自發(fā)性腦出血專家共識

1、關(guān)于自發(fā)性腦出血專家共識第一頁，共42頁幻燈片 為規(guī)范臨床診療行為，提高腦出血的診治水平，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中篩查與防治工程委員會組織國內(nèi)外多學(xué)科專家，共同制定了自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學(xué)科專家共識（以下簡稱共識）。第二頁，共42頁幻燈片中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會國家衛(wèi)計委腦卒中篩查與防治工程委員會 發(fā)表在中華神經(jīng)外科雜志2015年12月第31卷第12期第三頁，共42頁幻燈片定義 自發(fā)性腦出血（sponteneoues intracerebral hemorrhage，以下簡稱腦出血）是指非外傷引起的成人顱內(nèi)

2、大、小動脈、靜脈和毛細(xì)血管自發(fā)性破裂所致的腦實質(zhì)內(nèi)出血。第四頁，共42頁幻燈片自發(fā)性腦出血按照發(fā)病原因可將其分為 原發(fā)性腦出血 8085 繼發(fā)性腦出血 第五頁，共42頁幻燈片原發(fā)性性腦出血 8085 高血壓腦出血（約占5070） 淀粉樣血管病腦出血（CAA，約占2030） 原因不明腦出血（約占10）。 第六頁，共42頁幻燈片 繼發(fā)性腦出血主要包括 動靜脈畸形 動脈瘤 海綿狀血管畸形 動靜脈瘺 Moyamoya?。熿F?。?血液病或凝血功能障礙 顱內(nèi)腫瘤 血管炎 出血性腦梗死 靜脈竇血栓 藥物不良反應(yīng)等原因?qū)е碌哪X出血。第七頁，共42頁幻燈片共識：診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 有明確的高血壓病史（高血壓腦出血患

3、者）；2. 影像學(xué)檢查提示典型的出血部位，如基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦室、小腦、腦干（高血壓腦出血患者）、腦葉（CAA患者）；3. 排除凝血功能障礙和血液性疾?。?. CTA/MRA/MRV/DSA檢查排除其他腦血管病變（選擇12種檢查）；5. 超早期（72h內(nèi)）或晚期增強MRI檢查排除顱內(nèi)腫瘤。第八頁，共42頁幻燈片 院前急救和急診處理對搶救生命、改善腦出血患者的預(yù)后至關(guān)重要，其流程如下：第九頁，共42頁幻燈片院前急救和急診處理流程1. 院前急救： 在發(fā)病現(xiàn)場進行急救時，首先觀察患者的生命體征（記錄脈搏、呼吸、血壓）及意識狀況、瞳孔變化。應(yīng)用急救設(shè)備維持患者生命體征，迅速建立靜脈通道。如患者呼吸道不

4、通暢，應(yīng)立即清理氣道分泌物；如呼吸頻率異常，血氧飽和度迅速下降，可現(xiàn)場氣管插管，球囊輔助呼吸。如患者血壓過高或過低，可用升壓或降壓藥將血壓維持在基本正常范圍內(nèi)。如患者發(fā)病時發(fā)生外傷，應(yīng)注意檢查有無骨折、開放性損傷及閉合性臟器出血，根據(jù)情況給予簡易處理。經(jīng)緊急現(xiàn)場處理后，立即轉(zhuǎn)送患者至距離最近且有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)。轉(zhuǎn)運途中應(yīng)注意將患者始終保持頭側(cè)位，減少顛簸。第十頁，共42頁幻燈片2. 急診處理： 到達急診科，應(yīng)立即進行初診；需再次確認(rèn)患者的生命體征，力爭保持生命體征平穩(wěn)；急診搶救過程中應(yīng)高度強調(diào)氣道管理的重要性，始終保持呼吸道通暢；對于呼吸障礙或氣道不通暢的患者，必須立即進行氣道插管，插管有困難

5、的可緊急氣管切開，推薦環(huán)甲膜穿刺、經(jīng)皮氣管切開或氣管正位切開；根據(jù)患者意識障礙的程度、肢體活動障礙及語言障礙情況進行格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）。在生命體征平穩(wěn)的前提下，快速行頭顱CT檢查（有條件的重?；颊呖尚写才砸苿覥T檢查），判斷是否有腦出血以及明確血腫大小，以便后續(xù)分診。對于腦疝患者，急救過程更應(yīng)爭分奪秒。第十一頁，共42頁幻燈片 3. 分診至神經(jīng)內(nèi)/外科或神經(jīng)重癥加強醫(yī)療病房（NICU）：第十二頁，共42頁幻燈片 顱內(nèi)中小量血腫、無明顯顱高壓的患者，可暫時保守治療，在發(fā)病72h內(nèi)嚴(yán)密觀察，動態(tài)復(fù)查頭顱CT； 顱內(nèi)大量血腫（幕上出血量30ml，幕下出血

