呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎年

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎年VAP的治療5VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)2VAP的發(fā)病機(jī)制3VAP的預(yù)防措施4VAP的定義與流行病學(xué)1氣管插管或氣管切開(kāi)新的肺實(shí)質(zhì)感染機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)pHAP ：入院48小時(shí)以后發(fā)生的肺炎1Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 62 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416分期分期早發(fā)早發(fā)VAP晚發(fā)晚發(fā)VAP發(fā)病時(shí)間發(fā)病時(shí)間機(jī)械通氣機(jī)械通氣4d機(jī)械通氣機(jī)械通氣5d致病菌致病菌敏感菌敏感菌（MSSA，肺炎，肺炎鏈球菌等）鏈球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-

2、AB)預(yù)后預(yù)后總體預(yù)后好總體預(yù)后好病死率增加病死率增加定義定義u機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)5.414.5duICU留治時(shí)間延長(zhǎng)6.117.6 du住院時(shí)間延長(zhǎng)1112.5 du美國(guó)：第二位的院內(nèi)感染 經(jīng)濟(jì)損失4000美元/每次住院 Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1Ventilator-associated pneumonia：a reviewEur J Intern Med，2010，21：360-368流行病學(xué)流行病學(xué)VAPVAP國(guó)外國(guó)外我國(guó)我國(guó)發(fā)病率發(fā)病率 652%4.755.8 %病死率病死率1450 %19.451.6 %Chin J Intern Med, J

3、une 2013,Vol. 52, No. 6p臨床診斷臨床診斷p病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷p其它：感染生物標(biāo)志物其它：感染生物標(biāo)志物 臨床表現(xiàn)：(1)體溫38 或10109/L或 240 或存在或存在ARDS 240且無(wú)且無(wú)ARDS 胸片胸片 無(wú)浸潤(rùn)影無(wú)浸潤(rùn)影 彌漫性彌漫性(或斑或斑片狀片狀)浸潤(rùn)浸潤(rùn) 局灶性浸潤(rùn)局灶性浸潤(rùn) 注：總分為10分，CPIS 5分提示存在VAP(機(jī)械通氣情況下)Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82 VAP與與CPIS動(dòng)態(tài)變化的關(guān)系動(dòng)態(tài)變化的關(guān)系VAP 患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后與 CPIS 分值高低及動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)存在相關(guān)性

4、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) VAP 患者 CPIS 變化有助于評(píng)估病情嚴(yán)重程度，評(píng)價(jià)治療效果，提醒臨床醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療策略，并有助于預(yù)測(cè)預(yù)后CPIS有助于診斷VAP（1C）Zhang M，Ye X，et al.Chin J Respir Crit Care Med，July 2014，Vol. 13，No. 4VAP的發(fā)病機(jī)制與預(yù)防措施原因胃十二指腸定植菌逆行與移位上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌誤吸氣道防御機(jī)制受損機(jī)體免疫力下降抗酸劑的濫用醫(yī)務(wù)人員手的媒介傳播呼吸機(jī)管道的污染一、操作相關(guān)預(yù)防二、藥物預(yù)防三、器械相關(guān)預(yù)防四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB)l經(jīng)口插管l聲門(mén)下分泌物引流l

5、抬高床頭(30-45)l鼻腸管營(yíng)養(yǎng)l套囊壓力20 mmH2Ol手衛(wèi)生l口腔護(hù)理l消化道去污染 (SDD) -口咽部去污染(SOD) 通過(guò)清除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體，達(dá)到預(yù)防嚴(yán)重呼吸道感染或血流感染lPTA-口服/涂抹口腔P：多粘菌素ET：妥布霉素A：兩性霉素Bl呼吸機(jī)的清潔與消毒（1B）l無(wú)需定期更換呼吸回路(1A) l加熱濕化5-7天更換(1B)l密閉式吸痰裝置無(wú)須每日更換(1B)l不常規(guī)使用細(xì)菌過(guò)濾器（2C）l纖支鏡嚴(yán)格清洗消毒1美國(guó)健康促進(jìn)研究所（IHI ）主要包括以下4點(diǎn)：1）抬高床頭；2）每日喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管；3）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；4）預(yù)防深靜脈血栓 口腔護(hù)理、

