不同人群血糖管理

1、不同人群血糖管理1主要內(nèi)容 兒童青少年糖尿病管理 妊娠糖尿病管理 老年糖尿病管理 住院病人的血糖管理 圍手術(shù)期血糖管理1院內(nèi)血糖護(hù)理管理項(xiàng)目的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)EASD 2010 abstract. Study shows nurses taking charge of diabetes care in hospital means more patients hit target glucose levels. Study by Esther Boteach, Soroka University Medical Center Beer-Sheva, Israel以色列Soroka大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的護(hù)理管理

2、項(xiàng)目： 針對(duì)“醫(yī)院血糖控制”培訓(xùn)醫(yī)生、護(hù)士和相關(guān)科室人員 各科病房專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)“護(hù)士糖尿病管理” 培訓(xùn)基礎(chǔ)餐時(shí)和靜脈胰島素的應(yīng)用 培訓(xùn)院內(nèi)營(yíng)養(yǎng)餐準(zhǔn)備和標(biāo)準(zhǔn)食譜血糖護(hù)理管理的重要性1院內(nèi)血糖護(hù)理管理項(xiàng)目實(shí)施狀況項(xiàng)目實(shí)施1年內(nèi)，500名醫(yī)生和1100名護(hù)士接受培訓(xùn)17個(gè)病區(qū)實(shí)施了院內(nèi)血糖護(hù)理管理流程1院內(nèi)血糖護(hù)理管理有利于血糖達(dá)標(biāo) 患者空腹血糖達(dá)標(biāo)率 (5.5-6.7 mmol/l) 從18% 提高至40% 餐后血糖達(dá)標(biāo)率(7.8-10mmol/l) 從21% 提高至49% 平均每日胰島素劑量從 7.5 增加至16.3 units/day平均血糖水平降低 28%1院內(nèi)血糖護(hù)理管理提高護(hù)理水平95%的護(hù)

3、士認(rèn)為“院內(nèi)血糖護(hù)理管理項(xiàng)目”顯著改善了糖尿病患者的治療狀況82%的護(hù)士表示與醫(yī)生的合作有所改進(jìn)95%的護(hù)士表示由護(hù)士實(shí)施院內(nèi)血糖管理減少了護(hù)士對(duì)醫(yī)生的依賴(lài)性，并增強(qiáng)了護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)性1院內(nèi)高血糖的危害 高血糖誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，影響免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)功能高血糖推遲傷口愈合，加重炎癥反應(yīng)，破壞內(nèi)皮細(xì)胞功能高血糖毒性對(duì)重癥、圍手術(shù)期、心肌梗塞、缺血性腦卒中等患者更加危險(xiǎn)長(zhǎng)期血糖高于10mmol/L顯著增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)Moghissi ES. Addressing hyperglycemia from hospital admission to discharge. CMRO. 2010.

4、 26(3): 589-598.1重癥患者的院內(nèi)死亡率和平均血糖水平死亡率(%)平均血糖水平 (mg/dL)Retrospective review of 1,826 consecutive intensive care unit patientsat The Stamford Hospital in Stamford, Connecticut. Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:14711478.1危重手術(shù)患者強(qiáng)化胰島素治療:死亡率和并發(fā)癥的發(fā)病率下降 強(qiáng)化治療達(dá)到4.46.1mmol/L的血糖范圍帶來(lái)的益處van den Berghe G, et a

5、l. N Engl J Med. 2001;345:13591367.降低率(%)死亡敗血癥透析多元神經(jīng)疾病輸血34%46%41%44%50%N = 1,5481院內(nèi)高血糖增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)Kumar Puja1. Hyperglycemia in Hospitalized Patients Receiving Parenteral Nutrition is Associated with Increased Morbidity and Mortality: A Review. 2010.Unpublished.Cheung NW, Napier B, Zaccaria C, Fletcher J

