自發(fā)性腦出血專家共識

1、關于自發(fā)性腦出血專家共識第一頁，共42頁幻燈片 為規(guī)范臨床診療行為，提高腦出血的診治水平，中華醫(yī)學會神經外科學分會、中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中篩查與防治工程委員會組織國內外多學科專家，共同制定了自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學科專家共識（以下簡稱共識）。第二頁，共42頁幻燈片中華醫(yī)學會神經外科學分會中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會國家衛(wèi)計委腦卒中篩查與防治工程委員會 發(fā)表在中華神經外科雜志2015年12月第31卷第12期第三頁，共42頁幻燈片定義 自發(fā)性腦出血（sponteneoues intracerebral hemorrhage，以下簡稱腦出血）是指非外傷引起的成人顱內

2、大、小動脈、靜脈和毛細血管自發(fā)性破裂所致的腦實質內出血。第四頁，共42頁幻燈片自發(fā)性腦出血按照發(fā)病原因可將其分為 原發(fā)性腦出血 8085 繼發(fā)性腦出血 第五頁，共42頁幻燈片原發(fā)性性腦出血 8085 高血壓腦出血（約占5070） 淀粉樣血管病腦出血（CAA，約占2030） 原因不明腦出血（約占10）。 第六頁，共42頁幻燈片 繼發(fā)性腦出血主要包括 動靜脈畸形 動脈瘤 海綿狀血管畸形 動靜脈瘺 Moyamoya?。熿F病） 血液病或凝血功能障礙 顱內腫瘤 血管炎 出血性腦梗死 靜脈竇血栓 藥物不良反應等原因導致的腦出血。第七頁，共42頁幻燈片共識：診斷標準1. 有明確的高血壓病史（高血壓腦出血患

3、者）；2. 影像學檢查提示典型的出血部位，如基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦室、小腦、腦干（高血壓腦出血患者）、腦葉（CAA患者）；3. 排除凝血功能障礙和血液性疾??；4. CTA/MRA/MRV/DSA檢查排除其他腦血管病變（選擇12種檢查）；5. 超早期（72h內）或晚期增強MRI檢查排除顱內腫瘤。第八頁，共42頁幻燈片 院前急救和急診處理對搶救生命、改善腦出血患者的預后至關重要，其流程如下：第九頁，共42頁幻燈片院前急救和急診處理流程1. 院前急救： 在發(fā)病現場進行急救時，首先觀察患者的生命體征（記錄脈搏、呼吸、血壓）及意識狀況、瞳孔變化。應用急救設備維持患者生命體征，迅速建立靜脈通道。如患者呼吸道不

4、通暢，應立即清理氣道分泌物；如呼吸頻率異常，血氧飽和度迅速下降，可現場氣管插管，球囊輔助呼吸。如患者血壓過高或過低，可用升壓或降壓藥將血壓維持在基本正常范圍內。如患者發(fā)病時發(fā)生外傷，應注意檢查有無骨折、開放性損傷及閉合性臟器出血，根據情況給予簡易處理。經緊急現場處理后，立即轉送患者至距離最近且有資質的醫(yī)療機構。轉運途中應注意將患者始終保持頭側位，減少顛簸。第十頁，共42頁幻燈片2. 急診處理： 到達急診科，應立即進行初診；需再次確認患者的生命體征，力爭保持生命體征平穩(wěn)；急診搶救過程中應高度強調氣道管理的重要性，始終保持呼吸道通暢；對于呼吸障礙或氣道不通暢的患者，必須立即進行氣道插管，插管有困難

5、的可緊急氣管切開，推薦環(huán)甲膜穿刺、經皮氣管切開或氣管正位切開；根據患者意識障礙的程度、肢體活動障礙及語言障礙情況進行格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）。在生命體征平穩(wěn)的前提下，快速行頭顱CT檢查（有條件的重?；颊呖尚写才砸苿覥T檢查），判斷是否有腦出血以及明確血腫大小，以便后續(xù)分診。對于腦疝患者，急救過程更應爭分奪秒。第十一頁，共42頁幻燈片 3. 分診至神經內/外科或神經重癥加強醫(yī)療病房（NICU）：第十二頁，共42頁幻燈片 顱內中小量血腫、無明顯顱高壓的患者，可暫時保守治療，在發(fā)病72h內嚴密觀察，動態(tài)復查頭顱CT； 顱內大量血腫（幕上出血量30ml，幕下出血

