同意書(shū)、穿刺記錄模版

1、目錄胸腔穿刺術(shù) 1長(zhǎng)期激素治療同意書(shū) 1激素沖擊治療 2口腔活檢術(shù)同意書(shū) 2氣管插管同意書(shū) 3支氣管鏡檢查 4CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢記錄 4深靜脈穿刺術(shù) 5胸腔穿刺術(shù)患者坐位于椅上，取左側(cè)鎖骨中線(xiàn)第二肋間外側(cè)0.5cm處作為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，以2%J多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉至胸膜壁層，垂直皮面進(jìn)針，抽出800mL氣體后,拔出穿刺針，常規(guī)消毒后，予以紗布覆蓋。囑患者臥床休息，吸氧，避免劇烈咳嗽。 同意書(shū)1、麻醉意外；2、穿刺部位出血、感染；3、胸膜反應(yīng)；4、如氣體較多，可能需要反復(fù)穿刺抽氣，必要時(shí)予切開(kāi)閉式引流；5、其他無(wú)法預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期激素治療同意書(shū)1. 可能出現(xiàn)鈉潴留，體液潴留，高血壓，肌

2、肉骨骼系統(tǒng)，肌無(wú)力；2. 可能出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，病理性骨折，股骨頭壞死等；3. 可能穿孔或出血的消化道潰瘍，消化道出血；3. 可能出現(xiàn)下列精神紊亂的癥狀:欣快感、失眠、情緒變化、個(gè)性改變及重度抑郁直至明顯的精神病表現(xiàn)；4. 可能出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、柯興氏體態(tài)，肥胖；5. 可能出現(xiàn)糖耐量降低，弓I發(fā)潛在的糖尿??；6. 可能引起后房囊下白內(nèi)障、青光眼（可能累及視神經(jīng)），并增加眼部繼發(fā)真菌或病毒感染的機(jī)會(huì)；7. 掩蓋感染，機(jī)會(huì)性感染;8. 過(guò)敏反應(yīng)；9. 其他不可預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)。激素沖擊治療1、誘發(fā)潛在感染或并發(fā)二重感染可能；2、影響血糖、血脂代謝，出現(xiàn)血糖偏高、血脂重分布、滿(mǎn)月臉等現(xiàn)象；3、骨質(zhì)疏松，長(zhǎng)期使用可

3、能引起股骨頭壞死可能；4、加重心臟負(fù)荷，造成心衰等可能；5、消化道出血；6、治療效果不好；6、其他未知可能出現(xiàn)的情況口腔活檢術(shù)同意書(shū)1、出血、血腫。2、感染。3、疼痛。4、麻醉意外。5、其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)。唇粘膜活檢患者腮腺造影未見(jiàn)明顯異常，淚流量測(cè)定示左5,右2，自身抗體全套示抗核抗體HEP2猴肝顆粒型陽(yáng)性，抗核抗體 HEP2猴肝胞漿抗體陽(yáng)性，ENA抗體抗SSA弱陽(yáng)性;為明確是否存在干燥綜合征，今日予以唇腺活檢。常規(guī)腮部填塞棉花球、消毒、鋪巾。固定患者下唇，取唇腺明顯處局麻，并縱向切開(kāi)約3mm分離出腺體1枚，切除送檢，切口縫合一針，消毒切口后，取出腮部棉花球后用一棉花球局部壓迫切口 部位。手

4、術(shù)操作順利，術(shù)中出血少，患者未訴明顯不適。術(shù)后囑患者24小時(shí)內(nèi)溫涼飲食，一周后拆線(xiàn)。氣管插管同意書(shū)* 麻醉過(guò)程中，可能發(fā)生呼吸、心跳驟停等意外風(fēng)險(xiǎn)。* 手術(shù)過(guò)程中，因病變浸潤(rùn)、炎癥、解剖異常等因素，可能發(fā)生術(shù)中難以控制的出血，并有損傷、切除鄰近臟器或組織的可能，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變不能切除,則行姑息性手術(shù)或僅作探查。4 術(shù)后可能發(fā)生切口感染、化膿，竇道形成，切口不愈合，組織或器官粘連，術(shù) 后再岀血或再次手術(shù)的可能以及心、肝、肺、腎、腦等器官或系統(tǒng)的并發(fā)癥或 疾病身體本身發(fā)展所致的不良轉(zhuǎn)歸。牙齒脫落。* 嘴唇破裂岀血。* 反射性心跳驟停。* 咽喉部損傷，造成聲帶麻痹或縱膈皮下氣腫。* 消化道返流導(dǎo)致誤

