人工膝關節(jié)置換術后疼痛原因分析

1、人工膝關節(jié)置換術后疼痛原因分析醫(yī)患雙方：巨大的心理壓力醫(yī)患雙方：巨大的心理壓力和令人尷尬的難題和令人尷尬的難題TKA術后疼痛術后疼痛病史分析疼痛的特點病史分析疼痛的特點疼痛的定位疼痛的定位局部疼痛局部疼痛or放射痛放射痛易發(fā)時間、持續(xù)時間易發(fā)時間、持續(xù)時間加重加重or緩解的因素緩解的因素疼痛的強度疼痛的強度體格檢查體格檢查有無皮溫增高或發(fā)紅有無皮溫增高或發(fā)紅膝關節(jié)力線、活動度膝關節(jié)力線、活動度關節(jié)積液或摩擦音關節(jié)積液或摩擦音韌帶的穩(wěn)定性韌帶的穩(wěn)定性膝關節(jié)周圍壓痛點肌腱炎、滑囊炎和皮下神經(jīng)瘤（膝關節(jié)周圍壓痛點肌腱炎、滑囊炎和皮下神經(jīng)瘤（Tinel征陽征陽性）性）跛行步態(tài)和膝關節(jié)橫向不穩(wěn)力線不良或

2、韌帶不穩(wěn)跛行步態(tài)和膝關節(jié)橫向不穩(wěn)力線不良或韌帶不穩(wěn)足部的過度內(nèi)旋或外旋脛骨假體旋轉不良足部的過度內(nèi)旋或外旋脛骨假體旋轉不良 關節(jié)感染關節(jié)感染假體松動假體松動TKA術后疼痛的主要原因術后疼痛的主要原因感染感染術后感染的風險因素術后感染的風險因素高齡、營養(yǎng)不良、肥胖高齡、營養(yǎng)不良、肥胖激素使用、皮膚潰瘍激素使用、皮膚潰瘍內(nèi)科合并癥如：類風濕關節(jié)炎、糖尿病、內(nèi)科合并癥如：類風濕關節(jié)炎、糖尿病、 銀屑病關銀屑病關節(jié)炎和既往膝關節(jié)感染史等節(jié)炎和既往膝關節(jié)感染史等 膝關節(jié)負重位正側位膝關節(jié)負重位正側位X片片ESR、CRP、血常規(guī)、血常規(guī)關節(jié)穿刺細胞計數(shù)及培養(yǎng)關節(jié)穿刺細胞計數(shù)及培養(yǎng)全身核素骨掃描全身核素骨掃

3、描關節(jié)造影、關節(jié)造影、CT檢查檢查感染的實驗室檢查感染的實驗室檢查女性，女性，66歲，歲，OA行雙膝同時置換，行雙膝同時置換，術后術后5年，右膝感染年，右膝感染術前術前X片片術后術后6月月X片片術后術后5年年x片片翻修術后翻修術后x片片女性，女性，65歲，歲，OA行雙膝同時置換，行雙膝同時置換，術后術后11月，左膝感染月，左膝感染術前術前X片片術中大體照片術中大體照片術后術后X片片術后術后11月月X片片核素掃描核素掃描左膝濃聚左膝濃聚清創(chuàng)曠置術后清創(chuàng)曠置術后翻修術后翻修術后8月月X片片翻修術后翻修術后8個月復查個月復查翻修術后翻修術后8個月復查個月復查翻修術后翻修術后8個月復查個月復查翻修術后

4、翻修術后8個月復查個月復查翻修術后翻修術后8個月復查個月復查翻修術后翻修術后8個月復查個月復查關節(jié)外因素關節(jié)外因素腰椎管狹窄神經(jīng)源性跛行腰椎神經(jīng)根病腰椎病變：術前：術前：“卑躬屈膝卑躬屈膝” 膝關節(jié)屈曲畸形膝關節(jié)屈曲畸形-腰部彎曲腰部彎曲-椎管容積擴大椎管容積擴大-壓迫癥狀減輕壓迫癥狀減輕術后：術后：“挺腰闊步挺腰闊步” 雙膝關節(jié)完全伸直雙膝關節(jié)完全伸直-腰椎代償性彎曲消失腰椎代償性彎曲消失-椎管容積減少椎管容積減少-活動范活動范圍和行走距離增加圍和行走距離增加-癥狀加重癥狀加重膝關節(jié)與腰椎病變關系：膝關節(jié)與腰椎病變關系：圖1單側TKA術前Cobb角20；術后12個月Cobb角22.5圖3雙側