6、量10ml，中線移位超過5mm，環(huán)池及側裂池消失）、或伴梗阻性腦積水、嚴重顱高壓甚至腦疝的患者，立即分診至神經外科行手術治療。 有條件的醫(yī)院可將腦出血重癥患者收住專門的卒中單元或NICU2-5第十三頁，共42頁幻燈片腦出血的非手術治療 包括：顱內高壓治療血壓管理癲癇防治止血抗血小板藥物應用預防深靜脈血栓形成體溫管理血糖管理營養(yǎng)支持神經保護并發(fā)癥防治等第十四頁，共42頁幻燈片1. 顱內高壓治療 積極控制腦水腫、降低顱內壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)，有條件的應對患者進行顱內壓監(jiān)測。常用的降顱壓藥物有甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、利尿劑等，尤以甘露醇應用最廣泛，常用劑量為14gkg-1d-1。應用

7、甘露醇時應注意腦灌注壓和基礎腎功能情況。第十五頁，共42頁幻燈片2. 血壓管理 大量研究顯示，入院時高血壓與腦出血預后較差相關。急性腦出血的強化降壓2期試驗（INTERACT2）研究顯示，收縮壓的變異性也是腦出血患者預后的預測因子9-11。因此，腦出血后應盡早快速降壓，盡快達到目標值，但不宜在短時間內將血壓降得過低。第十六頁，共42頁幻燈片2. 血壓管理關于降壓目標 多項臨床試驗為早期強化降壓（在發(fā)病后6h內將收縮壓降至140mmHg以下，并維持至少24h）提供了證據。我國對降壓目標值參考AHA/ASA2015版指南19，并結合中國實際情況建議：收縮壓在150220mmHg和無急性降壓治療禁忌

8、證的腦出血患者，急性期收縮壓降至140mmHg是安全的（類，A級證據），且能有效改善功能結局（a類，B級證據）。第十七頁，共42頁幻燈片2. 血壓管理 收縮壓220mmHg的腦出血患者，連續(xù)靜脈用藥強化降低血壓和頻繁血壓監(jiān)測是合理的（b類，C級證據）。但在臨床實踐中應根據患者高血壓病史的長短、基礎血壓值、顱 內壓情況及入院時的血壓情況個體化決定降壓目標。第十八頁，共42頁幻燈片2. 血壓管理為了防止過度降壓導致腦灌注壓不足，可在入院時高血壓基礎上每日降壓1520，這種分布階梯式的降壓方法可供參考。腦出血急性期推薦靜脈給予快速降壓藥物，可選擇烏拉地爾、拉貝洛爾、鹽酸艾司洛爾、依那普利等19-20

9、。躁動是腦出血患者外周血壓和顱內壓升高以及影響降壓治療效果的重要因素。應積極尋找躁動原因，及時給予處理。在確保呼吸道通暢的前提下，可適當給予鎮(zhèn)靜治療，有助于降壓達標第十九頁，共42頁幻燈片3. 癲癇防治 目前尚無足夠證據支持預防性抗癲癇治療21，但不少外科醫(yī)生主張，對于幕上血腫，圍手術期預防性使用抗癲癇藥物有助于降低癲癇的發(fā)生率。對于腦出血后23個月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，建議按癲癇的常規(guī)治療進行長期藥物治療。第二十頁，共42頁幻燈片4. 凝血功能異常的處理 凝血功能異常既是繼發(fā)性腦出血的病因之一，也可加重原發(fā)性腦出血。對于腦出血患者，應常規(guī)監(jiān)測凝血功能。對于凝血因子缺乏和血小板減少癥者，可給予凝

