肝硬化腹水臨床路徑

1、 WORD格式-可編輯 肝硬化腹水臨床路徑（2015年版）一、肝硬化腹水臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：K74R18）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），2004 年美國肝病學(xué)會肝硬化腹水的治療指南及美國肝病學(xué)會成人肝硬化腹水診療指南（2009 年版）等國內(nèi)、外臨床診療指南、國家基本藥物臨床應(yīng)用指南（2012版）、國家基本藥物處方集（2012年版）。1.符合肝硬化失代償期診斷標準：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)檢查。2.有腹水的體征和影像學(xué)結(jié)果：腹脹、腹部移動性濁音陽性等；腹部超聲

2、或CT 檢查證實存在腹腔積液。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），2004 年美國肝病學(xué)會肝硬化腹水的治療指南及美國肝病學(xué)會成人肝硬化腹水診療指南（2009 年版）等國內(nèi)、外臨床診療指南,國家基本藥物臨床應(yīng)用指南（2012年版）。1.一般支持治療：（1）休息；（2）飲食：以高熱量、高蛋白、維生素豐富而易消化的食物為宜。能量攝取：35-45kcal/(kg·d)，蛋白攝?。?.2-1.5g/(kg·d)。（3）控制水和鈉鹽的攝入：每日攝鈉不超過2000mg，不必嚴格限制水的攝入，如血清鈉較低，需限制水的攝入，以每日攝水量

3、不超過前一日尿量加500ml為宜。(4)消除病因及誘因：如戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過量鈉鹽攝入等。2.藥物治療：（1）利尿藥治療：一般口服螺內(nèi)酯和呋噻米，聯(lián)合使用。初始劑量易少，呋噻米20mg qd、螺內(nèi)酯20mg bid，后根據(jù)尿量酌情調(diào)整劑量。效果不佳時劑量按照螺內(nèi)酯：呋塞米的5:2 比例逐步增加劑量。如口服效果不佳，可靜脈使用呋噻米。若條件允許可用托拉塞米，可取得較好的療效。監(jiān)測血鉀，必要時口服氯化鉀緩釋片。（2）保護肝細胞藥物:用于肝功異常的肝硬化患者。如還原型谷胱甘肽等。（4）補充蛋白：使用復(fù)方氨基酸膠囊，根據(jù)病情應(yīng)用血漿、白蛋白等。（5）抗病毒藥物：若肝功異常，HBV-DNA

4、 高者，可考慮抗乙肝病毒治療。（四）標準住院日：10-14 天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K74R18肝硬化腹水疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.入院后必須完成的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；（3）腹水檢查：腹水常規(guī)。（4）腹部超聲、胸正側(cè)位片、心電圖。2.根據(jù)患者具體情況可選擇：（1）感染性疾病篩查、血型；（2）腹水病原學(xué)檢查;（3）肝膽脾CT，胃鏡檢查；（七）腹

5、腔穿刺術(shù)。1.適應(yīng)證：新發(fā)腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者。2.術(shù)前準備：除外合并纖溶亢進或DIC；3.麻醉方式：局部麻醉；4.術(shù)后處理：觀察病情變化，必要時補充白蛋白（大量放腹水時，應(yīng)于術(shù)后補充白蛋白，按每升腹水補充8-10g 白蛋白計算）。（八）保肝、利尿劑及抗病毒藥物的應(yīng)用。1.按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。2.利尿劑：單用安體舒通或聯(lián)合應(yīng)用呋塞米。3.抗病毒藥物。（九）出院標準。1.腹脹癥狀緩解。2.腹圍減小。3.體重穩(wěn)步下降。4.無嚴重電解質(zhì)紊亂。（十）變異及原因分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜_合征、肝性胸水

6、等）轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.合并結(jié)核性腹膜炎、肺部感染等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑3.頑固性腹水，需進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加二、肝硬化腹水臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：74+ R18）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：10-14天時間住院第1天金額住院第2天金額主要診療工作 完成詢問病史和體格檢查 完成入院病歷及首次病程記錄 擬定檢查項目 制訂初步治療方案 對患者進行有關(guān)肝硬化腹水的宣教 上級醫(yī)師查房 明確下一步診療計劃 完成上級醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬交代病情，并簽署腹腔穿刺檢查同意書 對腹水量

7、不大或肥胖患者行超聲腹水定位 腹腔穿刺術(shù) 觀察腹腔穿刺術(shù)后并發(fā)癥（出血、血腫等） 完成穿刺記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：必選項： 內(nèi)科護理常規(guī) 二級護理 低鹽飲食 陪客 記 24 小時液體出入量 測體重腹圍Qd(無) 利尿劑（根據(jù)癥狀調(diào)整劑量）螺內(nèi)酯：螺內(nèi)酯：20mg po bid 螺內(nèi)酯 40mg po bid呋塞米：呋塞米20mg iv qd 呋塞米40mg iv qd 呋塞米80mg iv qd 5%GS250+還原型谷胱甘肽2.4 ivtt qd 5%GS250+復(fù)方甘草酸單胺60ml ivtt qd 人血白蛋白 10g ivtt qd中醫(yī)中藥: 護肝片 1片 tid 地榆升白片 3片 tid

