診斷學(xué)第一篇常見(jiàn)癥狀課件課件

1、關(guān)于診斷學(xué)第一篇關(guān)于診斷學(xué)第一篇常見(jiàn)癥狀課件常見(jiàn)癥狀課件第一頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片一一癥狀：患者主觀感受到不適或痛苦的癥狀：患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺(jué)。異常感覺(jué)。二二體征：醫(yī)生或其他人客觀檢查到的改體征：醫(yī)生或其他人客觀檢查到的改變。變。第二頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片 第一節(jié)第一節(jié) 發(fā)發(fā) 熱熱 (Fever)(Fever)第三頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片 發(fā)發(fā) 熱熱 (Fever)(Fever) 概念：正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào) 控，使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，控，使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。 當(dāng)當(dāng)機(jī)體在機(jī)體在致熱源

2、致熱源作用下或各種原因引起作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升時(shí)，體溫升高超過(guò)正常范圍，稱為發(fā)熱。高超過(guò)正常范圍，稱為發(fā)熱。第四頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片一、 正常體溫與生理變異n正常人一般為正常人一般為 363637 37 左右。左右。n2424小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍一般小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍一般1 1 ，下午，下午上午；運(yùn)動(dòng)、進(jìn)餐、月經(jīng)前及妊娠期、高溫上午；運(yùn)動(dòng)、進(jìn)餐、月經(jīng)前及妊娠期、高溫環(huán)境下體溫可稍升高。環(huán)境下體溫可稍升高。n老年人稍低于年輕人。老年人稍低于年輕人。第五頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片 二、發(fā) 生 機(jī) 制 1、致熱源性發(fā)熱致熱源性發(fā)熱 （內(nèi)源性和外源性）外源

3、性致熱源外源性致熱源內(nèi)源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)節(jié)中樞l(wèi)微生物病原體及其產(chǎn)物微生物病原體及其產(chǎn)物l炎性滲出物及無(wú)菌壞死組織炎性滲出物及無(wú)菌壞死組織l抗原抗體復(fù)合物抗原抗體復(fù)合物l類固醇物質(zhì)、多糖體成分、多核苷酸類固醇物質(zhì)、多糖體成分、多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等、淋巴細(xì)胞激活因子等白細(xì)胞致熱源白細(xì)胞致熱源：IL-1IL-1、腫瘤壞、腫瘤壞死因子、干擾素等死因子、干擾素等 通過(guò)血腦屏障通過(guò)血腦屏障發(fā)發(fā) 熱熱通過(guò)激活白細(xì)胞通過(guò)激活白細(xì)胞( (不能直接作用于不能直接作用于 體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)節(jié)中樞) )產(chǎn)熱產(chǎn)熱 散熱散熱第六頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片 2 2、非致熱源性發(fā)熱、非致熱源性發(fā)熱n

4、體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥n產(chǎn)熱過(guò)多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等產(chǎn)熱過(guò)多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等n散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等散熱減少的疾病：廣泛性皮膚病、心力衰竭等第七頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片三、病因與臨床分類一一1. 1. 感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱* *二二 各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、體、 立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等第八頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片2. 2. 非感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱n無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：無(wú)菌性炎癥引起的無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：無(wú)菌性炎癥引起

5、的吸收熱吸收熱，如大手術(shù)，如大手術(shù)后、大面積燒傷、內(nèi)出血、內(nèi)臟梗死、癌、溶血反應(yīng)等后、大面積燒傷、內(nèi)出血、內(nèi)臟梗死、癌、溶血反應(yīng)等n抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病n內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、重度脫水等內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、重度脫水等n皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、慢性心衰等皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、慢性心衰等n體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：中樞性發(fā)熱中樞性發(fā)熱，如中暑、腦出血、重度，如中暑、腦出血、重度安眠藥中毒等安眠藥中毒等n自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主