10、血因子或血小板替代治療。對于口服抗凝藥物如華法林鈉片等引發(fā)腦出血的患者，應停用此類藥物，并以最快的速度糾正國際標準化比值（INR），如補充維生素K、新鮮冰凍血漿和凝血酶原復合物等。腦出血患者發(fā)生血栓栓塞性疾病的風險很高。在血管超聲檢查排除下肢靜脈栓塞后，可對癱瘓肢體使用間歇性空氣壓縮裝置，對于腦出血發(fā)生深靜脈栓塞有一定的預防作用。第二十一頁，共42頁幻燈片5. 體溫管理 腦出血患者可因顱內血腫刺激、感染或中樞性原因出現高熱。降溫措施包括治療感染、物理降溫及亞低溫治療。降溫目標是將體溫控制在38以下，盡量不低于35。小樣本研究顯示，亞低溫治療可能預防血腫周圍水腫的擴大及并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。

11、第二十二頁，共42頁幻燈片6血糖管理 無論既往是否有糖尿病，腦出血入院時高血糖均提示更高的病死率和更差的臨床預后23。過分嚴格控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖事件增加，并可能增加死亡風險24。目前，腦出血患者的最佳血糖值還未確定，應將血糖控制在正常范圍內。第二十三頁，共42頁幻燈片7. 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)狀況與患者的臨床預后密切相關。建議采用營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002）等工具全面評估患者的營養(yǎng)風險程度25。對存在營養(yǎng)風險者盡早給予營養(yǎng)支持，可在發(fā)病后2448h內開始，原則上以腸內營養(yǎng)為首選26，腸內營養(yǎng)無法滿足需求時，可考慮腸外營養(yǎng)與經腸營養(yǎng)交替或同時應用。第二十四頁，共42頁幻燈片8

12、神經保護 在腦出血領域，不少文獻報道神經保護劑有助于疾病恢復，但目前神經保護劑在腦出血治療中有確切獲益的循證醫(yī)學證據仍不足。第二十五頁，共42頁幻燈片9并發(fā)癥防治 腦出血后可出現肺部感染、消化道出血和水電解質紊亂等多種并發(fā)癥，加之患者可能有原發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，極易合并心、肺、腎等臟器功能障礙。應高度關注并發(fā)癥的防治。第二十六頁，共42頁幻燈片9并發(fā)癥防治 肺部感染是腦出血最常見的并發(fā)癥之一，保持呼吸道通暢、及時清除呼吸道分泌物有助于減少肺部感染的發(fā)生。第二十七頁，共42頁幻燈片9并發(fā)癥防治 高血壓腦出血患者易發(fā)生消化道出血。防治手段包括常規(guī)應用組織胺H2受體拮抗劑或質子泵抑

13、制劑，避免或少用糖皮質激素，盡早進食或鼻飼營養(yǎng)。消化道出血量大者，應及時輸血、補液，糾正休克，必要時采用胃鏡下或手術止血。第二十八頁，共42頁幻燈片9并發(fā)癥防治 防止電解質紊亂和腎功能不全的關鍵是合理補液和合理應用甘露醇。泌尿系統(tǒng)的另一常見并發(fā)癥是感染，這與留置導尿時間較長有關。留置導尿期間嚴格消毒可減少感染發(fā)生。第二十九頁，共42頁幻燈片手術治療 手術治療在腦出血中的價值仍是爭議的焦點。腦出血手術治療試驗（STICH）系列研究是腦出血外科治療領域最具影響的研究。STICH研究未發(fā)現早期（發(fā)病72h內）手術干預治療可使幕上腦出血患者獲益，僅提示淺表血腫患者可能從手術獲益29。針對腦葉出血的ST