5、吸，或吸入性肺炎。因局部解剖異常導(dǎo)致插管失敗。* 因牙關(guān)緊閉，自主呼吸存在，難以合作而插管失敗。* 應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑過(guò)程中可能導(dǎo)致心跳呼吸驟停* 其他意外情況：支氣管鏡檢查麻醉、操作過(guò)程中，可能發(fā)生心臟驟停、心律失常和呼吸衰竭等意外危險(xiǎn)。 術(shù)中與術(shù)后大出血。喉頭痙攣與窒息。氣胸和其他損傷。肺部感染。有一定的假陰性或假陽(yáng)性結(jié)果。其他難以預(yù)料的并發(fā)癥胸腔閉式引流患者取半臥位，取右鎖骨中線(xiàn)旁約 2mm平第2肋間隙處為穿刺點(diǎn)，消毒，鋪無(wú)菌巾， 以 2%利多卡因沿穿刺部位垂直進(jìn)針逐層麻醉至胸膜，有突破感后停止進(jìn)針， 回抽見(jiàn)氣體充分麻醉后，以手術(shù)刀沿肋骨走向切開(kāi)皮膚及肌肉組織約2cm用血管鉗鈍性分離肌肉

6、組織，刺入胸腔突破胸膜，有氣體逸出感后，用帶管胸針沿血管鉗刺入胸 腔方向進(jìn)入胸腔同時(shí)拔出胸針，導(dǎo)管進(jìn)入皮膚約10cm,接引流瓶后見(jiàn)有氣泡冒出，縫合固定導(dǎo)管，引流桶液面在 450ml 位置。術(shù)中、術(shù)后患者均無(wú)特殊不適反應(yīng)。 胸腔穿刺抽氣紀(jì)錄患者今日胸片提示：右氣胸,左肺壓縮20,患者胸悶明顯。向家屬交代行胸腔穿刺抽氣必要性及可行性后,囑簽字為證,今行胸腔穿刺抽氣術(shù)。囑患者取端坐 位,取右第二肋間鎖骨中線(xiàn)為穿刺點(diǎn),常規(guī)消毒,鋪洞巾,2利多卡因局麻,回抽，見(jiàn)積氣流出。接胸腔穿刺針，60ml注射器抽吸，共抽得積氣 900ml。拔出穿刺針,消毒,包扎傷口。術(shù)程順利。術(shù)畢患者無(wú)特殊不適。囑吸氧,臥床休息。

7、操作 者：高蔚。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢記錄向患者及家屬介紹經(jīng)皮肺穿刺的適應(yīng)證及可能的并發(fā)癥,取得簽字、同意后于今日下午行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)?；颊吒┡P位，CT掃描后選定穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，2%J多卡因浸潤(rùn)麻醉至胸膜，進(jìn)穿刺針4cm,推出切割針芯，切取少許組織，因組織切取較少，進(jìn)針穿刺再行CT掃描示穿刺針位于腫塊中，再行切割，共切取了 3次，每次量均不多，并行組織涂片3張，消毒穿刺點(diǎn)，蓋以無(wú)菌紗布。術(shù)后患者安返病房，囑臥床休息。組織標(biāo)本以10%甲醛固定后送檢。術(shù)后復(fù)查CT示胸 腔內(nèi)胸膜下0.5*0.5氣體影。、同意書(shū)1、麻醉意外；2、血胸、氣胸、周?chē)K器損傷，需胸腔穿刺抽氣、抽血甚至手

8、術(shù)；3、病變沿穿刺針道生長(zhǎng)、種植；4、大咯血致窒息；5、急性胸膜反應(yīng)致心跳、呼吸驟停；6穿刺失敗，不能明確診斷，費(fèi)用昂貴；7、氣體栓塞；8、由于手術(shù)并發(fā)癥，需增加費(fèi)用。深靜脈穿刺術(shù)1、麻醉意外2、穿刺部位疼痛、感染3、誤入附近動(dòng)脈，需要反復(fù)穿刺_4、血栓等堵管，需要重新置管_5、其他無(wú)法預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)操作記錄患者取平臥位，選取右側(cè)腹股溝韌帶下2.5cm、右股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)0.5cm處為穿刺點(diǎn),局部消毒，鋪洞巾，利多卡因局麻后，穿刺針成角約30。進(jìn)針，回抽岀暗紅色血流提示進(jìn)入股靜脈，置導(dǎo)絲，擴(kuò)皮后沿導(dǎo)絲置單針雙腔血濾管，取岀導(dǎo)絲，固定導(dǎo)管后結(jié)束手 術(shù)，術(shù)畢予無(wú)菌薄膜外敷傷口，囑保持局部皮膚干燥，注意觀