5、TKA術前Cobb角42；后10個月Cobb角術511利多卡因利多卡因 10ml 膝關節(jié)腔內(nèi)注射膝關節(jié)腔內(nèi)注射術前試驗治療方法術前試驗治療方法-“封閉評估法封閉評估法”癥狀減輕或消失癥狀減輕或消失-膝關節(jié)病變?yōu)橹飨リP節(jié)病變?yōu)橹靼Y狀仍存在癥狀仍存在(酸脹、麻木、沉重酸脹、麻木、沉重)-腰椎病變?yōu)橹餮挡∽優(yōu)橹鼽S健，呂厚山，等黃健，呂厚山，等. 膝關節(jié)封閉試驗在膝骨關節(jié)合并腰椎退變性疾膝關節(jié)封閉試驗在膝骨關節(jié)合并腰椎退變性疾病中的應用病中的應用. 中華骨科雜志，中華骨科雜志，2005(25):513515. 膝關節(jié)疼痛緩解明顯膝關節(jié)疼痛緩解明顯膝關節(jié)病變?yōu)橹飨リP節(jié)病變?yōu)橹黧y關節(jié)疾患髖關節(jié)疾患-閉孔

6、神經(jīng)閉孔神經(jīng) (關節(jié)支、隱神經(jīng)）關節(jié)支、隱神經(jīng)）血管疾?。貉芄δ懿涣?、動脈瘤、血栓形成血管疾病：血管功能不良、動脈瘤、血栓形成肌腱炎肌腱炎/滑囊炎滑囊炎反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良心理疾病心理疾病關節(jié)外其它因素關節(jié)外其它因素關節(jié)內(nèi)因素關節(jié)內(nèi)因素感染感染不穩(wěn)（軸向和屈曲位不穩(wěn)）不穩(wěn)（軸向和屈曲位不穩(wěn)）力線不良（軸向和旋轉力線不良）力線不良（軸向和旋轉力線不良）假體松動假體松動聚乙烯襯墊磨損聚乙烯襯墊磨損關節(jié)內(nèi)因素關節(jié)內(nèi)因素假體周圍骨溶解假體周圍骨溶解關節(jié)纖維化關節(jié)纖維化軟組織撞擊軟組織撞擊伸膝裝置異常伸膝裝置異常關節(jié)內(nèi)因素關節(jié)內(nèi)因素髕骨軌跡不良髕骨軌跡不良髕骨骨折髕骨骨折伸膝裝

7、置斷裂伸膝裝置斷裂髕骨源性疼痛，如髕骨未置換、髕骨假體過小髕骨源性疼痛，如髕骨未置換、髕骨假體過小、低位髕骨，髕骨骨床過厚、低位髕骨，髕骨骨床過厚伸膝裝置異常伸膝裝置異常女性，女性，54歲，歲，TKA術后半年術后半年TKA術后術后1年，髕骨骨折年，髕骨骨折TKA術后術后1年，髕骨骨折年，髕骨骨折未做特殊處理未做特殊處理雙膝雙膝TKA術后術后9月，右側髕骨骨折月，右側髕骨骨折，給予可吸收線捆綁固定，給予可吸收線捆綁固定髕骨骨折術后髕骨骨折術后12月月前后松弛度過大前后松弛度過大 PCL保留型假體出現(xiàn)保留型假體出現(xiàn)PCL遲發(fā)型斷裂遲發(fā)型斷裂屈曲間隙與伸直間隙不對稱屈曲間隙與伸直間隙不對稱關節(jié)屈曲位

8、不穩(wěn)關節(jié)屈曲位不穩(wěn)股骨和脛骨假體過度內(nèi)旋股骨和脛骨假體過度內(nèi)旋 髕骨軌跡異常髕骨軌跡異常假體安放位置不良假體安放位置不良股骨假體的旋轉定位標志線：后髁連股骨假體的旋轉定位標志線：后髁連線、線、Whiteside線、髁上軸連線線、髁上軸連線脛骨假體旋轉定位標志尚未確定，臨床脛骨假體旋轉定位標志尚未確定，臨床上多參照脛骨結節(jié)內(nèi)上多參照脛骨結節(jié)內(nèi)1/3放置放置 假體安放位置不良假體安放位置不良嚴重內(nèi)翻或外翻畸形，如骨贅沒有徹底清理，常導致脛骨嚴重內(nèi)翻或外翻畸形，如骨贅沒有徹底清理，常導致脛骨平臺假體安放位置不當平臺假體安放位置不當內(nèi)翻畸形截骨后應以脛骨外側緣為基礎定位內(nèi)翻畸形截骨后應以脛骨外側緣為基

9、礎定位外翻畸形應以內(nèi)側脛骨平臺邊緣為定位點外翻畸形應以內(nèi)側脛骨平臺邊緣為定位點將增生側的骨贅切除，防止脛骨平臺安放位置將增生側的骨贅切除，防止脛骨平臺安放位置“非中心非中心化化”假體安放位置不良假體安放位置不良正中皮膚切口、正中皮膚切口、 髕旁內(nèi)側入路髕旁內(nèi)側入路切斷髕骨外側支的皮神經(jīng)切斷髕骨外側支的皮神經(jīng) 術后出現(xiàn)髕外下方皮膚麻木術后出現(xiàn)髕外下方皮膚麻木 竄電般皮膚過敏和疼痛現(xiàn)象竄電般皮膚過敏和疼痛現(xiàn)象 3個月至半年恢復個月至半年恢復髕骨下外側竄痛髕骨下外側竄痛歐美西方人股骨測量數(shù)據(jù)：歐美西方人股骨測量數(shù)據(jù)：M/L:A/P 1.32 國人測量數(shù)據(jù)：國人測量數(shù)據(jù)：M/L:A/P1.28-1.2