6、神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱范疇。原發(fā)性低熱、感染后低熱、夏季低熱、生理性低屬功能性發(fā)熱范疇。原發(fā)性低熱、感染后低熱、夏季低熱、生理性低熱。熱。第九頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片 四、臨 床 表 現(xiàn)一一1. 1. 發(fā)熱的分度發(fā)熱的分度n低熱低熱 37.337.33838n中等度熱中等度熱 38.138.139 39 n高熱高熱 39.139.141 41 n超高熱超高熱 41 41 以上以上第十頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片2.2.發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)（1 1）體溫上升期：產(chǎn)熱）體溫上升期：產(chǎn)熱散熱散熱 驟升型：體溫幾小時(shí)內(nèi)達(dá)3940或以上，如瘧疾。 緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰

7、，如結(jié) 核。 第十一頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片（2 2）高熱期：產(chǎn)熱）高熱期：產(chǎn)熱 = = 散熱散熱 體溫達(dá)高峰后保持一定時(shí)間（3 3）體溫下降期：散熱）體溫下降期：散熱 產(chǎn)熱產(chǎn)熱 驟降：體溫幾小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常， 如瘧疾。 漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒。第十二頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片五、熱型及臨床意義n發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型 （fever type）。n不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。n根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。第十三頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片1.1.稽留熱稽留熱（conti

8、nued fever)continued fever)n體溫恒定地維持在3940以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。n24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1。n常見(jiàn)于大葉性肺炎及傷寒高熱期。第十四頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片4039383736C稽留熱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)第十五頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片2 2、馳張熱（、馳張熱（remittent fever)remittent fever) n 又稱敗血癥熱n 體溫常在39以上n 波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò)2n 常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化 膿性炎癥等。第十六頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片4039

9、383736馳張熱C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)第十七頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片3 3、間歇熱、間歇熱(intermittent fever)(intermittent fever)n體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平；無(wú)熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)；n見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等。第十八頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片4039383736間歇熱C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)第十九頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片4 4、波狀熱、波狀熱(undulant fever)(undul

10、ant fever)n體溫漸升至39或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。n常見(jiàn)于布魯菌病。第二十頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片4039383736波狀熱C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)第二十一頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片5 5、不規(guī)則熱、不規(guī)則熱(irregular fever)(irregular fever)n發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律。n常見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。第二十二頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片4039383736不規(guī)則熱1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)第二十三頁(yè)，

11、共111頁(yè)幻燈片注注 意意n 由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染，且 因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型，使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱。n 個(gè)體反應(yīng)性強(qiáng)弱的不同。如老年人休克型肺炎時(shí)可僅有低熱無(wú)發(fā)熱。第二十四頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片六、伴 隨 癥 狀n寒戰(zhàn)：寒戰(zhàn)：常見(jiàn)于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾病；藥物熱、輸液或輸血反應(yīng)等。n淋巴結(jié)腫大：常見(jiàn)于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲(chóng)病等。n出血：重癥感染、某些急性傳染病、血液病等。n關(guān)節(jié)腫痛：敗血癥、布氏桿菌病、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病等。第二十五頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片n肝脾腫大：肝脾腫大：常見(jiàn)于傳單、病毒性肝炎、瘧

12、疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等。n昏迷：昏迷：先發(fā)熱后昏迷者常見(jiàn)于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見(jiàn)于腦出血、巴比妥類藥物中毒。六、伴 隨 癥 狀第二十六頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片n皮疹：皮疹：常見(jiàn)于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。六、伴 隨 癥 狀第二十七頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片七、問(wèn) 診 要 點(diǎn)一一起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、熱起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、熱度高低、頻度（間隙性或持續(xù)性）、誘因；度高低、頻度（間隙性或持續(xù)性）、誘因；二二有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；三三多系

13、統(tǒng)癥狀詢問(wèn)，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、多系統(tǒng)癥狀詢問(wèn)，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。節(jié)痛等。第二十八頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片 患病以來(lái)一般情況：精神狀態(tài)、食欲、體重、大小患病以來(lái)一般情況：精神狀態(tài)、食欲、體重、大小便及睡眠情況等。便及睡眠情況等。 診治經(jīng)過(guò)：用藥情況、藥物劑量、療效等診治經(jīng)過(guò)：用藥情況、藥物劑量、療效等 傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術(shù)史、職業(yè)特點(diǎn)等。傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術(shù)史、職業(yè)特點(diǎn)等。七、問(wèn) 診 要 點(diǎn)第二十九頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片第三十頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片第三十一頁(yè)，共