9、察傷口有無(wú)滲血、滲液、 皮下血腫，及時(shí)處理。操作者：代靜泓/賈麗紅腹腔穿刺術(shù)囑患者排空膀胱，平臥位，取左髂前上棘和臍連線(xiàn)中外1/3為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒， 鋪無(wú)菌洞巾，以 2利多卡因局部麻醉，取穿刺針沿穿刺點(diǎn)垂直刺入腹壁，有突破感后接無(wú)菌引流袋，見(jiàn)黃色腹水引出，腹水不渾濁，共引流出腹水3000ml，拔出穿刺針，消毒皮膚，無(wú)菌紗布覆蓋，膠布固定。術(shù)中及術(shù)后患者未訴不適，囑臥床休 息 1-2 小時(shí)。腰椎穿刺記錄 患者取左側(cè)臥彎腰抱膝位，腰 3-4 椎間隙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，鋪洞巾，2%利多卡因3ml逐層麻醉。持穿刺針垂直刺入約4cm,拔出針芯，見(jiàn)腦脊液流出，外觀無(wú)色透明，滴速約 18 滴 / 分，取

10、7ml 分送腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、培養(yǎng)、涂片找隱 球菌、涂片找抗酸桿菌、抗酸桿菌快速培養(yǎng)、ADA以及丫 -干擾素。術(shù)畢拔針，碘伏消毒穿刺點(diǎn),無(wú)菌紗布覆蓋。囑患者去枕平臥6 小時(shí)。腰椎穿刺術(shù)今日上午 10： 00 行腰椎穿刺術(shù),患者取左側(cè)臥彎腰抱膝位,腰3-4 椎間隙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，鋪洞巾， 2%利多卡因3ml逐層麻醉。持穿刺針垂直刺入約4cm,拔出針芯, 見(jiàn)腦脊液流出, 外觀無(wú)色透明, 滴速約 40 滴/ 分,取 6ml 分送腦脊液常規(guī)、 生化、細(xì)胞學(xué)、丫 -干擾素。術(shù)畢拔針，碘伏消毒穿刺點(diǎn)，無(wú)菌紗布覆蓋。囑患者 去枕平臥 6 小時(shí),術(shù)中術(shù)后患者無(wú)不適主訴。骨髓穿刺及骨髓活檢記錄患者取

11、俯臥位, 以左髂后上棘為穿刺點(diǎn), 局部消毒鋪巾, 以2%利多卡因局麻至骨膜, 持骨穿針垂直骨面進(jìn)針,針固定后,拔出針芯,抽取骨髓液0.1-0.2ml 涂片,加延長(zhǎng)器，順時(shí)針旋進(jìn)并順時(shí)針旋出，得骨組織0.5cm放固定液后送檢，穿刺點(diǎn)局部消毒蓋敷貼,并取外周血涂片一張一并送檢,囑患者保持穿刺點(diǎn)干燥72小時(shí)。股靜脈穿刺置管記錄右側(cè)股靜脈穿刺置管術(shù)?；颊呷∑脚P位，選取右側(cè)腹股溝韌帶下2.5cm、右股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè) 0.5cm 處為穿刺點(diǎn),局部消毒,鋪洞巾,利多卡因局麻后,穿刺針成角約 30°進(jìn)針,回抽出暗紅色血流提示進(jìn)入股靜脈,置導(dǎo)絲,擴(kuò)皮后沿導(dǎo)絲置單針雙腔 血濾管,取出導(dǎo)絲,固定導(dǎo)管后結(jié)束手

