中國社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南

1、中國社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南患者患者疾病疾病病原體病原體抗菌藥物患者患者 病原體 發(fā)病場所發(fā)病場所 基礎(chǔ)狀況基礎(chǔ)狀況 病原體種類病原體種類 特定病原體危險因素特定病原體危險因素 病原體耐藥病原體耐藥從患者、病原體、抗菌藥物三方面從患者、病原體、抗菌藥物三方面規(guī)范社區(qū)與院內(nèi)呼吸道感染的診療規(guī)范社區(qū)與院內(nèi)呼吸道感染的診療 抗菌藥物分類及特點抗菌藥物分類及特點 PK/PD特性特性區(qū)分社區(qū)與院內(nèi)感染給予規(guī)范化治療方案區(qū)分社區(qū)與院內(nèi)感染給予規(guī)范化治療方案Who(Who(患者區(qū)分患者區(qū)分) )：了解患者基本情況，區(qū)分患者為社區(qū)或院內(nèi)呼吸了解患者基本情況，區(qū)分患者為社區(qū)或院內(nèi)呼吸道感染道感染1.Who3

2、.What2.WhereWhat(What(治療方案治療方案) )：評估抗菌藥物特點，合理選擇抗菌藥物評估抗菌藥物特點，合理選擇抗菌藥物Where(Where(治療場所治療場所) )： 對患者進行病情及致病菌評估，決定對患者進行病情及致病菌評估，決定患者治療場所患者治療場所內(nèi)容簡介內(nèi)容簡介 肺炎概述適用范圍診斷病情嚴(yán)重程度評價及分級診治標(biāo)準(zhǔn)病原學(xué)特征病原學(xué)檢查的意義及方法抗生素治療策略靜脈/口服替換、停藥指征無反應(yīng)性肺炎預(yù)防細菌種類的變遷：細菌種類的變遷：G+球菌比例球菌比例，G-桿菌比例桿菌比例新的病原體不斷出現(xiàn)或被檢出，如軍團菌、卡肺。新的病原體不斷出現(xiàn)或被檢出，如軍團菌、卡肺。 難治性肺

3、炎增加，免疫功能低下，細菌耐藥或病原不清。難治性肺炎增加，免疫功能低下，細菌耐藥或病原不清。 老年性肺炎比例增高，易于漏診，病死率高。免疫功能低下者增老年性肺炎比例增高，易于漏診，病死率高。免疫功能低下者增多（多（DM、COPD、腫瘤等）。、腫瘤等）。 醫(yī)院獲得性肺炎，條件致病菌感染，真菌感染增多。醫(yī)院獲得性肺炎，條件致病菌感染，真菌感染增多。 不合理使用抗生素導(dǎo)致細菌耐藥。不合理使用抗生素導(dǎo)致細菌耐藥。目前肺炎的某些特點目前肺炎的某些特點 肺炎分類-按解剖分類1、肺泡炎變、肺泡炎變 Cohn孔孔 肺段或葉炎變肺段或葉炎變 。 肺實質(zhì)炎變，不累及支氣管。肺實質(zhì)炎變，不累及支氣管。2、致病菌：多

4、為肺炎鏈球菌。、致病菌：多為肺炎鏈球菌。3、胸部、胸部X線顯示肺葉或肺段的實變陰影。線顯示肺葉或肺段的實變陰影。大葉性大葉性(肺泡性肺泡性)肺炎肺炎大葉性肺炎大葉性肺炎 肺炎分類-按解剖分類1、病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細支氣管、終末細支氣管及、病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎癥。肺泡的炎癥。2、多繼發(fā)于其他疾病、多繼發(fā)于其他疾病,如支氣管炎、支擴、上呼吸道病毒感染如支氣管炎、支擴、上呼吸道病毒感染、長期臥床的危重患者。、長期臥床的危重患者。3、病原體、病原體 ： 肺炎球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團菌肺炎球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團菌等。等。4、?？?/p>