8、臨時醫(yī)囑：必選項： 血常規(guī) 尿液分析 大便常規(guī)潛血 肝功能A腎功能 電解質(zhì) 血脂B 血糖 凝血功能 腫瘤五項 免疫九項、甲肝抗體丙肝抗體戊肝抗體 血型 腹部超聲 心電圖 胸片 上腹部腹部CT 乙肝病毒DNA 測定 電子胃鏡234.28.416.851.9125.6560無無1546189263405520137300145302525151222784299100190長期醫(yī)囑：必選項： 內(nèi)科護理常規(guī) 二級護理 低鹽飲食 陪客 記24 小時液體出入量 測體重腹圍Qd（無） 利尿劑（根據(jù)癥狀調(diào)整劑量）螺內(nèi)酯：螺內(nèi)酯：20mg po bid 螺內(nèi)酯 40mg po bid呋塞米：呋塞米20mg i

9、v qd 呋塞米40mg iv qd 呋塞米80mg iv qd 5%GS250+還原型谷胱甘肽2.4 ivtt qd 5%GS250+復(fù)方甘草酸單胺60ml ivtt qd 人血白蛋白 10g ivtt qd中醫(yī)中藥: 護肝片1片 tid 地榆升白片 3片 tid 氯化鉀緩釋片1.0 bid 抗病毒藥物：拉米夫定0.1 qd 腹腔注射：速尿40mg+多巴胺20mg臨時醫(yī)囑： 腹腔穿刺術(shù) 利多卡因5ml 局麻 腹水檢查：常規(guī) 腹水檢查：生化 腹水檢查：脫落細胞學(xué)234.28.416.851.9125.6560無無22118.8916.81.953330主要護理工作 內(nèi)科護理常規(guī) 入院告知 戴腕

10、帶 靜脈采血 靜脈注射一般專項 尿量監(jiān)測*2 靜脈輸液（三步） 住院診查費 雙人間取暖費 三人間取暖費 雙人間降溫費 三人間降溫費 入院護理評估 衛(wèi)生處置 記錄入院時患者體重和腹圍 實施二級護理，并根據(jù)護理級別實施整體護理 記錄24小時出入量 心理護理 觀察患者病情變化 遵醫(yī)囑執(zhí)行各項治療與護理 遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物配置 告知空腹抽血及各項檢查的注意事項 靜脈留置針 動靜脈置管護理 肝素帽 透明敷料 一般專項 失禁護理 疾病健康宣教 雙人間床位費 三人間床位費 衛(wèi)生垃圾處理費 陪護費0.9841581564616.44.53.737.54.75463721 內(nèi)科護理常規(guī)住院診查費 協(xié)助患者完

11、善相關(guān)檢查 靜脈采血（當天或次晨空腹），留取大小便標本 遵醫(yī)囑執(zhí)行各項治療與護理 腹腔穿刺+放腹水治療 一次性胸穿包 局部侵潤麻醉 抗返流引流袋 雙人間取暖費三人間取暖費 雙人間降溫費 雙人間降溫費 一般專項 尿量監(jiān)測 靜脈輸液（三步） 基本生活和心理護理 監(jiān)督患者進行出入量及體重測量 腹腔穿刺術(shù)后觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、穿刺點滲血及滲液情況，發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)師匯報并記錄 認真完成交接班 遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物配置 靜脈留置針動靜脈置管護理 肝素帽 透明敷料一般專項 失禁護理一般專項 尿量監(jiān)測 疾病健康宣教 雙人間床位費 三人間床位費 衛(wèi)生垃圾處理費 陪護費1586318.432

12、.410.3964647.5816.434.53.73.015154.75463721病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名為必選項目；為可選項目；為該組僅選一項時間住院第3-5天金額住院第6-9天金額住院第10-14天金額主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成病歷記錄 評價治療療效，調(diào)整治療藥物（無浮腫者每天體重減輕300g-500g，有下肢浮腫者每天體重減輕800g-1000g時，無須調(diào)整藥物劑量） 根據(jù)腹部血管彩超結(jié)果決定是否請相關(guān)科室會診 根據(jù)腹水檢測結(jié)果調(diào)整治療方案（如加用抗感染治療等）上級醫(yī)師查房 完成病歷記錄 評價治療療效，若評價為難治性腹水，可選擇：1系列性