6、清除呼吸機(jī)回路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等。1C一、初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療VAP患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療（1C）二、抗菌藥物目標(biāo)性治療 在VAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的基礎(chǔ)上，一旦獲得病原學(xué)證據(jù)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療Luna cM，Anlj P，NiedenIlan Ms，et a1Appropriateness anddelay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia Eur Respir J，2006，27：1581641 1、9090天內(nèi)接受過(guò)抗菌藥物治療天內(nèi)接受過(guò)抗菌藥物治療2 2、本次住院、本次住院5d5d3 3

7、、所在社區(qū)或醫(yī)院病房中存在耐藥菌高發(fā)、所在社區(qū)或醫(yī)院病房中存在耐藥菌高發(fā)4 4、存在免疫抑制性疾病和、存在免疫抑制性疾病和( (或或) )正在使用免疫抑制劑正在使用免疫抑制劑治療治療不伴有MDR感染因素： 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 抗生素敏感的腸G-桿菌 大腸埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬 變形桿菌 粘質(zhì)沙雷菌 早發(fā)VAP可選藥物阿莫西林-克拉維酸鉀/氨芐西林-舒巴坦頭孢曲松/頭孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/環(huán)丙沙星厄他培南 存在MDR感染因素： 上述病原菌 銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌 產(chǎn)ESBL+腸桿菌科 MRSA 晚發(fā)VAP可選藥物頭孢哌酮/頭孢他啶/頭孢吡肟頭孢

8、哌酮-舒巴坦/哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南/美羅培南G-耐藥菌：+喹諾酮/氨基糖苷G+耐藥菌： +萬(wàn)古霉素/利奈唑胺/替加環(huán)素致病菌致病菌推薦推薦級(jí)別級(jí)別 推薦抗菌藥物推薦抗菌藥物多重耐藥銅綠假單胞菌多重耐藥銅綠假單胞菌1哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 或碳青酶烯類(lèi)或碳青酶烯類(lèi) +氨基糖苷類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)（環(huán)丙沙星）氨基糖苷類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)（環(huán)丙沙星）2多粘菌素多粘菌素或粘菌素或粘菌素 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 MRSA1萬(wàn)古霉素或替考拉寧萬(wàn)古霉素或替考拉寧2利奈唑胺或替加環(huán)素利奈唑胺或替加環(huán)素 多重耐藥不動(dòng)桿菌多重耐藥不動(dòng)桿菌1頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦/碳青酶烯類(lèi)碳青酶烯類(lèi)與與/或或 替加環(huán)素替

9、加環(huán)素2多粘菌素多粘菌素 產(chǎn)產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 產(chǎn)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌大腸埃希菌1碳青酶烯類(lèi)碳青酶烯類(lèi) 或或 替加環(huán)素替加環(huán)素2哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽(yáng)性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽(yáng)性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽(yáng)性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陰性培

10、養(yǎng)陽(yáng)性VAPVAP： 8 8天療程是否可行？天療程是否可行？結(jié)局指標(biāo)結(jié)局指標(biāo)8 8天療程組天療程組1515天療程組天療程組P2828天病死率天病死率18.8%17.2%0.05復(fù)發(fā)感染率復(fù)發(fā)感染率28.9%26.0%0.05無(wú)抗菌藥物天數(shù)無(wú)抗菌藥物天數(shù)13.18.70.001多重耐藥菌出現(xiàn)率多重耐藥菌出現(xiàn)率42.1%62.0%0.04非發(fā)酵菌治療失敗率非發(fā)酵菌治療失敗率40.6%25.4%0.06Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98u初始抗感染選擇不當(dāng)初始抗感染選擇不當(dāng)u混合感染的患者混合感染的患者u多重耐藥菌感染者多重耐藥菌感染者u伴有免疫缺陷患者伴有免疫缺陷患者抗感染療程一般為710 d1B降階梯治療策PCT/CPIS1ClVAP的診斷仍存在很大的爭(zhēng)議，尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，至今仍沒(méi)有一的診斷仍存在很大的爭(zhēng)議，尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，至今仍沒(méi)有一項(xiàng)研究能證實(shí)具體哪一種方法可以簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確地診斷項(xiàng)研究能證實(shí)具體哪一種方法可以簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確地