14、111頁(yè)幻燈片刺 激（耳、鼻、咽喉、支氣管、胸膜等）延髓咳嗽中樞 運(yùn) 動(dòng) 神 經(jīng)（喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊髓神經(jīng)）咽肌膈肌其他呼吸肌咳 嗽第三十二頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片第三十三頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片第三十四頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片 第三十五頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片第三十六頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片 雞鳴樣咳 嗽第三十七頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片第三十八頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片第三十九頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片第四十頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片第四十一頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片 第四十二頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片第四十三頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片第四十四頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片 第四十五頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片 第四十六頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片 第四十七頁(yè)，共111頁(yè)幻

15、燈片第四十八頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片第四十九頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片 第五十頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片第十二節(jié)第十二節(jié) 嘔血與便血嘔血與便血一一嘔血：嘔血：是指屈氏韌帶以上的消化器官出血是指屈氏韌帶以上的消化器官出血或全身性疾病所致急性出血或全身性疾病所致急性出血,血液經(jīng)口腔嘔血液經(jīng)口腔嘔出。出。二二 便血：便血：是指消化道出血，血液自肛門排出。是指消化道出血，血液自肛門排出。 第五十一頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片二、病因二、病因 A、嘔血、嘔血1、消化系統(tǒng)：食道、胃、肝膽、胰、消化系統(tǒng)：食道、胃、肝膽、胰2、全身性疾?。貉翰?、傳染病、膠原病、肝臟病、全身性疾?。貉翰　魅静?、膠原病、肝臟病、 B、便血、便血1

16、、上消化道疾病、上消化道疾病2、下消化道疾病：小腸、結(jié)腸、直腸肛管下消化道疾?。盒∧c、結(jié)腸、直腸肛管3、全身性疾?。貉翰?、肝臟病、維生素缺乏等、全身性疾?。貉翰　⒏闻K病、維生素缺乏等第五十二頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片嘔血的三大原因嘔血的三大原因 （1）消化性潰瘍； （2）食道、胃底靜脈曲張破裂出血; （3）急性糜爛性出血性胃炎和胃癌。第五十三頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片n三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)1、嘔血、嘔血（1）嘔血與黑便與出血的速度、量、部位有關(guān)）嘔血與黑便與出血的速度、量、部位有關(guān)（2）失血表現(xiàn)）失血表現(xiàn) 10%-20%有頭暈、無(wú)生命體征變化有頭暈、無(wú)生命體征變化 20% 以上有出冷汗、心慌、脈搏

17、增快以上有出冷汗、心慌、脈搏增快 30%以上有休克以上有休克第五十四頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片2、便血、便血柏油便柏油便：當(dāng)上消化道出血，出血在5070毫升，血液未被嘔出或未完全嘔出，則血中血紅蛋白與腸內(nèi)硫化物形成硫化鐵，致糞色黑而發(fā)亮，外觀類似柏油，稱柏油樣便或黑便，多見(jiàn)于消化性潰瘍出血。小腸出血時(shí)，如血液在腸道停留時(shí)間較長(zhǎng)，亦可呈柏油樣黑便。柏油樣便需與服鐵劑、鉍劑、活性炭或中草藥所致的黑色糞便相鑒別，后者黑而不亮。暗紅色或鮮紅色血便：暗紅色或鮮紅色血便：多為消化道出血并血液在腸道停留時(shí)間短或病變距肛門近。如腸傷寒出血，血色暗紅，與糞便混合；痔核出血為便后滴血，血色鮮紅隱血便：隱血便：出血量每日