12、術(shù),術(shù)畢予無(wú)菌薄膜外敷傷口,囑保持局部 皮膚干燥,注意觀察傷口有無(wú)滲血、滲液、皮下血腫,及時(shí)處理。鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù) 患者在局麻下行右鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù),具體操作如下：患者取仰臥位,右上肢 放于體側(cè)。右側(cè)鎖骨下皮膚消毒,戴手套,鋪無(wú)菌單。確定鎖骨中點(diǎn)下方0.5cm 為穿刺點(diǎn)。 2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉鎖骨中點(diǎn)下方皮膚及深部組織,用麻醉針試穿刺,確定穿刺方向及深度。穿刺針體與皮膚呈15°角，穿刺方向與鎖骨平行，進(jìn)入皮膚后穿刺針保持負(fù)壓, 邊進(jìn)針邊抽吸, 直至回抽出靜脈血, 確定針尖進(jìn)入鎖骨下靜脈。 從注射器尾部導(dǎo)絲口插入引導(dǎo)絲,將穿刺針沿引導(dǎo)絲拔除。繃緊皮膚,沿引導(dǎo)絲插 入擴(kuò)張管，

13、輕輕旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張管擴(kuò)張至鎖骨下靜脈，固定好引導(dǎo)絲近端將擴(kuò)張管撤出。 沿引導(dǎo)絲插入單針雙腔導(dǎo)管，拔除引導(dǎo)絲，用肝素生理鹽水注射器與導(dǎo)管各腔末端 連接進(jìn)行試抽，在抽出回血后，向?qū)Ч軆?nèi)注入 2-3ml 肝素生理鹽水，取下注射器， 擰上肝素帽。將導(dǎo)管固定處與皮膚縫合固定，應(yīng)用敷料覆蓋。操作順利，患者出血 少，無(wú)明顯不適。氣管切開(kāi)手術(shù)記錄 患者取仰臥位，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，肩下墊枕，頭后伸。1%利多卡因 10ml局部浸潤(rùn)麻醉，于環(huán)狀軟骨弓與胸骨上緣一指間作一1.5cm縱形切口，分離皮下各層至氣管前，在2、3氣管軟骨環(huán)間作一 U型切口，拔除氣管插管，經(jīng)切開(kāi)口插入氣 管導(dǎo)管，切口上方縫合兩針，固定氣管導(dǎo)管，連

14、接呼吸機(jī)，手術(shù)順利，出血少量， 麻醉平穩(wěn)，術(shù)畢。B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢記錄完善術(shù)前準(zhǔn)備， 向患者及家屬交待肝穿刺的適應(yīng)證及可能的并發(fā)癥， 取得簽字 同意后于今日下午行 B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢?；颊呷⊙雠P位，身體右側(cè)靠床沿，右 臂上舉于枕后，B超探查選定穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因浸潤(rùn)麻醉至肝被膜，進(jìn)穿刺針5cm,推出切割針芯，切取少許組織，拔出穿刺針，肝組織條以10%甲醛固定，如此反復(fù)一次，消毒穿刺點(diǎn)，蓋以無(wú)菌紗布，腹帶扎緊。術(shù)后患者安返病 房，囑臥床休息24h，血壓q2h，防止內(nèi)出血。操作者：諸葛宇征主任醫(yī)師 胸腔閉式引流手術(shù)記錄今肺部 CT 提示右側(cè)胸腔積液并包裹,體溫仍高請(qǐng)胸外科會(huì)診,建議行 胸腔閉式引流術(shù), 并向患者及家屬說(shuō)明胸腔穿刺置管術(shù)的目的及可能出現(xiàn)的 并發(fā)癥包括損傷胸腔內(nèi)臟器、 感染等情況后, 家屬表示理解, 同意并簽字行 胸腔置管引流術(shù)。 患者取平臥位, 右臂置于頭部上方, 取右側(cè)腋后線(xiàn)第七肋 間為穿刺點(diǎn), 常規(guī)碘伏消毒三遍,鋪洞巾, 1%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉,切 開(kāi)約1cm切口，逐層分離肋間肌，置入 24FR胸腔引流管一根，長(zhǎng)約 12cm， 引流管接水封瓶,暗紅色積液流出,可見(jiàn)管內(nèi)液面隨呼吸波動(dòng)。操作順利, 患者無(wú)明顯不適反應(yīng)。操作者：史敏科010-04-1315:00左側(cè)胸腔穿刺抽液術(shù)患者取反騎跨位，取左腋后線(xiàn)平第7、8肋間