為嚴(yán)查重處。 3 年來(lái)， 徐州市醫(yī)保部門通過(guò)醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)， 查 處多起違規(guī)行為， 解除、 暫停 19 家定點(diǎn)單位的效勞資格， 處分 22 名醫(yī)務(wù)人員； 建立 黑名單制度， 暫停 150 名違規(guī)參保人員醫(yī)保刷卡效勞； 對(duì)亂刷卡的參保人員實(shí)行 信息 預(yù)警， 進(jìn)行約談；建立門診慢性病、 門診特殊病年審?fù)顺鰴C(jī)制， 取消、 變更 7380 名參 保人員的待遇資格， 年節(jié)省醫(yī)保基金 4428 萬(wàn)元。衛(wèi)生、 藥監(jiān)、 物價(jià) 4 部門聯(lián)席 共用處分結(jié)果， 形成監(jiān)管合對(duì)外， 徐州市醫(yī)保部門實(shí)行聯(lián)合監(jiān)督， 建立人社、 會(huì)議制度， 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 定點(diǎn)藥店實(shí)行綜合管理，力。 同時(shí)， 他們聯(lián)合市執(zhí)法部門，以及衛(wèi)生、 藥監(jiān)等部門， 下發(fā)了 ?關(guān)于依法懲罰錯(cuò)誤百出醫(yī)?；鹦袨榈耐ǜ?，對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域存在的違法違紀(jì)行為進(jìn)行全方位監(jiān)管查處。徐州市人社部門負(fù)責(zé)人說(shuō)：