10、9 M/L:A/P即內(nèi)外髁間距即內(nèi)外髁間距:前后髁間距前后髁間距假體邊緣超過骨床引起的疼痛假體邊緣超過骨床引起的疼痛安裝進口股骨髁時，前后徑合適而左右徑超出骨床安裝進口股骨髁時，前后徑合適而左右徑超出骨床超出不多，術后不會出現(xiàn)問題超出不多，術后不會出現(xiàn)問題超出超出2-3mm時，增生的瘢痕與假體超出的邊緣摩擦時，增生的瘢痕與假體超出的邊緣摩擦表現(xiàn)為酸痛、彈響和脹痛表現(xiàn)為酸痛、彈響和脹痛 假體邊緣超過骨床引起的疼痛假體邊緣超過骨床引起的疼痛腘窩處疼痛腘窩處疼痛術中作術中作“No Thumb Test”時觀察脛骨平臺位置時觀察脛骨平臺位置如脛骨平臺前移，常規(guī)檢查脛骨后髁部位如脛骨平臺前移，常規(guī)檢查脛

11、骨后髁部位如發(fā)現(xiàn)贅骨、游離體或巨大籽骨時，應將其清理干凈如發(fā)現(xiàn)贅骨、游離體或巨大籽骨時，應將其清理干凈 假體后方殘存骨贅或游離體或巨大籽骨假體后方殘存骨贅或游離體或巨大籽骨 腘肌腱功能不良腘肌腱功能不良脛骨假體過大脛骨假體過大異位骨化異位骨化復發(fā)性關節(jié)血腫復發(fā)性關節(jié)血腫皮下神經(jīng)瘤皮下神經(jīng)瘤引起引起TKA術后疼痛的少見原因：術后疼痛的少見原因：顆粒引起的滑膜炎顆粒引起的滑膜炎髕骨髕骨Clunk綜合征綜合征髕骨外側面刺激綜合征髕骨外側面刺激綜合征軟組織撞擊綜合征軟組織撞擊綜合征腓腸豆（腓腸豆（Fabellar）撞擊征）撞擊征異位骨化異位骨化滑膜增生滑膜增生滑膜增生滑膜增生髕骨髕骨Clunk綜合征綜

12、合征 髕骨髕骨Clunk綜合征綜合征 瘢痕擠壓入關節(jié)瘢痕擠壓入關節(jié)瘢痕擠壓入關節(jié)瘢痕擠壓入關節(jié) “鐵箍子鐵箍子”樣痛，尚無文獻和研究報樣痛，尚無文獻和研究報道道很多問題尚未完全認識和發(fā)現(xiàn)很多問題尚未完全認識和發(fā)現(xiàn)不明原因的疼痛不明原因的疼痛TKA術后疼痛的處理術后疼痛的處理 感染、松動或力線不佳感染、松動或力線不佳 膝關節(jié)翻修手術膝關節(jié)翻修手術未確定疼痛原因未確定疼痛原因 不能貿(mào)然行翻修手術不能貿(mào)然行翻修手術反復進行評估檢查，明確疼痛原因反復進行評估檢查，明確疼痛原因 TKA術后疼痛的處理原則：術后疼痛的處理原則：手術創(chuàng)傷、血腫、組織反應引起手術創(chuàng)傷、血腫、組織反應引起術后早期疼痛：術后早期疼

13、痛：患膝明顯腫脹，局部皮溫升高，活動度小患膝明顯腫脹，局部皮溫升高，活動度小明顯的疼痛，特別夜間出現(xiàn)明顯的疼痛，特別夜間出現(xiàn)一定要考慮到有潛在的低毒力感染一定要考慮到有潛在的低毒力感染如果局部皮膚發(fā)紅或明顯的一小片區(qū)域發(fā)紅或暗紅伴如果局部皮膚發(fā)紅或明顯的一小片區(qū)域發(fā)紅或暗紅伴明顯腫脹，提示患膝感染明顯腫脹，提示患膝感染術后中期疼痛：術后中期疼痛：停止功能鍛煉停止功能鍛煉復查血白細胞、血沉，特別是復查血白細胞、血沉，特別是CRP一旦一旦CRP進行性升高，選擇有效的廣譜抗生素進行性升高，選擇有效的廣譜抗生素常規(guī)給患者服用利福平常規(guī)給患者服用利福平600mg，每日一次頓服，每日一次頓服術后中期疼痛處理方法：術后中期疼痛處理方法：遠期疼痛需全面分析疼痛的時間、部位及遠期疼痛需全