5、聞及濕羅音、?？陕劶皾窳_音,無實變體征。無實變體征。5、X顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影,邊緣密度淺而邊緣密度淺而模糊，無實變征。模糊，無實變征。小葉性小葉性(支氣管性支氣管性)肺炎肺炎支氣管肺炎支氣管肺炎 肺炎分類-按解剖分類1、由細菌、支（衣）原體、病毒或卡氏肺囊蟲等引起由細菌、支（衣）原體、病毒或卡氏肺囊蟲等引起。2、累及支氣管壁及周圍組織、累及支氣管壁及周圍組織,有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫。4、病變在間質(zhì)，呼吸道癥狀輕、病變在間質(zhì)，呼吸道癥狀輕,異常體征少。異常體征少。5、X線表現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影線表現(xiàn)一側(cè)或

6、雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影,從肺從肺門向外伸展門向外伸展,可呈網(wǎng)狀可呈網(wǎng)狀,其間有小片肺不張陰影。其間有小片肺不張陰影。間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎細菌性肺炎細菌性肺炎非典型病原體所致肺炎非典型病原體所致肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎真菌性肺炎其他病原體所致肺炎其他病原體所致肺炎理化因素所致肺炎理化因素所致肺炎肺炎分類-按病因分類 社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎是指院外罹患的感染性肺實質(zhì)是指院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺

7、炎期內(nèi)發(fā)病的肺炎1。院內(nèi)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎是在入院時不存在、也不處在感染潛是在入院時不存在、也不處在感染潛伏期、入院伏期、入院4848小時后在院內(nèi)發(fā)生的肺小時后在院內(nèi)發(fā)生的肺炎炎2 2。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(10):651-655.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會。中華結(jié)核和呼吸雜志。1999;22(4):201-203.概概 念念肺炎分類-按患病環(huán)境分類國內(nèi)外研究顯示：社區(qū)感染發(fā)生率顯著高于院內(nèi)感染德國醫(yī)院調(diào)研結(jié)果顯示：入院患者社區(qū)感染發(fā)病率是10.0%，約為院內(nèi)感染的3倍倍發(fā)病率我國一所三甲醫(yī)院調(diào)研顯示：入院患者社區(qū)感染發(fā)病率約為院內(nèi)感染的12倍倍發(fā)病率R

8、tiden H et al. Infection.1997; 25 (4):199-203 王臨潤等.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué).2005;17(2):19-20.本研究就浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2003年16月份呼吸內(nèi)科病房785例住院患者進行分析, 了解社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率和死亡率。1994年，德國第一個國家級研究在72家醫(yī)院的內(nèi)科，外科，婦科/產(chǎn)科和ICU開展，對14966例患者進行了醫(yī)院和社區(qū)獲得性感染患病率分析。社區(qū)與院內(nèi)肺炎發(fā)病場所及時間的差異社區(qū)與院內(nèi)肺炎發(fā)病場所及時間的差異1.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會中華結(jié)核和呼吸雜志。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;2

9、9(10):651-655. 2.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會。中華結(jié)核和呼吸雜志。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會。中華結(jié)核和呼吸雜志。1999;22(4):201-203.發(fā)病場所發(fā)病場所社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎地點地點院外院外1院內(nèi)院內(nèi)(入院入院48h內(nèi)內(nèi))院內(nèi)院內(nèi)2發(fā)病時間發(fā)病時間院外或入院院外或入院24h內(nèi)內(nèi)1入院后入院后2明確診斷明確診斷所需時間所需時間發(fā)熱后發(fā)熱后2天內(nèi)約天內(nèi)約50%患者能患者能診斷為肺炎；發(fā)熱后診斷為肺炎；發(fā)熱后4天內(nèi)天內(nèi)約約80%能得到確診能得到確診3 診斷為院內(nèi)肺炎最早時間為診斷為院內(nèi)肺炎最早時間為入院后入院后3d，其他依病情、臨，其他依病情

10、、臨床表現(xiàn)而有所不同床表現(xiàn)而有所不同43.王晶等王晶等.中國實用內(nèi)科雜志中國實用內(nèi)科雜志. 2007 ;27(13):1040-1042. 4.于落雨等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志于落雨等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2000;10(3):186-187 u社區(qū)獲得性肺炎通常發(fā)生于非住院患者中，社區(qū)獲得性肺炎通常發(fā)生于非住院患者中，或癥狀出現(xiàn)前，長期居住看護病房超過或癥狀出現(xiàn)前，長期居住看護病房超過14日的患者日的患者1u年齡增長對患者致病菌構(gòu)成存在影響年齡增長對患者致病菌構(gòu)成存在影響3社區(qū)與院內(nèi)肺炎患者狀況差異社區(qū)與院內(nèi)肺炎患者狀況差異u院內(nèi)獲得性肺炎高發(fā)于久住院內(nèi)獲得性肺炎高發(fā)于久住ICU、氣管插、氣管插