6、P. Hyperglycemia is associated with adverse outcomes in patients receiving total parenteral nutrition. Diabetes Care 2005; 28(10):2367-71 腸外營(yíng)養(yǎng)的高血糖患者與血糖正常者相比，感染幾率增加3倍、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加6倍、急性腎衰風(fēng)險(xiǎn)增加10倍、敗血癥風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍，整體并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加4倍1血糖與醫(yī)療花費(fèi) 據(jù)估計(jì)，中國(guó)糖尿病患者的醫(yī)療資源花費(fèi)占總體的9.4至16.9%，約合每年1242億元至2226億元在美國(guó)，醫(yī)院資源消耗的1/4與糖尿病和高血糖有關(guān)伴發(fā)糖尿病

7、使內(nèi)科患者住院天數(shù)平均延長(zhǎng)4天楊文英等，未發(fā)表數(shù)據(jù)。ADA. Economic Costs of Diabetes in the U.S. in 2007. Diabetes Care. 2008,31: 596-615.1住院病人高血糖管理的益處降低死亡率降低并發(fā)癥發(fā)生率 降低住院時(shí)間降低患者費(fèi)用1院內(nèi)低血糖的高危時(shí)間點(diǎn)夜間、午餐前、睡前和晚餐前是住院糖尿病患者的低血糖高發(fā)時(shí)點(diǎn)翁建平等，未發(fā)表數(shù)據(jù)。注：低血糖BG3.9mmol/L；嚴(yán)重低血糖BG2.8mmol/L關(guān)注低血糖關(guān)注低血糖1院內(nèi)血糖護(hù)理中的監(jiān)測(cè)習(xí)慣 調(diào)查顯示目前我國(guó)院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)習(xí)慣為：空腹和三餐后監(jiān)測(cè)較多、睡前和夜間較少然而低血糖

8、的高發(fā)時(shí)點(diǎn)集中在夜間、午餐前、晚餐前 和睡前應(yīng)注意高危時(shí)點(diǎn)的血糖監(jiān)測(cè)和護(hù)理1院內(nèi)低血糖的危害輕度低血糖使患者出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)缺糖表現(xiàn)嚴(yán)重低血糖嚴(yán)重影響神經(jīng)系統(tǒng)功能，增加老年癡呆發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至引起腦卒中或昏迷嚴(yán)重低血糖的漏診或誤診，可能造成患者嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, et al. Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA. 2009;301:15651572.1院內(nèi)低血糖

9、的護(hù)理要求當(dāng)血糖低于3.9 mmol/L應(yīng)立即啟動(dòng)低血糖護(hù)理流程 嚴(yán)防血糖進(jìn)一步降低為嚴(yán)重低血糖(2.2 mmol/L) 血糖水平在1小時(shí)后可能再次降低，有必要在低血糖糾正后1小時(shí)重復(fù)監(jiān)測(cè)血糖及時(shí)通知醫(yī)師，調(diào)整飲食、胰島素或口服降糖藥劑量van der Crabben SN, Blmer RM, Stegenga ME, et al. Early endotoxemia increases peripheral and hepatic insulin sensitivity in healthy humans. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:463-468.

10、Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4). 1院內(nèi)低血糖護(hù)理流程Franz M, ed. A Core Curriculum for Diabetes Education: Diabetes Management Therapies. 4th ed. Chicago, IL: American Association of Diabetes Educators; 2003.1 不同人群血糖控制目標(biāo)值1糖尿病個(gè)體化治療策略Standards o

11、f Medical Care in Diabetes2009. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1,S13-S61Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 適應(yīng)人群：糖尿病病程短，生存期長(zhǎng)，無(wú)嚴(yán)重冠心病控制目標(biāo)：A1C7%,如果無(wú)明顯低血糖發(fā)生，可以控制更加嚴(yán)格 (空腹:4.4-6.1mmol/L,非空腹:4.4-8.0mmol/L)嚴(yán)格的血糖控制 1 適應(yīng)人群：嚴(yán)重低血糖發(fā)生史；生存期有限；嚴(yán)重

