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1、661097 陳萍美 胃腸二 28 +5 2011.4.2317:00首次病程記錄一、病史特點患者陳萍美，女，43歲，因“膽囊癌術后七月余”而入院?；颊咂咴虑耙蜃枞渣S疸在我科行“剖腹探查+膽囊切除+左肝管切開+T形管外引流術” 手術順利，術后病理示：膽囊浸潤型中低分化腺癌，現(xiàn)為復查來我院，擬“膽囊癌術后”收治入院，病程中無畏寒發(fā)熱，無心悸胸悶，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無嘔血黑便，無咳嗽咳痰，睡眠飲食可，二便基本正常，近期體重無明顯變化。否認高血壓病、糖尿病、心臟病病史，否認肝炎、結核等傳染病史，有阿莫西林過敏史。個人史、家族史無特殊。二、體格檢查T：36.2 R：18次/分 P：80次/分

2、BP：112/67mmHg神志清，精神差，營養(yǎng)中等，步入病房，自主體位，查體合作，對答切題。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結未捫及腫大。頭顱外形正常，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓（直徑約3mm），對光反射靈敏，耳鼻無異常分泌物，鼻竇區(qū)及乳突區(qū)無壓痛。伸舌居中，咽不紅，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，兩側對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率80次/分，律齊，未聞及病理性雜音。周圍血管征陰性。腹平，未見胃腸型及蠕動波，觸軟，肝脾肋下未及，無壓痛，無反跳痛，叩診呈鼓音，移動性濁音（），腸鳴音4次/分鐘。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢浮腫。NS（-）。三、輔助檢查暫缺四、初步診斷661097 陳萍美 胃腸二 28 +5膽囊癌術后五、診斷依據(jù)1、患者陳萍美，女，43歲；2、膽囊癌術后七月余；3、病史、體檢、輔檢同前。六、鑒別診斷結合病史、體格檢查診斷

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