11、管和機械通氣患者中管和機械通氣患者中2u常伴隨多種基礎(chǔ)疾病，如慢性肺部疾病或其常伴隨多種基礎(chǔ)疾病，如慢性肺部疾病或其他基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤等他基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤等1社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎(HAP/HCAP)1、蔡柏薔蔡柏薔.協(xié)和呼吸病學(xué)協(xié)和呼吸病學(xué).中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.M.2011年年.第第1版版.831-10242、Antoni Torres et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181: 782787.發(fā)病場所發(fā)病場所3 Gutierrez F et al. Journal of Infect

12、ion (2006) 53, 166e174社區(qū)獲得性肺炎適用范圍社區(qū)獲得性肺炎適用范圍 成人社區(qū)獲得的感染部分看護院/養(yǎng)老院獲得的感染CAP診斷依據(jù)診斷依據(jù) 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實變體征和(或)聞及濕性噦音。白細胞（WBC）10109/L或4109/L ，伴或不伴細胞核左移。胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上項中任何1項加第項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。大葉性肺炎大葉性肺炎右肺中葉實變，均勻密度增

13、高，水平葉裂增寬、密右肺中葉實變，均勻密度增高，水平葉裂增寬、密度增高、邊緣清楚，為葉間積液度增高、邊緣清楚，為葉間積液評估嚴(yán)重程度 肺炎嚴(yán)重性決定肺炎嚴(yán)重性決定 于三個主要因素于三個主要因素1 局部炎癥程度局部炎癥程度2 肺部炎癥的播散肺部炎癥的播散3 全身炎癥反應(yīng)程度全身炎癥反應(yīng)程度CAP患者病情評估根據(jù)患者病情將社區(qū)獲得性肺炎區(qū)分為普通肺炎及重癥肺炎根據(jù)患者病情將社區(qū)獲得性肺炎區(qū)分為普通肺炎及重癥肺炎q重癥肺炎病死率高，應(yīng)引起高度重視，及時評估、早期適當(dāng)治療重癥肺炎病死率高，應(yīng)引起高度重視，及時評估、早期適當(dāng)治療重癥肺炎評估：符合下述重癥肺炎評估：符合下述1條主要標(biāo)準(zhǔn)或條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次

14、要標(biāo)準(zhǔn)條次要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)v有創(chuàng)性機械通氣v感染性休克，需使用血管升壓類藥物v呼吸頻率30 次/分vPaO2/FiO2250v多肺段浸潤v意識模糊/定向障礙v尿毒癥(尿素氮20mg/dL)v白細胞減少(白細胞計數(shù)4000 個/mm3)v血小板減少(血小板計數(shù)100 000 個/mm3)v低體溫（深部體溫36）v低血壓，須進行積極的液體復(fù)蘇等Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772病情嚴(yán)重程度評價病情嚴(yán)重程度評價CURB-65評分系統(tǒng)PSI評分系統(tǒng)CURB-65評分協(xié)助評分協(xié)助CAP患者選擇治

15、療場所患者選擇治療場所應(yīng)用CURB-65評分系統(tǒng)評估患者需要接受治療場所q患者評分0-1分，死亡率2死亡風(fēng)險更高(19%)作為重癥社區(qū)呼吸道感染患者接受入院治療CURB-65 評分系統(tǒng)評分系統(tǒng) 以重癥肺炎入院治療，特別是CURB-65 評分 = 4 或5時應(yīng)考慮入住ICU符合以下任一因素:C-意識障礙*U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸頻速 30/minB-血壓 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年齡 65 years0或123組組 1：死亡率低：死亡率低(1.5%)(n=324， 死亡死亡=5)組組 2：死亡率居中死亡率居中(9.2%)(n=184， 死亡死亡=17