18、在510毫升以內(nèi)，肉眼見(jiàn)便色無(wú)改變，需用隱血實(shí)驗(yàn) 才能確定。第五十五頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片3便血的伴隨癥狀（1）便血伴發(fā)熱 見(jiàn)于急性出血壞死性腸炎、腸傷寒 出血、惡性腸腫瘤、流行性出血熱等。（2）便血伴里急后重便血伴里急后重 可見(jiàn)于痢疾、直腸可見(jiàn)于痢疾、直腸癌等。癌等。（3）便血伴腹部腫塊 應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等。第五十六頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片（DyspneaDyspnea）第八節(jié)第八節(jié) 呼呼 吸吸 困困 難難第五十七頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片 患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力， 客觀上呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)客觀上呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn) 呼吸頻率、深度、節(jié)律改變呼吸頻率

19、、深度、節(jié)律改變 張口呼吸張口呼吸 、端坐呼吸、端坐呼吸 紫紺紫紺 輔助呼吸肌參加活動(dòng)輔助呼吸肌參加活動(dòng)呼吸困難呼吸困難 定義定義第五十八頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片一、呼吸系統(tǒng)疾病一、呼吸系統(tǒng)疾病氣道阻塞氣道阻塞肺部疾病肺部疾病胸廓疾病胸廓疾病神經(jīng)、肌肉疾病神經(jīng)、肌肉疾病膈肌運(yùn)動(dòng)障礙膈肌運(yùn)動(dòng)障礙 病因病因 第五十九頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片各種原因?qū)е赂鞣N原因?qū)е碌男牧λソ叩男牧λソ?二、循環(huán)系統(tǒng)疾病二、循環(huán)系統(tǒng)疾病第六十頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片 呼吸中樞功能障礙呼吸中樞功能障礙: :腦出血、腦外傷、腦出血、腦外傷、腦炎、腦膜炎等。腦炎、腦膜炎等。 精神因素：癔病精神因素：癔病-神經(jīng)官能癥神經(jīng)官能癥三、神經(jīng)精

20、神因素三、神經(jīng)精神因素第六十一頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片 1、 代謝性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒代謝性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒 2 2、 各種中毒：?jiǎn)岱阮愃幬?、有機(jī)磷各種中毒：?jiǎn)岱阮愃幬?、有機(jī)磷 農(nóng)藥、氰化物、亞硝酸鹽等。農(nóng)藥、氰化物、亞硝酸鹽等。 3 3、氣體：急性、氣體：急性COCO中毒等。中毒等。五、血液病五、血液?。褐囟蓉氀戎囟蓉氀人摹⒅兴?、中 毒毒第六十二頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難心源性呼吸困難心源性呼吸困難 中毒性呼吸困難中毒性呼吸困難 神經(jīng)精神性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難血液性呼吸困難第六十三頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片呼吸

21、系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙缺缺O(jiān) O2 2和（或）和（或）COCO2 2 肺性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制肺性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制第六十四頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片 吸氣性呼吸困難：吸氣性呼吸困難：吸氣費(fèi)力，吸氣費(fèi)力，三凹征三凹征； 見(jiàn)于見(jiàn)于 喉部、氣管等上呼吸道狹窄與梗阻。喉部、氣管等上呼吸道狹窄與梗阻。 肺性呼吸困難臨床分類肺性呼吸困難臨床分類呼氣性呼吸困難：呼氣困難，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，伴有哮鳴音；見(jiàn)于慢支、肺氣腫、支氣管哮喘等所致的小支氣管痙攣和（或）肺泡彈性減弱等?；旌闲院粑щy：吸氣呼氣均費(fèi)力，可伴有病理性呼吸音；見(jiàn)于重癥肺炎、彌漫性肺間質(zhì)病變、大量胸腔積液等所致肺呼

22、吸面積減少，換氣功能障礙。第六十五頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片胸骨上窩胸骨上窩鎖骨上窩鎖骨上窩肋間隙肋間隙三三 凹凹 征征(three depression sign)(three depression sign)第六十六頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片左心衰竭呼吸困難機(jī)制左心衰竭呼吸困難機(jī)制 肺淤血肺淤血 氣體彌散功能氣體彌散功能肺泡張力肺泡張力 刺激牽張感受器，反射性興奮呼吸刺激牽張感受器，反射性興奮呼吸中樞；中樞；肺泡彈性肺泡彈性 肺活量肺活量肺循環(huán)壓力肺循環(huán)壓力 反射性刺激呼吸中樞反射性刺激呼吸中樞 心源性呼吸困難心源性呼吸困難( (左、左、右心衰所致右心衰所致) ) 第六十七頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片1.1.