6、量10ml，中線移位超過5mm，環(huán)池及側(cè)裂池消失）、或伴梗阻性腦積水、嚴(yán)重顱高壓甚至腦疝的患者，立即分診至神經(jīng)外科行手術(shù)治療。 有條件的醫(yī)院可將腦出血重癥患者收住專門的卒中單元或NICU2-5第十三頁，共42頁幻燈片腦出血的非手術(shù)治療 包括：顱內(nèi)高壓治療血壓管理癲癇防治止血抗血小板藥物應(yīng)用預(yù)防深靜脈血栓形成體溫管理血糖管理營養(yǎng)支持神經(jīng)保護并發(fā)癥防治等第十四頁，共42頁幻燈片1. 顱內(nèi)高壓治療 積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)，有條件的應(yīng)對患者進行顱內(nèi)壓監(jiān)測。常用的降顱壓藥物有甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白、利尿劑等，尤以甘露醇應(yīng)用最廣泛，常用劑量為14gkg-1d-1。應(yīng)用

7、甘露醇時應(yīng)注意腦灌注壓和基礎(chǔ)腎功能情況。第十五頁，共42頁幻燈片2. 血壓管理 大量研究顯示，入院時高血壓與腦出血預(yù)后較差相關(guān)。急性腦出血的強化降壓2期試驗（INTERACT2）研究顯示，收縮壓的變異性也是腦出血患者預(yù)后的預(yù)測因子9-11。因此，腦出血后應(yīng)盡早快速降壓，盡快達到目標(biāo)值，但不宜在短時間內(nèi)將血壓降得過低。第十六頁，共42頁幻燈片2. 血壓管理關(guān)于降壓目標(biāo) 多項臨床試驗為早期強化降壓（在發(fā)病后6h內(nèi)將收縮壓降至140mmHg以下，并維持至少24h）提供了證據(jù)。我國對降壓目標(biāo)值參考AHA/ASA2015版指南19，并結(jié)合中國實際情況建議：收縮壓在150220mmHg和無急性降壓治療禁忌

8、證的腦出血患者，急性期收縮壓降至140mmHg是安全的（類，A級證據(jù)），且能有效改善功能結(jié)局（a類，B級證據(jù)）。第十七頁，共42頁幻燈片2. 血壓管理 收縮壓220mmHg的腦出血患者，連續(xù)靜脈用藥強化降低血壓和頻繁血壓監(jiān)測是合理的（b類，C級證據(jù)）。但在臨床實踐中應(yīng)根據(jù)患者高血壓病史的長短、基礎(chǔ)血壓值、顱 內(nèi)壓情況及入院時的血壓情況個體化決定降壓目標(biāo)。第十八頁，共42頁幻燈片2. 血壓管理為了防止過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓不足，可在入院時高血壓基礎(chǔ)上每日降壓1520，這種分布階梯式的降壓方法可供參考。腦出血急性期推薦靜脈給予快速降壓藥物，可選擇烏拉地爾、拉貝洛爾、鹽酸艾司洛爾、依那普利等19-20

9、。躁動是腦出血患者外周血壓和顱內(nèi)壓升高以及影響降壓治療效果的重要因素。應(yīng)積極尋找躁動原因，及時給予處理。在確保呼吸道通暢的前提下，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜治療，有助于降壓達標(biāo)第十九頁，共42頁幻燈片3. 癲癇防治 目前尚無足夠證據(jù)支持預(yù)防性抗癲癇治療21，但不少外科醫(yī)生主張，對于幕上血腫，圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗癲癇藥物有助于降低癲癇的發(fā)生率。對于腦出血后23個月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，建議按癲癇的常規(guī)治療進行長期藥物治療。第二十頁，共42頁幻燈片4. 凝血功能異常的處理 凝血功能異常既是繼發(fā)性腦出血的病因之一，也可加重原發(fā)性腦出血。對于腦出血患者，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測凝血功能。對于凝血因子缺乏和血小板減少癥者，可給予凝