16、)組組 3：死亡率死亡率高高(22%)(n=210， 死亡死亡=47)治療選擇家庭治療 考慮住院治療 可以選擇短期住院、醫(yī)院門診隨訪*對人、地點、時間的認(rèn)知障礙.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82PSI評分協(xié)助評分協(xié)助CAP患者選擇治療場所患者選擇治療場所PSI評分同樣可根據(jù)患者病情以選擇適當(dāng)?shù)闹委焾鏊鵓SI評分評分患者特征患者特征得分得分年齡 男性年齡-10 女性年齡+10腫瘤+30肝臟疾病+20充血性心力衰竭+10腦血管疾病+10腎臟疾病+10精神狀態(tài)改變+20呼吸頻率30 次/分+20收縮壓90mmHg+20體溫低于35度或高于40度+15心率125

17、次/分+10PSI評分評分患者特征患者特征得分得分PH30mg/dl +20鈉130 mEq/+20葡萄糖250mg/dl+10紅細胞壓積30%+10PaO2 60 mmHg 或 O2 飽和度 90% +10胸膜滲出液+10危險I期年齡50歲，無左側(cè)表格所列體征危險因素評估否是 得分130 V期門診治療觀察24小時住院治療，評估疾病嚴(yán)重程度E.Polverino et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-11兩種評分系統(tǒng)與患者死亡率兩種評分系統(tǒng)與患者死亡率得分分級死亡率%130V26.7 CURB-65 CURB-65 PSI 得分死亡率%00.712.129

18、.2314.5440557PCT *水平與水平與CAP患者嚴(yán)重程度正相關(guān)患者嚴(yán)重程度正相關(guān)Schuetz P et al. Virulence. 2010 Mar-Apr;1(2):88-92. PCT與與PSI評分相關(guān)性高，隨評分相關(guān)性高，隨PSI評分升高而增加評分升高而增加,重度重度CAP患者患者PCT水平約是輕度患者的水平約是輕度患者的6倍倍P0.0001PSI 評分級N=90PSI 評分級N=173PSI 評分級N=189PSI 評分級N=349PSI 評分級N=12400.20.40.80.611.21.4平均平均PCT水平水平(g/L)對對14,199成人住院成人住院CAP患者進行

19、分析數(shù)據(jù)，對患者進行嚴(yán)重程度分層，研究相關(guān)預(yù)測因素與患者嚴(yán)重患者進行分析數(shù)據(jù)，對患者進行嚴(yán)重程度分層，研究相關(guān)預(yù)測因素與患者嚴(yán)重程度之間關(guān)系。程度之間關(guān)系。*PCT：血清降鈣素原：血清降鈣素原應(yīng)用應(yīng)用PCT指導(dǎo)指導(dǎo)下呼吸道感染患者抗菌藥物使用下呼吸道感染患者抗菌藥物使用Schuetz P et al. Virulence. 2010 Mar-Apr;1(2):88-92. PCT(g/L)細菌細菌感染感染使用使用抗生素抗生素相關(guān)參考因素相關(guān)參考因素很可能強烈推薦u考慮PCT監(jiān)測u給予抗生素治療時：v在治療第3,5,7天重復(fù)監(jiān)測PCT值；當(dāng)PCT值水平降至正常，停止使用抗生素v起始PCT值處于較

20、高水平，PCT下降80-90%即可停用抗生素vPCT始終處于較高水平，考慮治療失敗可能推薦不確定不推薦u未給予抗生素患者，6-24h后再次監(jiān)測PCT水平u伴有以下情況之一，考慮給予抗菌治療：v呼吸狀況或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，嚴(yán)重合并癥，入住ICUvPCT3,COPD GOLD評分 vPCT2,COPD GOLD評分v其他原發(fā)感染灶(膿腫等)；免疫缺陷等不可能堅決不推薦容易發(fā)展為重癥肺炎的基礎(chǔ)情況65歲歲惡性腫瘤惡性腫瘤酗酒酗酒營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良糖尿病糖尿病慢性心竭慢性心竭慢性腎衰慢性腎衰COPD、支擴、支擴慢性肝病慢性肝病腦血管疾病腦血管疾病細菌學(xué)檢查的評價細菌學(xué)檢查的評價 門診治療者可不行細菌學(xué)檢