14、ICH研究得出的結論與STICH相同30。由此，國外指南，如AHAASA指南僅對淺部腦內血腫（距腦皮層1cm內）推薦外科手術治療，對深部血腫的手術持不推薦態(tài)度31。第三十頁，共42頁幻燈片手術治療 但現有的臨床試驗在入選患者病情的嚴重程度、手術指征、各參與中心的手術水平一致性等方面存在瑕疵，尤其是手術治療組患者的病情往往重于非手術治療組患者，可能影響了對結果的判斷，因此，不能以此否定手術在腦出血治療中的價值。新近一項Meta分析顯示，發(fā)病后8h內進行手術、血腫量為2050ml、GCS評分為129分、或年齡為5069歲的腦出血患者接受手術治療預后較好，并有證據顯示血腫表淺且無腦室內出血者接受手術

15、治療的獲益較明顯32。第三十一頁，共42頁幻燈片手術治療我國因原發(fā)性腦出血導致腦深部血腫的患者較多，積累了豐富的臨床經驗，外科治療的主要目標在于及時清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴重顱內高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導致的繼發(fā)性腦損傷。目前對以基底節(jié)區(qū)為代表的深部腦內血腫進行手術已經成為常規(guī)。必須指出的是，對于有大量血腫的嚴重顱高壓甚至腦疝的患者，即使缺乏高級別的循證醫(yī)學證據，手術治療在拯救生命方面的作用是肯定的33-34。對于中、小量血腫且無明顯顱高壓的患者，外科手術的價值還有待臨床隨機對照研究進一步明確。對于接受手術治療的患者，推薦進行顱內壓監(jiān)測。建議對術后患者適時復查頭顱C

16、T，以評估術后血腫的變化情況；對于有再發(fā)血腫的患者，應根據顱內壓等情況決定是否再次手術。第三十二頁，共42頁幻燈片手術治療：2. 丘腦出血 （1）手術指征：參照基底節(jié)區(qū)腦出血。 （2）手術方法：各種血腫清除手術：參照基底節(jié)區(qū)腦出血；腦室鉆孔外引流術：適用于丘腦出血破入腦室，丘腦實質血腫較小，但發(fā)生梗阻性腦積水并繼發(fā)明顯顱內高壓的患者，一般行側腦室額角鉆孔外引流術。 （3）手術要點及術后處理：參照基底節(jié)區(qū)出血。第三十三頁，共42頁幻燈片手術治療：3. 腦葉出血 參照基底節(jié)區(qū)腦出血。對懷疑CCA的患者，應特別注意術中止血問題。第三十四頁，共42頁幻燈片手術治療：4. 腦室出血（1）手術指征和手術方

17、法：少量到中等量出血，無梗阻性腦積水，可保守治療或行腰大池持續(xù)外引流；出血量較大，超過側腦室50，合并梗阻性腦積水者，行腦室鉆孔外引流術；出血量大，超過腦室75或完全腦室鑄型，且顱內高壓明顯者，可行腦室鉆孔外引流術或開顱手術直接清除腦室內血腫。（2）手術要點及術后處理：同基底節(jié)區(qū)出血。第三十五頁，共42頁幻燈片手術治療：5. 小腦出血（1）手術指征：小腦血腫10ml；第四腦室、腦干受壓或并發(fā)梗阻性腦積水。（2）手術方法：幕下正中或旁正中入路，行骨瓣開顱血腫清除術。（3）手術要點及術后處理：同基底節(jié)區(qū)腦出血。第三十六頁，共42頁幻燈片手術治療 6手術治療禁忌證 （1）嚴重凝血功能障礙； （2）確認為腦死亡者。第三十七頁，共42頁幻燈片高血壓防治 高血壓是目前預防腦出血復發(fā)最重要的可干預危險因素。2001年完成的國際多中心培哚普利防止復發(fā)性腦卒中研究（PROGRESS）證實，對于發(fā)生過卒中事件的人群，無論既往是否有高血壓病史，適時開始降壓治療對于降低卒中及其他致死性或非致死性血管事件，尤其是降低腦出血復發(fā)率均有明顯的效果35。目前尚無專門研究探討降低腦出血復發(fā)風險的最佳血壓目標值。第三十八頁，共42頁幻燈片血壓目標值參考美國國家高血壓預防、檢測、評價與治療聯(lián)合委員會（JNC-8）的建議，合理的血壓目標值為， 60歲： 150/90mmHg； 60歲但18歲