10、血因子或血小板替代治療。對于口服抗凝藥物如華法林鈉片等引發(fā)腦出血的患者，應(yīng)停用此類藥物，并以最快的速度糾正國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），如補充維生素K、新鮮冰凍血漿和凝血酶原復(fù)合物等。腦出血患者發(fā)生血栓栓塞性疾病的風(fēng)險很高。在血管超聲檢查排除下肢靜脈栓塞后，可對癱瘓肢體使用間歇性空氣壓縮裝置，對于腦出血發(fā)生深靜脈栓塞有一定的預(yù)防作用。第二十一頁，共42頁幻燈片5. 體溫管理 腦出血患者可因顱內(nèi)血腫刺激、感染或中樞性原因出現(xiàn)高熱。降溫措施包括治療感染、物理降溫及亞低溫治療。降溫目標(biāo)是將體溫控制在38以下，盡量不低于35。小樣本研究顯示，亞低溫治療可能預(yù)防血腫周圍水腫的擴大及并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。

11、第二十二頁，共42頁幻燈片6血糖管理 無論既往是否有糖尿病，腦出血入院時高血糖均提示更高的病死率和更差的臨床預(yù)后23。過分嚴(yán)格控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖事件增加，并可能增加死亡風(fēng)險24。目前，腦出血患者的最佳血糖值還未確定，應(yīng)將血糖控制在正常范圍內(nèi)。第二十三頁，共42頁幻燈片7. 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)狀況與患者的臨床預(yù)后密切相關(guān)。建議采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）等工具全面評估患者的營養(yǎng)風(fēng)險程度25。對存在營養(yǎng)風(fēng)險者盡早給予營養(yǎng)支持，可在發(fā)病后2448h內(nèi)開始，原則上以腸內(nèi)營養(yǎng)為首選26，腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需求時，可考慮腸外營養(yǎng)與經(jīng)腸營養(yǎng)交替或同時應(yīng)用。第二十四頁，共42頁幻燈片8

12、神經(jīng)保護 在腦出血領(lǐng)域，不少文獻報道神經(jīng)保護劑有助于疾病恢復(fù)，但目前神經(jīng)保護劑在腦出血治療中有確切獲益的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍不足。第二十五頁，共42頁幻燈片9并發(fā)癥防治 腦出血后可出現(xiàn)肺部感染、消化道出血和水電解質(zhì)紊亂等多種并發(fā)癥，加之患者可能有原發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，極易合并心、肺、腎等臟器功能障礙。應(yīng)高度關(guān)注并發(fā)癥的防治。第二十六頁，共42頁幻燈片9并發(fā)癥防治 肺部感染是腦出血最常見的并發(fā)癥之一，保持呼吸道通暢、及時清除呼吸道分泌物有助于減少肺部感染的發(fā)生。第二十七頁，共42頁幻燈片9并發(fā)癥防治 高血壓腦出血患者易發(fā)生消化道出血。防治手段包括常規(guī)應(yīng)用組織胺H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑

13、制劑，避免或少用糖皮質(zhì)激素，盡早進食或鼻飼營養(yǎng)。消化道出血量大者，應(yīng)及時輸血、補液，糾正休克，必要時采用胃鏡下或手術(shù)止血。第二十八頁，共42頁幻燈片9并發(fā)癥防治 防止電解質(zhì)紊亂和腎功能不全的關(guān)鍵是合理補液和合理應(yīng)用甘露醇。泌尿系統(tǒng)的另一常見并發(fā)癥是感染，這與留置導(dǎo)尿時間較長有關(guān)。留置導(dǎo)尿期間嚴(yán)格消毒可減少感染發(fā)生。第二十九頁，共42頁幻燈片手術(shù)治療 手術(shù)治療在腦出血中的價值仍是爭議的焦點。腦出血手術(shù)治療試驗（STICH）系列研究是腦出血外科治療領(lǐng)域最具影響的研究。STICH研究未發(fā)現(xiàn)早期（發(fā)病72h內(nèi)）手術(shù)干預(yù)治療可使幕上腦出血患者獲益，僅提示淺表血腫患者可能從手術(shù)獲益29。針對腦葉出血的ST

14、ICH研究得出的結(jié)論與STICH相同30。由此，國外指南，如AHAASA指南僅對淺部腦內(nèi)血腫（距腦皮層1cm內(nèi)）推薦外科手術(shù)治療，對深部血腫的手術(shù)持不推薦態(tài)度31。第三十頁，共42頁幻燈片手術(shù)治療 但現(xiàn)有的臨床試驗在入選患者病情的嚴(yán)重程度、手術(shù)指征、各參與中心的手術(shù)水平一致性等方面存在瑕疵，尤其是手術(shù)治療組患者的病情往往重于非手術(shù)治療組患者，可能影響了對結(jié)果的判斷，因此，不能以此否定手術(shù)在腦出血治療中的價值。新近一項Meta分析顯示，發(fā)病后8h內(nèi)進行手術(shù)、血腫量為2050ml、GCS評分為129分、或年齡為5069歲的腦出血患者接受手術(shù)治療預(yù)后較好，并有證據(jù)顯示血腫表淺且無腦室內(nèi)出血者接受手術(shù)