21、查住院患者應(yīng)行細菌學(xué)檢查根據(jù)指征行相應(yīng)的細菌學(xué)檢查（后詳）應(yīng)在使用抗菌素之前采取標(biāo)本痰涂片意義很大細菌學(xué)檢查結(jié)果的判定及意義病原學(xué)r 50%病人病原菌不明病人病原菌不明r沒有任何一項能檢出所有的病原菌沒有任何一項能檢出所有的病原菌r 每種診斷方法都有自身的局限性每種診斷方法都有自身的局限性r痰染色和培養(yǎng)檢查可能不一致痰染色和培養(yǎng)檢查可能不一致r部分是混合感染，多種細菌，細菌和非典型部分是混合感染，多種細菌，細菌和非典型 病原病原體體 ( 3-40%) , 細菌和病毒細菌和病毒r診斷前用過抗生素治療診斷前用過抗生素治療r不常見的病原體感染（真菌、伯氏柯克斯體）不常見的病原體感染（真菌、伯氏柯克斯

22、體）r病毒感染病毒感染r類似類似CAP表現(xiàn)的非感染性疾病表現(xiàn)的非感染性疾病r還不認(rèn)識的病原體還不認(rèn)識的病原體細菌學(xué)檢查的指征細菌學(xué)檢查的指征 檢查指征檢查指征血培血培養(yǎng)養(yǎng)痰培痰培養(yǎng)養(yǎng)尿軍團尿軍團菌抗體菌抗體尿肺炎鏈球菌尿肺炎鏈球菌 抗體抗體其他其他ICUICU收治的患者收治的患者x xx xx xx xa a門診抗菌素治療失敗門診抗菌素治療失敗x xx xx x空洞型肺炎空洞型肺炎x xx xb b白細胞減少癥白細胞減少癥x xx x酗酒酗酒x xx xx xx x嚴(yán)重的慢性肝病嚴(yán)重的慢性肝病x xx x嚴(yán)重阻塞性肺病嚴(yán)重阻塞性肺病/ /肺結(jié)構(gòu)破壞肺結(jié)構(gòu)破壞性疾病性疾病x x脾缺如（解剖性脾缺

23、如（解剖性/ /功能性）功能性）x xx x近期旅游史（兩周內(nèi)）近期旅游史（兩周內(nèi)）x xc c尿軍團菌抗原（尿軍團菌抗原（+ +）x x尿肺炎鏈球菌抗原（尿肺炎鏈球菌抗原（+ +）x xx x胸腔積液胸腔積液x xx xx xx xd dCAP的病原學(xué)診斷的病原學(xué)診斷痰細菌學(xué)檢查標(biāo)本采集、送檢和實驗室處理痰細菌學(xué)檢查標(biāo)本采集、送檢和實驗室處理采集：盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑患者先行漱口，并指盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑患者先行漱口，并指導(dǎo)或輔助其深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰患者檢查分枝桿導(dǎo)或輔助其深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰患者檢查分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰。真菌和分枝

24、桿菌菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰。真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)收集檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本；對于通常細菌，要先將標(biāo)本進行細胞學(xué)次清晨痰標(biāo)本；對于通常細菌，要先將標(biāo)本進行細胞學(xué)篩選。對于厭氧菌、肺孢子菌，采用篩選。對于厭氧菌、肺孢子菌，采用BALF(支氣管肺泡灌洗液支氣管肺泡灌洗液)標(biāo)本標(biāo)本進行檢查的陽性率可能更高。進行檢查的陽性率可能更高。送檢：盡快送檢，不得送檢：盡快送檢，不得2 h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4 0C保保存存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存的標(biāo)本應(yīng)在，保存的標(biāo)本應(yīng)在24 h處理。處理。實驗室處理：挑取膿性部分涂片作革

25、蘭染色，鏡檢篩選合格標(biāo)實驗室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本本(鱗狀上皮細胞鱗狀上皮細胞25個低倍視個低倍視野，或二者比例野，或二者比例t 4倍變化倍變化(增高增高或降低或降低)；肺炎鏈球菌尿抗原檢測肺炎鏈球菌尿抗原檢測(免疫層析法免疫層析法)陽性陽性(JL童除外童除外)。檢測結(jié)果診斷意義的判斷檢測結(jié)果診斷意義的判斷-有意義有意義合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(卅)；合格痰標(biāo)本細菌少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；3 d多次培養(yǎng)到相同細菌；血清肺炎衣原體IgG抗體滴度1：5 12或IgM抗體滴度1：16(微量免疫熒光法)；血清嗜肺軍團菌