12、的微血管或大 血管并發(fā)癥；合并多種疾?。惶悄虿〔〕涕L(zhǎng) 控制目標(biāo)：比A1C7% 寬松的血糖控制目標(biāo) (空腹: 7.0 mmol/L,非空腹: 10.0 mmol/L)相對(duì)寬松的血糖控制 2特殊人群的血糖控制 31兒童以及青少年糖尿病患者管理 1型糖尿病 2型糖尿病11型糖尿病患兒管理 血糖控制建議 在為1型糖尿病兒童以及青少年患者制定血糖控制目標(biāo)時(shí)需綜合考慮其年齡因素，對(duì)年齡相對(duì)較小的兒童血糖控制目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)放寬。（E） 1趙璐杰等趙璐杰等. . 國(guó)外醫(yī)學(xué)婦幼保健分冊(cè)國(guó)外醫(yī)學(xué)婦幼保健分冊(cè). 2005; 16: 219-221. 2005; 16: 219-221.Linda Gonder-Fred

13、erick, et al. PEDIATRICS. 2008; 121: e489-e495Linda Gonder-Frederick, et al. PEDIATRICS. 2008; 121: e489-e495兒童患者-低血糖危害大 低血糖對(duì)兒童腦組織發(fā)育的負(fù)面影響非常嚴(yán)重低血糖對(duì)兒童腦組織發(fā)育的負(fù)面影響非常嚴(yán)重 發(fā)生重度低血糖的糖尿病患兒中，發(fā)生重度低血糖的糖尿病患兒中，80%80%出現(xiàn)永久性腦出現(xiàn)永久性腦 電生理異常電生理異常 對(duì)低血糖的感知能力差對(duì)低血糖的感知能力差 超過(guò)超過(guò)40%40%的低血糖的低血糖-患兒無(wú)感知患兒無(wú)感知 超過(guò)超過(guò)50%50%的低血糖的低血糖-患兒父母無(wú)感知患

14、兒父母無(wú)感知1兒童和青少年糖尿病血糖控制目標(biāo) 理 由青春期前低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高，而并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低脆性，易發(fā)生低血糖1.有嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)2.需要考慮發(fā)育和精神健康3.如無(wú)過(guò)多的低血糖發(fā)生， 能達(dá)到7%以下更好 學(xué)齡期（612歲）青春期和青少年期（1319歲）幼兒學(xué)齡前期（06歲）血糖目標(biāo)值范圍餐 前睡前/夜間5.610.0mmol/L(100180mg/dl)6.111.1mmol/L(110200mg/dl)5.010.0mmol/L(90180mg/dl)5.610.0mmol/L(100180mg/dl)5.07.2mmol/L(90130mg/dl)5.08.3mmol/L(90150

15、mg/dl)HbA1C7.5%8%7.5%)表 兒童和青少年1型糖尿病血糖控制目標(biāo)Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 1青少年2型糖尿病診治1青少年2型糖尿病 資料顯示青少年2型糖尿病發(fā)病率有逐漸升高的趨勢(shì)。 在兒童有時(shí)很難區(qū)分1型和2型糖尿病，有些有肥胖和黑棘皮病的患兒可出現(xiàn)自身抗原和酮癥,需要小心鑒別2型糖尿病在診斷時(shí)往往有很多的并發(fā)癥，所以一旦診斷2型糖尿病這些患兒推薦檢查血壓，血脂，微量蛋白尿等，隨后的篩查和治療同1型糖尿病患兒1妊娠

16、糖尿病管理1關(guān)于妊娠糖尿病的篩查及診斷關(guān)于妊娠糖尿病的篩查及診斷對(duì)于妊娠糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)在第一次產(chǎn)前檢查時(shí)執(zhí)行。具有以下高風(fēng)險(xiǎn)因素的育齡期婦女一經(jīng)確診懷孕應(yīng)同時(shí)行糖尿病的篩查： 1、嚴(yán)重肥胖者； 2、既往有妊娠糖尿病或大于胎齡兒分娩史者； 3、尿糖陽(yáng)性； 4、多囊卵巢綜合癥患者； 5、有2型糖尿病家族史。對(duì)處于這一階段女性所進(jìn)行的篩查及診斷應(yīng)采用專(zhuān)業(yè)的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)）執(zhí)行。1妊娠糖尿病低風(fēng)險(xiǎn)女性對(duì)于所有妊娠糖尿病風(fēng)險(xiǎn)較高的育齡期女性而言，盡管其于懷孕早期不具備以上風(fēng)險(xiǎn)因素或是糖尿病篩查陰性，都應(yīng)該在懷孕2428周后對(duì)血糖進(jìn)行復(fù)檢。當(dāng)然對(duì)于低妊娠糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的女性而已，

