江西鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

1、江西省鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名：執(zhí)業(yè)地點：執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：年 月 日江西省衛(wèi)生廳監(jiān)制填表說明一、本表供鄉(xiāng)村醫(yī)生申請鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊時使用。二、一律用鋼筆填寫，內(nèi)容要真實、準(zhǔn)確、具體，字跡要端正清楚三、鄉(xiāng)村醫(yī)生信息部分由本人填寫，審核意見部分由有關(guān)部門填寫并蓋章。有勺請在填寫相對應(yīng) 的數(shù)字，封面執(zhí)業(yè)證書編碼由縣衛(wèi)生局錄入微機(jī)，自 動生成編碼后填寫。四、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。五、畢業(yè)學(xué)?！碧顚懭〉脟页姓J(rèn)的醫(yī)學(xué)專業(yè)的最高學(xué)校名稱； 專業(yè)學(xué)歷”指填 表人所取得的國家承認(rèn)的最高醫(yī)學(xué)專業(yè)正規(guī)學(xué)歷。接受鄉(xiāng)村醫(yī)生教育，取得 崗 位培訓(xùn)合格證書”的學(xué)歷一律填寫中專水平”。

2、六、崗位培訓(xùn)合格證書”指接受培訓(xùn)取得省衛(wèi)生廳頒發(fā)的鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位培訓(xùn)合格 證書。七、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地點”、執(zhí)業(yè)許可證號碼”指申請執(zhí)業(yè)注冊的村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及執(zhí) 業(yè)許可證號碼。八、 “符合執(zhí)業(yè)注冊條件”指：第 1 條：取得省級教育行政部門認(rèn)可的中等以上醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷；第2 條：在村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)連續(xù)工作20 年以上， “工作年限 ”指截止 2003 年 8 月 5 日鄉(xiāng)村醫(yī)生連續(xù)在村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的年限。；第3 條：按照省級衛(wèi)生行政部門制定的培訓(xùn)規(guī)劃，接受培訓(xùn)取得合格證書；第 4 條： 經(jīng)培訓(xùn)并參加鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)考試合格。九、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院主要審核填表人所填寫的內(nèi)容是否屬實及是否同意申請人在擬聘用村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)

3、構(gòu)執(zhí)業(yè)及在村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)連續(xù)工作的年限。十、衛(wèi)生局業(yè)務(wù)審查包括審定申請人符合第11 條中的第幾條注冊條件，同時審查申請人有無江西省鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊管理辦法（試行）第八條所規(guī)定的不予執(zhí)業(yè)注冊情況：1、不具有完全民事行為能力的；2、受刑事處罰，自刑罰執(zhí)行完畢之日起至申請執(zhí)業(yè)注冊之日止不滿2 年的；3、受吊銷鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書行政處罰， 自處罰決定之日起至申請執(zhí)業(yè)注冊之日止不滿2 年的， 如有須注明是哪姓名:民族:近期免出生年月：年 月文化水平：冠小二身份證號：家庭地址:聯(lián)系電話:寸照片畢業(yè)學(xué)校:戈業(yè)學(xué)歷：1、無醫(yī)學(xué)專業(yè) 學(xué)歷，2、中專水平，3、中 專，4、專科，5、本科。從事鄉(xiāng)村醫(yī)生時間：口口2&#

4、163; 共年位培訓(xùn)合格證計口今書：1、有2、無執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地點：縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村 自然村執(zhí)業(yè)許可證號碼：邨政編碼：，人確認(rèn)以上信息無誤，符合執(zhí)業(yè)注冊條件:1取得省級教育行政部門認(rèn)可的中等以上醫(yī)學(xué)專業(yè)，歷； 2在村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)連續(xù)工作 20年以上；口 3按照省級衛(wèi)生行政部門制定的培訓(xùn)規(guī)劃，接受培 “取得合格證書；口 4經(jīng)培訓(xùn)并參加江西省鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)考試合格?，F(xiàn)申請鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊申請人（簽?zāi)?月 日名）：擬聘用機(jī)構(gòu)意見： L以上情況屬實，同意 聘用。年 月日縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局業(yè)務(wù)擬執(zhí)業(yè)地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院意見： L在村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)連續(xù) 執(zhí)業(yè)20年以上。 1以上情況屬實，同意聘 用。2、不同意聘用。負(fù)責(zé)人簽名：（公章）年 月日縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局審批意審查意見：見:符合執(zhí)業(yè)注冊條件口1 口2口3 口4不予注冊情況口1 口2 口業(yè)務(wù)股（室）負(fù)責(zé)人簽名：年 月曰