26、試管凝集試驗抗體滴度升高達1：320或間接熒光試驗IgG抗體1：l 024檢測結(jié)果診斷意義的判斷檢測結(jié)果診斷意義的判斷-無意義無意義r痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等)；r痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(65歲歲q3個月內(nèi)用過個月內(nèi)用過 -內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素q酗酒酗酒q免疫抑制疾?。òㄆべ|(zhì)激素治療）免疫抑制疾?。òㄆべ|(zhì)激素治療）q多種內(nèi)科疾病多種內(nèi)科疾病q接觸日托兒童接觸日托兒童特異性病原感染的危險因素特異性病原感染的危險因素銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌q結(jié)構(gòu)性肺疾病（支氣結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄖ夤軘U張）管擴張）q皮質(zhì)激素治療皮質(zhì)激素治療（1

27、0 10 mg/dmg/d強的松強的松) )q過去過去1 1個月廣譜抗生素個月廣譜抗生素治療治療7d7dq營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良q白細胞減少的免疫抑白細胞減少的免疫抑制制特異性病原感染的危險因素特異性病原感染的危險因素金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌q嚴(yán)重嚴(yán)重CAP病人病人q近期的流感感染近期的流感感染q糖尿病糖尿病q腎功能衰竭腎功能衰竭社區(qū)獲得性肺炎診療策略社區(qū)獲得性肺炎診療策略社區(qū)獲得性肺炎需根據(jù)患者病情分級分層，早期經(jīng)驗治療社區(qū)獲得性肺炎需根據(jù)患者病情分級分層，早期經(jīng)驗治療 社區(qū)獲得性肺炎患者門診/急診留觀 診斷尚不確立 病情不穩(wěn)定，處于變化中 有潛在發(fā)生急性器官功能不全的可能 不具備及時隨診的條

28、件 住院治療 年齡65歲 存在慢性基礎(chǔ)疾病或長期應(yīng)用免疫抑制劑等 體征異常 實驗室檢查/影像學(xué)檢查異常入住ICU治療 機械通氣 膿毒性休克 意識障礙、白細胞減少、血小板減少、低體溫、低血壓等 基于診斷及患者病情，早期經(jīng)驗性抗菌治療 常用抗菌藥物包括：內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸喹諾酮類 初始經(jīng)驗性治療初始經(jīng)驗性治療48-72h48-72h后再評估后再評估 在針對性治療后在針對性治療后4-64-6周，進行胸部周，進行胸部X X線或線或CTCT檢查，再次評價肺部病灶吸收情況檢查，再次評價肺部病灶吸收情況中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(10):651-655. 院內(nèi)獲得性肺

29、炎診療策略院內(nèi)獲得性肺炎診療策略 院內(nèi)獲得性肺炎則應(yīng)根據(jù)檢測結(jié)果及病情評估盡早目標(biāo)抗菌治療院內(nèi)獲得性肺炎則應(yīng)根據(jù)檢測結(jié)果及病情評估盡早目標(biāo)抗菌治療疑似院內(nèi)獲得性肺炎患者收集下呼吸道標(biāo)準(zhǔn)以進行培養(yǎng)或微生物學(xué)檢測根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)針對性開始經(jīng)驗性治療2-3天：確定培養(yǎng)結(jié)果，評估臨床療效48-72小時后臨床改善否是培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性 其它病原體、診斷、感染部位或并發(fā)癥 調(diào)整治療方案 其它病原體、診斷、感染部位或并發(fā)癥 停用抗菌藥物 降階梯治療.ATS/IDSA Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005抗菌素治療策略抗菌素治療策略

30、 分級經(jīng)驗性治療注意某些特殊感染的罹患誘因不推薦針對單一病原體的治療推薦強有力的治療起病后8小時內(nèi)用藥IDSA/ATS門診經(jīng)驗性抗菌素治療門診經(jīng)驗性抗菌素治療 門診患者分三類門診患者分三類：1、既往體健且前3個月中未使用過抗生素大環(huán)內(nèi)酯類 多西環(huán)素2、有合并癥；免疫抑制狀態(tài)或使用免疫抑制藥物；或前3個月內(nèi)用過抗生素治療 呼吸氟喹諾酮類呼吸氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg）內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類3、對大環(huán)內(nèi)酯類具高耐藥（MIC16ug/mL）肺炎鏈球菌感染率較高（25%）的地區(qū)，無合并癥的患者，可考慮使用以上第2點中所列舉的可選藥物IDSA/ATS住院經(jīng)