17、可以不予糖尿病篩查。低風(fēng)險(xiǎn)女性需具備以下特點(diǎn)：1、年齡25歲； 2、懷孕前體重標(biāo)準(zhǔn)；3、屬于糖尿病發(fā)病率較低的種族人群； 4、一級(jí)親屬中無(wú)糖尿病患者；5、無(wú)糖代謝異常史；6、無(wú)產(chǎn)科預(yù)后不良史。1妊娠糖尿病篩查 懷孕后2428周進(jìn)行篩查： 1、兩步法：A：進(jìn)行初篩時(shí)，可以予50 g葡萄糖負(fù)荷，然后測(cè)其1h血糖，以血糖140 mg/dl為標(biāo)準(zhǔn)其敏感度為80%；若以血糖130 mg/dl為標(biāo)準(zhǔn)，則其敏感度可擴(kuò)大至90%。 B：對(duì)上一步驟篩查結(jié)果為陽(yáng)性的女性，于隔天行以100g葡萄糖為負(fù)荷的OGTT試驗(yàn)。 2、一步法（更適用于臨床上對(duì)于高GDM風(fēng)險(xiǎn)婦女的篩查）：于懷孕后2428周的婦女，行100g葡萄

18、糖負(fù)荷的OGTT試驗(yàn)。1GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn) 血糖測(cè)試結(jié)果出現(xiàn)以下情形 （要求符合兩項(xiàng)以上） 1）空腹血糖 5.3 mmol/L（95 mg/dl）； 2）1 h血糖10 mmol/L（180 mg/dl）； 3）2 h血糖8.6 mmol/L（155 mg/dl）； 4）3 h血糖7.7 mmol/L（140 mg/dl12011年ADA診斷標(biāo)準(zhǔn) 在有危險(xiǎn)因素的個(gè)體中，產(chǎn)前首次就診時(shí)用標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查未診斷的2型糖尿病。（B）在未知是否具有糖尿病的懷孕婦女中，在妊娠2428周用75g 2hOGTT篩查妊娠糖尿病， 診斷切點(diǎn)為：空腹血糖5.1 mmol/L或1小時(shí)血糖10.0 mmol/L或2小

19、時(shí)血糖8.5 mmol/L，滿(mǎn)足任何一點(diǎn)血糖值即可診斷妊娠糖尿病。（B）妊娠糖尿病的婦女在產(chǎn)后612周篩查永久性糖尿病。（E）有妊娠糖尿病病史的婦女應(yīng)至少每3年篩查是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。（E）1妊娠糖尿病的控制目標(biāo)（ADA2010） Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61 餐前血糖：95mg/dl(5.3mmol/l),并滿(mǎn)足下列條件之一： 1-h餐后血糖：140mg/dl(7.8mmol/l) 或 2-h餐后血糖：120mg/dl(6.

20、7mmol/l)1妊娠糖尿病處理患者以餐后血糖增高為主飲食控制是關(guān)鍵，大部分病人可以通過(guò)飲食控制降低血糖，但是，如何在血糖控制和滿(mǎn)足胎兒發(fā)育的需要之間達(dá)到平衡需要很多細(xì)致的工作（營(yíng)養(yǎng)師很關(guān)鍵） 藥物治療：不主張用口服降糖藥 胰島素治療：人胰島素和超短效人胰島素類(lèi)似物（我國(guó)批準(zhǔn)諾和銳）1老年糖尿病患者治療1老年糖尿病患者個(gè)體化治療方案HbA1c控制目標(biāo)設(shè)定應(yīng)考慮老年患者預(yù)期壽命 選擇治療方案應(yīng)結(jié)合老年患者的特點(diǎn) 1 不同年齡組人群尚余的預(yù)期壽命比較 National Vital Statistics Report. Dec. 13 1999;47:281老年人對(duì)低血糖耐受性更差I(lǐng)nt J Cli