23、有引起左心衰的基礎(chǔ)病因有引起左心衰的基礎(chǔ)病因2.2.混合性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)緩解或減輕仰臥混合性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)緩解或減輕仰臥時(shí)明顯，坐位時(shí)減輕（時(shí)明顯，坐位時(shí)減輕（強(qiáng)迫體位強(qiáng)迫體位，端坐呼吸端坐呼吸）3.3.兩肺底部或全肺濕羅音兩肺底部或全肺濕羅音1.1. 4.4.應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑改善左心功能后呼吸應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑改善左心功能后呼吸困難好轉(zhuǎn)。困難好轉(zhuǎn)。左心衰竭呼吸困難特點(diǎn)左心衰竭呼吸困難特點(diǎn)第六十八頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片 夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘心源性哮喘） 定義定義：夜間睡眠中突感胸悶氣急、被迫夜間睡眠中突

24、感胸悶氣急、被迫坐起，驚恐不安，數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解坐起，驚恐不安，數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解；重癥可見(jiàn)端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、；重癥可見(jiàn)端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、咳漿液性粉紅色泡沫痰?？葷{液性粉紅色泡沫痰。 第六十九頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片 夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難1.1.迷走神經(jīng)迷走神經(jīng) 冠狀動(dòng)脈收縮冠狀動(dòng)脈收縮2.2.回心血量回心血量肺淤血加重肺淤血加重心肌供血心肌供血心功心功機(jī)制：機(jī)制：3.小支氣管收縮肺泡通氣量4.呼吸中樞敏感性缺氧明顯時(shí)刺激呼吸中樞作出應(yīng)答反應(yīng)第七十頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片右心房和上腔靜脈壓右心房和上腔靜脈壓 刺激壓力感受器刺激壓力感受器 反射性興奮呼吸中樞反射性興

25、奮呼吸中樞血氧含量血氧含量, ,酸性代謝產(chǎn)物堆積酸性代謝產(chǎn)物堆積 刺激呼吸中樞刺激呼吸中樞淤血性肝大、胸水、腹水淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸運(yùn)動(dòng)受限呼吸運(yùn)動(dòng)受限 肺交換面積減少肺交換面積減少 右心衰竭呼吸困難右心衰竭呼吸困難 ( (體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血 ) ) 常見(jiàn)于：慢性肺心病、風(fēng)濕性心臟病等常見(jiàn)于：慢性肺心病、風(fēng)濕性心臟病等 機(jī)制:第七十一頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片（K u s s m a u lK u s s m a u l 呼 吸 ）呼 吸 ） 機(jī)制機(jī)制: : 血中酸性代謝產(chǎn)物血中酸性代謝產(chǎn)物，刺激頸動(dòng)脈竇，刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體、主動(dòng)脈體, ,或直接興奮呼吸中樞或直接興奮呼吸中樞. . 特

26、點(diǎn)特點(diǎn): : 呼吸深長(zhǎng)而規(guī)則，常伴鼾聲呼吸深長(zhǎng)而規(guī)則，常伴鼾聲 常見(jiàn)疾病常見(jiàn)疾病: : 尿毒癥、糖尿病酮癥等。尿毒癥、糖尿病酮癥等。 酸中毒性大呼吸酸中毒性大呼吸第七十二頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片顱壓顱壓，腦供血，腦供血 刺激呼吸中樞刺激呼吸中樞 呼吸深慢呼吸深慢 （比奧式，雙吸氣（比奧式，雙吸氣） 深淺節(jié)律異常深淺節(jié)律異常 常見(jiàn)于：重癥顱腦疾患常見(jiàn)于：重癥顱腦疾患, ,如腦出血、腦外傷、腦如腦出血、腦外傷、腦 膜炎、腦腫瘤等膜炎、腦腫瘤等. .精神心理因素精神心理因素 呼吸困難，呼吸快淺，嘆息樣呼吸困難，呼吸快淺，嘆息樣 過(guò)度通氣過(guò)度通氣 呼堿，呼堿， 手足搐搦手足搐搦 神經(jīng)精神性呼吸困難神經(jīng)精神