13、、治療性腹腔穿刺術(shù)2轉(zhuǎn)外科治療 上級醫(yī)師查房，確定患者可以出院 完成上級醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫 通知出院 向患者交待出院注意事項及隨診時間 若患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護理常規(guī) 二級護理 低鹽飲食 陪客 記錄24 小時液體出入量 測體重腹圍Qd（無） 利尿劑（根據(jù)癥狀調(diào)整劑量）螺內(nèi)酯：螺內(nèi)酯：20mg po bid 螺內(nèi)酯 40mg po bid呋塞米：呋塞米20mg iv qd 呋塞米40mg iv qd 呋塞米80mg iv qd 5%GS250+還原型谷胱甘肽2.4 ivtt qd 5%GS250+復(fù)方甘草酸單胺

14、60ml ivtt qd 人血白蛋白 10g ivtt qd中醫(yī)中藥: 護肝片 1片 po tid 地榆升白片 3片 tid 氯化鉀緩釋片1.0 bid 抗病毒藥物：拉米夫定0.1 qd 腹腔注射：速尿40mg+多巴胺20mg臨時醫(yī)囑：可選項 血常規(guī) 尿液分析 大便常規(guī)潛血 肝功能A 腎功能 電解質(zhì) 血脂B 血糖 凝血功能234.28.416.851.9125.6560無無22118.8916.815461863405520137長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護理常規(guī) 二級護理 低鹽飲食 陪客 記 24小時液體出入量測體重腹圍Qd（無） 利尿劑（根據(jù)癥狀調(diào)整劑量）螺內(nèi)酯：螺內(nèi)酯：20mg po bid螺內(nèi)酯

15、 40mg po bid呋塞米：呋塞米20mg iv qd 呋塞米40mg iv qd 呋塞米80mg iv qd 5%GS250+還原型谷胱甘肽2.4 ivtt qd 5%GS250+復(fù)方甘草酸單胺60ml ivtt qd 人血白蛋白 10g ivtt qd中醫(yī)中藥: 護肝片 1片 po tid 地榆升白片 3片 tid 氯化鉀緩釋片1.0 bid 抗病毒藥物：拉米夫定0.1 qd臨時醫(yī)囑： 復(fù)查腎功能、電解質(zhì)、肝功能A234.28.416.851.9125.656022118.89195出院醫(yī)囑： 今日出院 出院帶藥：速尿 20mg qd 螺內(nèi)酯 20mg bid 護肝片po tid 拉米

16、夫定 0.1 qd 囑定期監(jiān)測肝腎功能A及血電解質(zhì)、乙肝病毒DNA含量 囑定期門診隨診5.523118.89主要護理工作 內(nèi)科護理常規(guī) 遵醫(yī)囑執(zhí)行各項治療與護理 監(jiān)督患者進行出入量及體重測量 遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物配置 認真完成交接班 住院診查費 住院診查費*2 住院診查費*3 雙人間取暖費*2 雙人間取暖費*3 三人間取暖費*2 三人間取暖費*3 雙人間降溫費*2 雙人間降溫費*3 三人間降溫費*3 三人間降溫費*2 靜脈留置針 動靜脈置管護理 肝素帽 透明敷料 一般專項 失禁護理 腹腔穿刺術(shù) 靜脈輸液 靜脈輸液*3 靜脈輸液*5 疾病健康宣教*3 雙人間床位費 雙人間床位費 衛(wèi)生垃圾處理費

17、 雙人間床位費*2 三人間床位費*2 衛(wèi)生垃圾處理費*2 預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器 陪護費153045183020121530122016.434.53.73.07.5458244013.54637292744191 內(nèi)科護理常規(guī) 遵醫(yī)囑執(zhí)行各項治療與護理 監(jiān)督患者進行出入量及體重測量 遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物配置 住院診查費 住院診查費*2 住院診查費*3 告知復(fù)查注意事項 認真完成交接班 三人間降溫費*3 雙人間降溫費*5 三人間降溫費*3 雙人間降溫費*3 雙人間取暖費*3 雙人間取暖費*5 靜脈留置針 動靜脈置管護理 肝素帽 透明敷料 一般專項 失禁護理 靜脈采血 靜脈注射 靜脈輸液*3 靜脈輸

18、液*5 疾病健康宣教 雙人間床位費 三人間床位費 衛(wèi)生垃圾處理費 預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器 陪護費15304512301218183016.434.53.73.07.56424404.546371191 出院宣教：出院后飲食、用藥、起居注意事宜 隨診注意事項三人間降溫費*3 三人間取暖費*3 雙人間降溫費*3雙人間取暖費*3 住院診查費 疾病健康宣教 靜脈留置針 動靜脈置管護理 肝素帽 透明敷料 一般專項 失禁護理 靜脈采血 靜脈注射 靜脈輸液*3 靜脈輸液*5 疾病健康宣教 雙人間床位費 三人間床位費 衛(wèi)生垃圾處理費 預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器 陪護費12121515154.7516.434.53.73.07.5648114.7546372191病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名為必選項 可選項 一組中只可選一