31、驗性抗菌素治療住院經(jīng)驗性抗菌素治療住院非ICU病人的治療 作用于呼吸道的氟喹諾酮類作用于呼吸道的氟喹諾酮類 內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類住院ICU病人的治療 內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林-舒巴坦鈉）舒巴坦鈉） 聯(lián)合阿奇霉素或聯(lián)合阿奇霉素或 聯(lián)合作用于呼吸道的氟喹諾酮類聯(lián)合作用于呼吸道的氟喹諾酮類 對青霉素過敏的患者推薦使氟喹諾類或氨曲南對青霉素過敏的患者推薦使氟喹諾類或氨曲南特別關(guān)注特別關(guān)注考慮綠膿桿菌感染考慮綠膿桿菌感染r一種抗肺炎鏈球菌的、抗假單胞菌的內(nèi)酰胺類藥物（氧哌嗪青內(nèi)酰胺類藥物（氧哌嗪青霉素霉素-他唑巴坦、頭孢吡肟、亞

32、胺培南、美羅培南）聯(lián)合環(huán)他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南）聯(lián)合環(huán)丙沙星或聯(lián)合丙沙星或聯(lián)合左氧氟沙星750mgr或者 上述的內(nèi)酰胺聯(lián)合氨基糖苷類藥物和阿奇霉素內(nèi)酰胺聯(lián)合氨基糖苷類藥物和阿奇霉素r或者或者上述的內(nèi)酰胺聯(lián)合氨基糖苷類藥物以及內(nèi)酰胺聯(lián)合氨基糖苷類藥物以及抗假單胞菌的氟喹諾酮類（對青霉素過敏的患者推薦使用氨曲南代替氟喹諾酮類（對青霉素過敏的患者推薦使用氨曲南代替上述的內(nèi)酰胺類藥物）內(nèi)酰胺類藥物）r考慮考慮CA-MRSA感染，加用萬古霉素或利奈唑胺。感染，加用萬古霉素或利奈唑胺。2007年年IDSA/ATS成人成人CAP指南推薦的指南推薦的初始經(jīng)驗抗菌治療藥物初始經(jīng)驗抗菌治療藥物CA

33、PCAP患者患者病房非ICU最近使用抗菌藥物最近未使用抗菌藥物單用呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯 -內(nèi)酰胺類新大環(huán)內(nèi)酯-內(nèi)酰胺類或單用呼吸喹諾酮門診既往體健且最近未使用抗菌藥物有基礎(chǔ)疾病*或最近使用過抗菌藥物大環(huán)內(nèi)酯耐藥肺鏈感染率較高地區(qū)大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素單用呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯-內(nèi)酰胺類*藥物選擇基于抗菌藥物的特性 (莫西沙星,左氧氟沙星750mg)Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007不同不同CAP人群初始治療需覆蓋非典型病原體情況人群初始治療需覆蓋非典型病原體情況輕度輕度CAP 兒童研究表明，治療由肺炎支原體感染引起的輕度CAP可減少肺炎死亡率，縮短癥狀

34、持續(xù)時間 成人中尚缺乏特異性治療的證據(jù)住院非住院非ICU患者患者,推薦內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用氟喹諾酮類 研究發(fā)現(xiàn)，推薦的療法比單用頭孢菌素類顯著減少病死率，表明覆蓋非典型病原體療效更佳住院住院ICU患者患者，確保聯(lián)合應(yīng)用以達到抗菌譜覆蓋肺炎鏈球菌和軍團菌的效果以上表明，以上表明，CAP初始經(jīng)驗治療覆蓋非典型病原體非常重要初始經(jīng)驗治療覆蓋非典型病原體非常重要幾點說明和注意事項幾點說明和注意事項對于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。我國成人CAP致病肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感率(包括中介與耐藥)在20左右，青霉素中介水平(MIC：0.1-1.

35、0 mgL)耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G 240萬U靜脈滴注，1次4-6 h。高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉素。我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍60，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時不宜單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類，但大環(huán)內(nèi)酯類對非典型致病原仍有良好療效。支氣管擴張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認(rèn)為此類藥物易穿透或破壞細菌的生物被膜。疑有吸入因素時，應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林舒巴坦鈉、阿莫西林克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫昔沙星等對厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。對懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗性抗病毒治療，只有對于有典型流感癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病時間2 d的高?；颊呒疤幱诹鞲辛餍衅?/p>