27、性呼吸困難第七十三頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片 機(jī)制機(jī)制： 貧血貧血 RBCRBC攜攜O O2 2量量，血氧含量，血氧含量 呼吸淺、呼吸淺、 大出血、休克大出血、休克 缺氧、缺氧、BP BP 刺激呼中樞刺激呼中樞 呼吸呼吸常見(jiàn)于常見(jiàn)于：中度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。中度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。血血 液液 病病第七十四頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片1. 1. 發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：支氣管哮喘、心源性哮喘；發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：支氣管哮喘、心源性哮喘；大面積肺栓塞等。大面積肺栓塞等。2. 2. 伴發(fā)熱：感染性疾病，肺炎、肺膿腫、胸膜炎等。伴發(fā)熱：感染性疾病，肺炎、肺膿腫、胸膜炎等。3. 3. 伴胸痛：肺、胸膜

28、疾病伴胸痛：肺、胸膜疾病 ，大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸等。，大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸等。4. 4. 伴咳嗽咳痰：支氣管、肺感染性疾病，慢支、支擴(kuò)、肺伴咳嗽咳痰：支氣管、肺感染性疾病，慢支、支擴(kuò)、肺腫，咳粉紅色泡沫痰見(jiàn)于急性左心衰腫，咳粉紅色泡沫痰見(jiàn)于急性左心衰 5. 伴意識(shí)障礙：全身或代謝性疾病伴伴 隨隨 癥癥 狀狀第七十五頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片第十七節(jié)第十七節(jié) 黃黃 疸疸jaundice第七十六頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片定義定義一一血清中血清中總總膽紅素膽紅素濃度濃度增高增高達(dá)達(dá)34.2 34.2 mol/Lmol/L以上以上(2.0(2.0mg/dlmg/dl），皮膚、），皮膚、鞏膜、黏膜、體液及其它組

29、織黃染，鞏膜、黏膜、體液及其它組織黃染，臨床出現(xiàn)黃疸。臨床出現(xiàn)黃疸。二二血清中血清中總總膽紅素膽紅素濃度濃度增高增高在在17.1-17.1-34.2 34.2 mol/Lmol/L（1.0-2.0 1.0-2.0 mg/dlmg/dl）之）之間，肉眼看不出黃疸，稱隱性黃疸。間，肉眼看不出黃疸，稱隱性黃疸。三三黃疸是癥狀，也是體征。黃疸是癥狀，也是體征。第七十七頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片膽紅素的代謝膽紅素的代謝膽紅素的來(lái)源膽紅素在血循環(huán)中的運(yùn)輸肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄膽紅素的腸肝循環(huán)第七十八頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片膽紅素的來(lái)源膽紅素的來(lái)源一一衰老的紅細(xì)胞衰老的紅細(xì)胞主要來(lái)源（占主要來(lái)源（占80-8

30、5%80-85%），每），每天生成膽紅素天生成膽紅素4275 4275 mol/Lmol/L二二旁路膽紅素（旁路膽紅素（15-20%15-20%）171-513 171-513 mol/L/mol/L/日日n骨髓幼稚紅細(xì)胞骨髓幼稚紅細(xì)胞n肝中含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)（過(guò)氧肝中含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)（過(guò)氧化氫酶、過(guò)氧化物酶、細(xì)胞色素酶與化氫酶、過(guò)氧化物酶、細(xì)胞色素酶與肌紅蛋白）肌紅蛋白）第七十九頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片第八十頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片血清膽紅素正常值血清膽紅素正常值總膽紅素( TB ) 1.7-17.1mol/L(0.1-1.0mg/dl)結(jié)合膽紅素（CB） 0-3.42mol/L(0-0.