21、n Pract 2010,1-91老年低血糖癥狀容易被忽視實(shí)用糖尿病學(xué) 第三版 6116221指南推薦指南推薦避免低血糖風(fēng)險(xiǎn)避免低血糖風(fēng)險(xiǎn)1中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008；24（2）：2a1-22 2 J Am Geriatr Soc 2003;51(suppl):S265S280 3Diabetes Care 2009, 32:1932031老年糖尿病患者的治療 建議：對(duì)于身體機(jī)能和意識(shí)認(rèn)知功能尚正常，對(duì)壽命期望較強(qiáng)烈的老年患者，可以采用年輕成人患者的血糖控制目標(biāo)。（E）不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的老年患者，血糖控制目標(biāo)可個(gè)體化設(shè)定，但都應(yīng)盡量避免出現(xiàn)高血糖癥狀以及由血糖過(guò)高引起的急性并發(fā)癥。（E）1老年

22、糖尿病患者血糖控制的個(gè)體化目標(biāo) 美國(guó)老年病學(xué)協(xié)會(huì)美國(guó)老年病學(xué)協(xié)會(huì)*功能狀態(tài)良好的老年人 控制在7.0%*體質(zhì)虛弱或生命預(yù)期 15年者控制在7% （無(wú)嚴(yán)重共患疾病） *生命預(yù)期在515年者控制在8%（共患中等嚴(yán)重程度疾?。?*生命預(yù)期13.9mmol/L增加并發(fā)癥和死亡率年齡：老年(65歲)病人器官功能衰退、合并癥及并發(fā)癥多、抵抗力降低、內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)能力下降，手術(shù)危險(xiǎn)性增大冠心?。?50術(shù)后死亡為心血管疾病所致病程：病程 5年，代謝紊亂對(duì)器官的影響越大，并發(fā)癥多手術(shù)時(shí)間 ：超過(guò)90min和全麻醉1糖尿病患者術(shù)前的血糖要求 術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化 擇期手術(shù)一般在8mmol/L以下范圍內(nèi)為宜 術(shù)中在7

23、.8-10 mmol/L范圍為目標(biāo) 酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)1糖尿病手術(shù)治療安全性的保障術(shù)前對(duì)健康狀況和血糖控制全面評(píng)估手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇： 術(shù)前HbA1c 9%,或FBG 10.0mmol/l, 或隨機(jī)BG13.9mmol/l者的非急診手術(shù)，應(yīng)予推遲并發(fā)癥的篩查1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中處理術(shù)中處理術(shù)后管理術(shù)后管理1 糖尿病手術(shù)患者降糖方案 治療方案不變對(duì)象： 單純飲食或口服降糖藥血糖控制良好 （FBG 8 mmol/L，HbA1c7.2%） 無(wú)明顯并發(fā)癥 手術(shù)時(shí)間小于1小時(shí)、局麻、不需禁食1 糖尿病手術(shù)患者降糖方案 治療方案不變方法： 手術(shù)日停原有的口服降糖藥 術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時(shí)按1

24、:2-5給予胰島素中和,但要術(shù)中嚴(yán)格監(jiān)測(cè) 進(jìn)食后再恢復(fù)原治療1 糖尿病手術(shù)患者降糖方案2 胰島素應(yīng)用 對(duì)象：對(duì)象：血糖相關(guān)因素 1型糖尿病 使用胰島素治療的2型糖尿病 血糖控制不良手術(shù)相關(guān)因素： 需禁食 手術(shù)超過(guò)1小時(shí) 椎管內(nèi)麻醉或全麻 中大型手術(shù) 需要進(jìn)行急診手術(shù)的所有糖尿病患者1目標(biāo)：術(shù)中血糖宜控制在7.8-10mmol/L之間方法： 生理鹽水加胰島素 葡萄糖液加胰島素 葡萄糖-鉀-胰島素溶液 雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量 糖尿病手術(shù)患者降糖方案2 術(shù)中胰島素使用方法1生理鹽水加胰島素血糖較高的急診手術(shù)病人盡量在術(shù)前進(jìn)行，使血糖20 6 20 61術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中處理術(shù)中處理術(shù)后管理術(shù)后管理1術(shù)后血糖管理小型手術(shù)小型手術(shù):空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2 h血糖控制在13mmol/L，生理鹽水加胰島素BG13mmol/L，葡萄糖加胰島素、雙