15、治療的獲益較明顯32。第三十一頁，共42頁幻燈片手術(shù)治療我國因原發(fā)性腦出血導(dǎo)致腦深部血腫的患者較多，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，外科治療的主要目標(biāo)在于及時清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可能降低由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷。目前對以基底節(jié)區(qū)為代表的深部腦內(nèi)血腫進行手術(shù)已經(jīng)成為常規(guī)。必須指出的是，對于有大量血腫的嚴(yán)重顱高壓甚至腦疝的患者，即使缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，手術(shù)治療在拯救生命方面的作用是肯定的33-34。對于中、小量血腫且無明顯顱高壓的患者，外科手術(shù)的價值還有待臨床隨機對照研究進一步明確。對于接受手術(shù)治療的患者，推薦進行顱內(nèi)壓監(jiān)測。建議對術(shù)后患者適時復(fù)查頭顱C

16、T，以評估術(shù)后血腫的變化情況；對于有再發(fā)血腫的患者，應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)壓等情況決定是否再次手術(shù)。第三十二頁，共42頁幻燈片手術(shù)治療：2. 丘腦出血 （1）手術(shù)指征：參照基底節(jié)區(qū)腦出血。 （2）手術(shù)方法：各種血腫清除手術(shù)：參照基底節(jié)區(qū)腦出血；腦室鉆孔外引流術(shù)：適用于丘腦出血破入腦室，丘腦實質(zhì)血腫較小，但發(fā)生梗阻性腦積水并繼發(fā)明顯顱內(nèi)高壓的患者，一般行側(cè)腦室額角鉆孔外引流術(shù)。 （3）手術(shù)要點及術(shù)后處理：參照基底節(jié)區(qū)出血。第三十三頁，共42頁幻燈片手術(shù)治療：3. 腦葉出血 參照基底節(jié)區(qū)腦出血。對懷疑CCA的患者，應(yīng)特別注意術(shù)中止血問題。第三十四頁，共42頁幻燈片手術(shù)治療：4. 腦室出血（1）手術(shù)指征和手術(shù)方

17、法：少量到中等量出血，無梗阻性腦積水，可保守治療或行腰大池持續(xù)外引流；出血量較大，超過側(cè)腦室50，合并梗阻性腦積水者，行腦室鉆孔外引流術(shù)；出血量大，超過腦室75或完全腦室鑄型，且顱內(nèi)高壓明顯者，可行腦室鉆孔外引流術(shù)或開顱手術(shù)直接清除腦室內(nèi)血腫。（2）手術(shù)要點及術(shù)后處理：同基底節(jié)區(qū)出血。第三十五頁，共42頁幻燈片手術(shù)治療：5. 小腦出血（1）手術(shù)指征：小腦血腫10ml；第四腦室、腦干受壓或并發(fā)梗阻性腦積水。（2）手術(shù)方法：幕下正中或旁正中入路，行骨瓣開顱血腫清除術(shù)。（3）手術(shù)要點及術(shù)后處理：同基底節(jié)區(qū)腦出血。第三十六頁，共42頁幻燈片手術(shù)治療 6手術(shù)治療禁忌證 （1）嚴(yán)重凝血功能障礙； （2）確認(rèn)為腦死亡者。第三十七頁，共42頁幻燈片高血壓防治 高血壓是目前預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)最重要的可干預(yù)危險因素。2001年完成的國際多中心培哚普利防止復(fù)發(fā)性腦卒中研究（PROGRESS）證實，對于發(fā)生過卒中事件的人群，無論既往是否有高血壓病史，適時開始降壓治療對于降低卒中及其他致死性或非致死性血管事件，尤其是降低腦出血復(fù)發(fā)率均有明顯的效果35。目前尚無專門研究探討降低腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險的最佳血壓目標(biāo)值。第三十八頁，共42頁幻燈片血壓目標(biāo)值參考美國國家高血壓預(yù)防、檢測、評價與治療聯(lián)合委員會（JNC-8）的建議，合理的血壓目標(biāo)值為， 60歲： 150/90mmHg； 60歲但18歲