31、 2mg/dl)非結(jié)合膽紅素（UCB） 1.7-13.68mol/L(0.1-0.8mg/dl)第八十一頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片黃疸分類黃疸分類一一按病因?qū)W分類：按病因?qū)W分類：n溶血性黃疸溶血性黃疸n肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸n膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸n先天性非溶血性黃疸先天性非溶血性黃疸二二按膽紅素性質(zhì)分類：按膽紅素性質(zhì)分類：n以非結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸以非結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸n以結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸以結(jié)合膽紅素增高為主的黃疸n混合性黃疸混合性黃疸第八十二頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片溶血性黃疸溶血性黃疸一一病因病因: 凡能引起紅細(xì)胞大量破壞而產(chǎn)生溶凡能引起紅細(xì)胞大量破壞而產(chǎn)生溶血現(xiàn)象的疾病血

32、現(xiàn)象的疾病n先天性溶血性貧血：海洋性貧血、先天性溶血性貧血：海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥n后天性獲得性溶血性貧血：自免溶、后天性獲得性溶血性貧血：自免溶、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血、蠶豆病、蛇毒、陣發(fā)性睡眠性血、蠶豆病、蛇毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿引起的溶血血紅蛋白尿引起的溶血第八十三頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片第八十四頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片第八十五頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一一黃疸：輕度，呈黃疸：輕度，呈淺檸檬色淺檸檬色二二急性溶血：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔急性溶血：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐及吐及血紅蛋白尿血紅蛋白尿（尿呈醬油色），（

33、尿呈醬油色），嚴(yán)重的可有急性腎功能衰竭嚴(yán)重的可有急性腎功能衰竭三三慢性溶血：脾腫大慢性溶血：脾腫大四四貧血：蒼白、乏力、頭昏貧血：蒼白、乏力、頭昏第八十六頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血清血清TBTB升高，以升高，以UCB為主，為主，CB基本正常；基本正常； 一一尿膽原增加，尿膽紅素尿膽原增加，尿膽紅素(-)(-)，尿血紅蛋尿血紅蛋白白(+)(+)二二糞膽素增加糞膽素增加三三骨髓紅系增生活躍骨髓紅系增生活躍; ; 外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、有核紅細(xì)胞出現(xiàn)增多、有核紅細(xì)胞出現(xiàn)四四血清鐵、含鐵血黃素增加血清鐵、含鐵血黃素增加第八十七頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸

34、病因病因: 能引起肝細(xì)胞廣泛損害的疾?。耗芤鸶渭?xì)胞廣泛損害的疾?。?病毒性肝炎、肝硬化、敗血癥、肝癌、病毒性肝炎、肝硬化、敗血癥、肝癌、鉤端螺旋體病鉤端螺旋體病第八十八頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片第八十九頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片第九十頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)黃疸：黃疸：淺黃至深黃淺黃至深黃，皮膚有時(shí)瘙，皮膚有時(shí)瘙癢癢肝功能減退的癥狀：疲乏、食欲減肝功能減退的癥狀：疲乏、食欲減退、出血傾向退、出血傾向第九十一頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查一一血清血清TBTB升高，升高，UCB與與CB均升高均升高二二尿中結(jié)合膽紅素尿中結(jié)合膽紅素定性試驗(yàn)定性試驗(yàn)陽(yáng)性陽(yáng)性三三尿中尿膽原可增高，但在疾病高尿

35、中尿膽原可增高，但在疾病高峰，因肝內(nèi)淤膽致尿膽原減少或缺峰，因肝內(nèi)淤膽致尿膽原減少或缺如如四四糞中尿膽原含量視肝內(nèi)淤膽程度糞中尿膽原含量視肝內(nèi)淤膽程度而定，可正?；驕p少或缺如而定，可正?；驕p少或缺如五五不同程度的肝功能損害不同程度的肝功能損害第九十二頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸一一病因和分類病因和分類二二肝內(nèi)膽汁淤積性肝內(nèi)膽汁淤積性n肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、華枝睪吸蟲(chóng)病華枝睪吸蟲(chóng)病n肝內(nèi)膽汁淤積：毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物肝內(nèi)膽汁淤積：毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復(fù)性膽汁淤積、原

36、發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸發(fā)性黃疸三三肝外膽汁淤積性：膽總管的狹窄、結(jié)石、肝外膽汁淤積性：膽總管的狹窄、結(jié)石、腫瘤、炎癥水腫、蛔蟲(chóng)等阻塞所致腫瘤、炎癥水腫、蛔蟲(chóng)等阻塞所致第九十三頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸發(fā)病機(jī)制:機(jī)械因素：膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血中膽汁分泌功能障礙、毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成第九十四頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片第九十五頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一一黃疸：黃疸：暗黃色甚至黃綠色暗黃色甚至黃綠色二二心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)緩三三皮膚搔癢皮膚搔癢（因

37、膽鹽和其膽汁成（因膽鹽和其膽汁成分反流入體循環(huán)內(nèi)，刺激皮膚分反流入體循環(huán)內(nèi)，刺激皮膚周圍神經(jīng)末梢所致）周圍神經(jīng)末梢所致）四四糞色淺甚至白陶土色糞色淺甚至白陶土色五五尿色深尿色深第九十六頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查一一血清血清TBTB升高，以升高，以CB升高為主升高為主二二尿膽紅素試驗(yàn)陽(yáng)性尿膽紅素試驗(yàn)陽(yáng)性三三尿膽原及糞膽素減少或缺如尿膽原及糞膽素減少或缺如四四血清堿性磷酸酶及總膽固醇血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高增高第九十七頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片第九十八頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片先天性非溶血性黃疸先天性非溶血性黃疸肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合及排肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄有先天性缺陷泄有先

38、天性缺陷第九十九頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片Gilbert綜合征綜合征一一肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素功能障礙肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素功能障礙二二葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足n使使非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素增高增高n肝功能正常肝功能正常n膽囊顯影良好膽囊顯影良好n肝活組織檢查無(wú)異常肝活組織檢查無(wú)異常第一百頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片第一百零一頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片第一百零二頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片Dubin-Johnson綜合征綜合征一一肝細(xì)胞對(duì)某些陰離子排泄障礙肝細(xì)胞對(duì)某些陰離子排泄障礙二二肝細(xì)胞對(duì)結(jié)合膽紅素排泄障礙肝細(xì)胞對(duì)結(jié)合膽紅素排泄障礙n結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素增高增高n口服法膽囊造影常不顯影口服法膽囊造影常不顯影n肝臟肝臟外觀呈外觀呈綠黑色綠黑色，活檢見(jiàn)肝，活檢見(jiàn)肝細(xì)胞內(nèi)有特異的棕褐色素顆粒細(xì)胞內(nèi)有特異的棕褐色素顆粒第一百零三頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片伴隨癥狀伴隨癥狀伴隨癥狀對(duì)診斷有重要意義伴隨癥狀對(duì)診斷有重要意義發(fā)熱發(fā)熱上腹痛上腹痛肝腫大肝腫大膽囊腫大膽囊腫大脾腫大脾腫大腹水腹水第一百零四頁(yè)，共111頁(yè)幻燈片伴隨癥狀伴隨癥狀一一伴發(fā)熱：急性膽管炎、肝膿腫、敗血癥、伴發(fā)熱：急性膽管炎、肝膿腫、敗血癥、急性病毒性肝炎、鉤端螺旋體病急性病毒性肝炎、鉤端螺旋體病二二伴上腹劇痛：膽道結(jié)石伴上腹劇痛：膽道結(jié)石(Charcot)、肝膿、肝膿腫、膽道蛔蟲(chóng)病、原發(fā)性肝癌腫、膽道蛔蟲(chóng)病、原發(fā)性肝癌三三伴肝腫大